尚 林，賈光輝，王亞磊，馬富強(qiáng)，李 琦，張小龍，孫士強(qiáng)，王翔宇，王愛國(guó)

（鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科，河南鄭州 450052）

踝關(guān)節(jié)病變會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及行走困難，嚴(yán)重影響日常生活。早期可選擇保守治療，保守治療無效者可采取外科治療。Albert[1]在1879年首次采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足，之后該術(shù)式成為治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的主要手段[2]，手術(shù)指證包括：原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、距骨缺血性壞死、神經(jīng)肌肉性疾病及踝關(guān)節(jié)置換失敗者等[3]。雖然踝關(guān)節(jié)置換越來越被認(rèn)可，但踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典手術(shù)，可有效減輕疼痛，提供一個(gè)可跖行的穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)[4]。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的方法目前已知有40多種，包括使用不同的置入物或器械。然而，每種手術(shù)方式的適應(yīng)證以及手術(shù)與臨床功能之間的關(guān)系尚未明確，因此沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來選擇手術(shù)方式。據(jù)報(bào)告，踝關(guān)節(jié)融合失敗率為10%～40%，對(duì)于某些特殊患者，失敗率可能會(huì)更高，如長(zhǎng)期吸煙者和糖尿病患者[5]。Ahmad等[6]在2007年行脛距跟融合時(shí)首次使用肱骨近端鋼板（proximal humeral internal locked system plate,PHILOS），18例關(guān)節(jié)炎中17例（94.4%）實(shí)現(xiàn)融合，平均融合時(shí)間是20.6周。2011年，施忠民等[7]對(duì)18例踝關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)外踝截骨，采用倒置PHILOS鋼板固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，平均12周達(dá)到骨性融合。因此，對(duì)于終末期踝關(guān)節(jié)炎，如何提高踝關(guān)節(jié)融合成功率，并縮短融合時(shí)間，是臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。

2014年1月—2019年5月本科收治60例終末期踝關(guān)節(jié)炎患者，分別采用PHILOS鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和PHILOS鋼板聯(lián)合空心釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期Ⅲ期；（2）年齡＞18歲；（3）保守治療3個(gè)月以上癥狀無緩解；（4）至少隨訪1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)區(qū)軟組織條件差；（2）雙側(cè)同時(shí)終末期踝關(guān)節(jié)炎；（3）踝關(guān)節(jié)存在感染、結(jié)核、腫瘤及合并周圍血管疾病等；（4）隨訪資料不完善，隨訪時(shí)間不足1年。

1.2 一般資料

2014年1月—2019年5月收治的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者，共60例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。術(shù)前行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT平掃等影像學(xué)檢查，顯示踝關(guān)節(jié)病變均為Morrey-Wiedeman分期III期，其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（traumatic arthritis,TA）33例，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）12例，距骨缺血性壞死（talus necrosis,TN）6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）5例，馬蹄內(nèi)翻足（club foot,CF）3例，首次融合失?。╢usion failure,FF）1例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組30例，分別由兩位高年資足踝外科醫(yī)生完成手術(shù)，其中，30例采用單純PHILOS鋼板固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（單鋼板組），30例采用PHILOS鋼板聯(lián)合空心釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（聯(lián)合組）。兩組患者術(shù)前資料見表1，兩組年齡、性別、側(cè)別、病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（鄭骨醫(yī)LLWYH-2019002），所有患者術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，上止血帶。行腓骨遠(yuǎn)端切口，逐層切開，顯露腓骨遠(yuǎn)端，于脛距關(guān)節(jié)上約6 cm處斜形截?cái)嚯韫牵瑢⑦h(yuǎn)端腓骨游離備用，去除脛距關(guān)節(jié)軟骨，將硬化的軟骨下骨制成“魚鱗狀”，使用直徑2.7 mm鉆頭在軟骨下骨上鉆孔，鉆出的骨屑保留至脛距關(guān)節(jié)，保持踝關(guān)節(jié)背伸 0°，外旋 5°～10°和后足外翻 2°[8，9]，用 2 根直徑3.0 mm鋼針由后踝向距骨頸臨時(shí)固定脛距關(guān)節(jié)。

