趙 鵬，竇 勇，王達(dá)成，李玉軍*

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院骨科，北京 102100；2.北京積水潭醫(yī)院矯形科，北京 100035）

發(fā)良性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip,DDH）在我國(guó)發(fā)生率較高[1]，也是造成繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的常見(jiàn)原因，當(dāng)發(fā)展到終末階段時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip ar?throplasty,THA）是較好的治療選擇，能有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正或改善雙下肢不等長(zhǎng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2，3]。但是對(duì)于CroweⅣ型DDH行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)面臨著很多挑戰(zhàn)，如髖臼結(jié)構(gòu)異常、周?chē)浗M織攣縮、股骨頭高脫狀態(tài)、股骨前傾大、髓腔狹小，手術(shù)主要難點(diǎn)在于髖臼的解剖位重建、股骨假體的選擇和放置，肢體長(zhǎng)度的回復(fù)及軟組織平衡等問(wèn)題[4，5]。因此，高脫DDH行全髖關(guān)節(jié)置換較正常髖關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，尤其是假體復(fù)位時(shí)血管、神經(jīng)容易受損。股骨短縮截骨可以避免神經(jīng)、血管牽拉損傷，有助于股骨假體的復(fù)位[6，7]，但是股骨短縮截骨會(huì)造成肢體短縮和截骨不愈合，影響肢體功能和患者的滿(mǎn)意度。有些報(bào)道顯示非截骨全髖關(guān)節(jié)置換治療高脫DDH也能獲得良好的效果[8～10]。目前對(duì)于CroweⅣ型DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換到底采用何種方式能取得更好的效果尚存爭(zhēng)議，本研究對(duì)2013年3月—2018年3月，在北京積水潭醫(yī)院矯形科行人工髖關(guān)節(jié)置換的99例符合標(biāo)準(zhǔn)的CroweⅣ型DDH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，比較截骨和非截骨兩組患者的脫位程度，分析相關(guān)影響因素，比較截骨和非截骨髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效和優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）單側(cè)CroweⅣ型DDH患者；（3）行全髖關(guān)節(jié)置換；（4）有完整隨訪(fǎng)資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）髖關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷史；（3）沒(méi)能完成隨訪(fǎng)。

1.2 一般資料

2013年3月—2018年3月，在北京積水潭醫(yī)院矯形科行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療DDH患者137例，其中，99例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，將患者分為非截骨組和截骨組。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組性別、體重指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但截骨組年齡顯著大于非截骨組（P＜0.05），截骨組脫位距離顯著大于非截骨組（P＜0.05）。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

股骨假體：S-ROM柄（強(qiáng)生公司，美國(guó)）99例；髖臼假體:TM（Zimmer公司，美國(guó)）64例，Pinnacle（強(qiáng)生公司，美國(guó)）35例。摩擦界面：陶瓷對(duì)聚乙烯72例，陶對(duì)陶27例。所有假體都是非骨水泥型。手術(shù)均由高年資醫(yī)生完成。

采用腰硬聯(lián)合麻醉，后外側(cè)手術(shù)入路顯露髖關(guān)節(jié)，切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，行股骨頸截骨。尋找確定真臼的位置，徹底清除真臼內(nèi)的瘢痕組織。行髖臼磨挫，真臼位置入髖臼杯后擰入2～3枚螺釘加強(qiáng)固定，安裝內(nèi)襯。然后再行股骨擴(kuò)髓，裝入股骨假體試模，行闊筋膜、臀大肌股骨止點(diǎn)、股直肌近端止點(diǎn)等軟組織松解。

試行復(fù)位關(guān)節(jié)，若能復(fù)位則無(wú)需截骨，取出股骨假體試模，安裝S-ROM股骨假體即可。若不能復(fù)位則行股骨轉(zhuǎn)子下橫行截骨，截骨后將股骨近端復(fù)位到髖臼中，牽拉股骨遠(yuǎn)端，截骨端重疊量就是需要的截除股骨的長(zhǎng)度，然后再次遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后復(fù)位遠(yuǎn)端股骨，安裝試模下檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性良好后，取出試模，置入S-ROM股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗并縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口情況、有無(wú)神經(jīng)癥狀、下地行走時(shí)間以及住院時(shí)間。采用完全負(fù)重時(shí)間、患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of mo?tion,ROM）和雙側(cè)肢體功能性長(zhǎng)度差評(píng)價(jià)臨床效果。功能性長(zhǎng)度差=患側(cè)腳底加墊塊直至患者自覺(jué)雙下肢等長(zhǎng)時(shí)墊塊的高度。