單鋼板組：將PHILOS鋼板倒置，根據(jù)脛距關(guān)節(jié)外側(cè)面形狀塑形后克氏針臨時(shí)固定，先在距骨側(cè)用1枚普通螺釘固定，然后利用鋼板脛骨側(cè)的滑動(dòng)孔用1枚皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行加壓固定，最后根據(jù)需要分別在距骨和脛骨側(cè)增加鎖定螺釘（圖1）。

圖1 患者，女，62歲,右踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用PHILOS鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 1a:踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎，脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穹隆骨性接觸 1b:側(cè)位X線示Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期Ⅲ期 1c:術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形矯正，骨小梁完全通過 1d:側(cè)位X線示脛距關(guān)節(jié)完全骨性融合

聯(lián)合組：選擇位置最佳的1根鋼針，測(cè)量所需直徑6.5 mm空心釘長(zhǎng)度，先擰入對(duì)脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓，再將PHILOS鋼板倒置于脛距關(guān)節(jié)外側(cè)，進(jìn)行螺釘固定（圖2）。將截取的腓骨制成松質(zhì)骨條填塞于脛距關(guān)節(jié)間隙。

圖2 患者，女，60歲，左踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎，采用PHILOS鋼板聯(lián)合空心螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 2a:踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)炎，脛距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穹隆骨性接觸 2b:側(cè)位X線示Morrey-Wiedeman關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分期Ⅲ期 2c:術(shù)后10周踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形矯正，骨小梁完全通過 2d:側(cè)位X線示脛距關(guān)節(jié)完全骨性融合

止血帶放氣，生理鹽水沖洗后，放置引流管，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，術(shù)區(qū)間斷冰敷24 h。隔日換藥，術(shù)后2周拆線。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足-踝關(guān)節(jié)評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)臨床效果。行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT檢查，CT顯示脛距關(guān)節(jié)有＞25%的橋接時(shí)即穿行走靴開始部分負(fù)重，＞50%的橋接即為臨床成功融合[10]。測(cè)量冠狀面和矢狀面的脛-跟角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析或配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

60例患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期資料見表2。兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)中透視次數(shù)單鋼板組少于聯(lián)合組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單鋼板組2例、聯(lián)合組1例術(shù)后2周拆線時(shí)出現(xiàn)切口裂開，經(jīng)清創(chuàng)后逐漸愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

2.2 隨訪結(jié)果

單鋼板組隨訪時(shí)間平均（19.53±5.22）個(gè)月，聯(lián)合組隨訪時(shí)間平均（21.00±5.63）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3。聯(lián)合組下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均早于單鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)images/BZ_25_207_2711_691_2775.png指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）images/BZ_25_691_2711_1033_2775.pngimages/BZ_25_1033_2711_1416_2775.pngimages/BZ_25_1416_2711_1940_2775.pngP值0.0 0 7 0.0 0 4單鋼板組（n=3 0）4 9.1 0±0.8 5聯(lián)合組（n=3 0）4 2.3 2±0.4 8術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值V A S評(píng)分（分）A O F A S評(píng)分（分）0.3 2 6 0.4 1 5 0.3 3 1 6.8 3±1.2 9 2.0 2±0.3 7 1.8 7±0.8 2＜0.0 0 1 4 6.5 0±1 1.3 1 8 0.4 8±4.1 3 8 5.0 0±7.1 9＜0.0 0 1 6.7 0±1.2 4 2.1 5±0.1 9 1.9 0±0.8 0＜0.0 0 1 4 8.6 8±1 2.0 0 8 0.0 3±5.6 4 8 4.4 7±7.0 5＜0.0 0 1 0.6 6 1 0.5 8 3 0.9 0 8

末次隨訪時(shí)，兩組患者踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全緩解，無內(nèi)固定松動(dòng)、失效等并發(fā)癥發(fā)生。單鋼板組有1例感覺外側(cè)切口有異物感，1年后取出內(nèi)固定，癥狀消失。聯(lián)合組有1例感覺外側(cè)切口有異物感，1年后取出內(nèi)固定，癥狀消失。1例出現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)退變，但無臨床癥狀。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4。末次隨訪時(shí)兩組冠狀面脛-跟角及矢狀面脛-跟角與術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是，相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間上述兩角度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骨性融合時(shí)間方面，聯(lián)合組達(dá)至骨性融合顯著早于單鋼板組（P＜0.05）。典型病例影像見圖1、2。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

3 討論

終末期踝關(guān)節(jié)炎患者，出現(xiàn)頑固性疼痛，行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，通常需要手術(shù)治療，主要包括踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Li等[11]通過比較踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)炎的效率（臨床效果和患者滿意度）和安全性（并發(fā)癥和生存率），在PubMed、Wed of Science和Cochrane圖書館三個(gè)電子數(shù)據(jù)庫搜索并薈萃分析，顯示患者滿意度、并發(fā)癥和生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但踝關(guān)節(jié)融合術(shù)因?qū)W習(xí)曲線短，花費(fèi)低，可以有效的矯正畸形和減輕疼痛，仍然是目前治療終末期踝關(guān)節(jié)炎最常用的外科治療方法[12]。

已有文獻(xiàn)證明，踝關(guān)節(jié)融合成功的關(guān)鍵是脛距關(guān)節(jié)面廣泛的接觸、在預(yù)期的融合位置進(jìn)行加壓及堅(jiān)固的內(nèi)固定所產(chǎn)生的原始強(qiáng)度[13、14]，只要遵循這些核心原則，各種固定方式的融合率為94%～100%[15]。Holt等[16]通過外側(cè)入路將截取的外踝用于脛距關(guān)節(jié)間隙植骨，并將6.5 mm松質(zhì)骨螺釘由后踝向距骨頭或距骨頸進(jìn)行加壓固定，大大提高了融合率，達(dá)93%。近年來，本研究團(tuán)隊(duì)采用經(jīng)腓骨入路倒置PHILOS鋼板結(jié)合空心螺釘多平面固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎，同樣取得了滿意效果，骨性融合時(shí)間平均11.5周[12]。因?yàn)榫喙求w積有限，PHI?LOS鋼板倒置后可以在距骨上置入多枚螺釘，增加把持力，提供角度穩(wěn)定性。但這些螺釘主要集中在距骨體，且多為冠狀面固定，脛距關(guān)節(jié)加壓力量有限，尤其是內(nèi)側(cè)。Clifford等[17]通過建立踝關(guān)節(jié)融合骨模型，發(fā)現(xiàn)前側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板附加1枚拉力螺釘?shù)纳飶?qiáng)度顯著優(yōu)于單獨(dú)前側(cè)或外側(cè)鎖定鋼板。Kadakia等[18]認(rèn)為機(jī)械的穩(wěn)定性是踝關(guān)節(jié)獲得成功融合的關(guān)鍵。鄒翰林等[19]采用前路雙鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，目的是在距骨置入多枚螺釘，提高機(jī)械穩(wěn)定性，適用于病變嚴(yán)重、骨質(zhì)缺損較多的患者。蘆浩等[20]在行脛距跟融合時(shí)，先用6.5 mm空心螺釘由前內(nèi)或前外向后下固定脛距和距下關(guān)節(jié)，再用PHILOS鋼板置于脛距跟關(guān)節(jié)外側(cè)固定，空心螺釘提供加壓，鋼板提供角度穩(wěn)定性，均獲得了滿意融合率。

本研究聯(lián)合組先由后踝向距骨頸進(jìn)行加壓螺釘固定，再將PHILOS鋼板倒置固定于關(guān)節(jié)外側(cè)，從矢狀位和冠狀位對(duì)脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，維持融合位置，提高機(jī)械穩(wěn)定性，促進(jìn)脛距關(guān)節(jié)融合。同時(shí)內(nèi)固定之間存在中和作用，應(yīng)力分散，不易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。雖然增加了透視次數(shù)，但下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)顯著早于單鋼板組，說明倒置PHILOS鋼板聯(lián)合空心釘固定更加可靠，更符合踝關(guān)節(jié)融合核心原則。

綜上所述，采用PHILOS鋼板結(jié)合空心釘固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，更符合踝關(guān)節(jié)融合固定原則，融合所需時(shí)間短，有利于患者早日進(jìn)行活動(dòng)。但是，本研究也存在一些不足，樣本量小，隨訪時(shí)間短，PHILOS鋼板不是踝關(guān)節(jié)融合的解剖鎖定板，存在適應(yīng)證的問題，同時(shí)沒有與其他固定方式進(jìn)行對(duì)比研究，尤其經(jīng)腓骨截骨入路創(chuàng)傷大，切口出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高。