影像檢查，行以下測(cè)量：（1）術(shù)前髖關(guān)節(jié)脫位高度，患側(cè)頭頸交界到雙側(cè)淚滴連線(xiàn)的距離；（2）旋轉(zhuǎn)中心垂直距差：雙側(cè)股骨頭中心到淚滴連線(xiàn)距離差（健側(cè)-患側(cè)）；（3）股骨偏心距差：雙側(cè)股骨頭中心到股骨髓腔中線(xiàn)垂直距離差（健側(cè)-患側(cè)）。下肢長(zhǎng)度差（leg length discrepancy,LLD），骨性長(zhǎng)度差：健側(cè)大粗隆頂點(diǎn)到踝關(guān)節(jié)中心的距離-患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)到踝關(guān)節(jié)中心的距離。此外，觀(guān)察假體位置、截骨處愈合情況，是否有骨溶解、假體松動(dòng)、下沉等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，經(jīng)過(guò)方差齊性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料等采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。截骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著多于非截骨組（P＜0.05），但兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后神經(jīng)癥狀發(fā)生率、術(shù)后下地行走時(shí)間和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)張力水泡及感染發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者隨訪(fǎng)1～5年，平均隨訪(fǎng)（3.23±1.22）年。隨訪(fǎng)過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)感染。所有術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的患者，均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)得到緩解。截骨組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2例脫位，復(fù)位制動(dòng)后未再?gòu)?fù)發(fā)。2例截骨處不愈合者，1例在術(shù)后10個(gè)月行截骨端切開(kāi)顯露，自體髂骨植骨，3個(gè)月后復(fù)查截骨端愈合，另1例在術(shù)后8個(gè)月行截骨端顯露自體髂骨植骨，4個(gè)月后截骨端愈合。

兩組患者隨訪(fǎng)資料見(jiàn)表3。非截骨組恢復(fù)完全負(fù)重時(shí)間顯著早于截骨組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者VAS評(píng)分和雙側(cè)肢體功能性長(zhǎng)度差異均顯著減?。≒＜0.05），而ROM和Harris評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組間ROM和Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而末次隨訪(fǎng)時(shí)雖然兩組ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但非截骨組的Harris評(píng)分顯著高于截骨組（P＜0.05）。術(shù)前和末次隨訪(fǎng)時(shí)非截骨組的功能性肢體長(zhǎng)度差均顯著小于截骨組（P＜0.05）。末次隨訪(fǎng)時(shí)，非截骨組患者主觀(guān)滿(mǎn)意率顯著高于截骨組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果與比較

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像資料見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組旋轉(zhuǎn)中心的垂直距離差、股骨偏心距差均顯著減小（P＜0.05）。非截骨組術(shù)前旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差較截骨組小（P＜0.05），而末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組間的旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的股骨偏心距差在術(shù)前和末次隨訪(fǎng)時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非截骨組術(shù)前與末次隨訪(fǎng)時(shí)肢體骨性長(zhǎng)度差無(wú)變化（P＞0.05），而截骨組末次隨訪(fǎng)時(shí)肢體骨性長(zhǎng)度差較術(shù)前顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間肢體骨性長(zhǎng)度差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是末次隨訪(fǎng)時(shí)非截骨組肢體骨性長(zhǎng)度差顯著小于截骨組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)旋轉(zhuǎn)中心垂直距離差（cm）images/BZ_20_207_1151_868_1217.pngimages/BZ_20_868_1151_1121_1217.pngimages/BZ_20_1121_1151_1508_1217.pngimages/BZ_20_1508_1151_1918_1217.pngimages/BZ_20_868_1283_1121_1349.pngimages/BZ_20_207_1283_868_1349.pngimages/BZ_20_1121_1283_1508_1349.pngimages/BZ_20_1508_1283_1918_1349.png0.762 0.811images/BZ_20_1508_1415_1918_1482.pngimages/BZ_20_868_1415_1121_1482.pngimages/BZ_20_207_1415_868_1482.pngimages/BZ_20_1121_1415_1508_1482.pngimages/BZ_20_207_1548_868_1614.png骨性肢體長(zhǎng)度差（cm）images/BZ_20_1121_1548_1508_1614.pngimages/BZ_20_868_1548_1121_1614.png時(shí)間點(diǎn)術(shù)前P值末次隨訪(fǎng)術(shù)前P值非截骨組（n=32）-4.22±0.42＜0.001 0.52±0.31-0.62±0.53 1.000images/BZ_20_1508_1548_1918_1614.png截骨組（n=67）-5.41±0.51＜0.001 0.56±0.37-0.68±0.62＜0.001 P值0.026 0.821 0.683＜0.001

術(shù)后X線(xiàn)片顯示臼杯均在真臼位置，金屬臼杯、股骨柄假體位置良好，至末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組均無(wú)假體松動(dòng)、下沉發(fā)生，截骨組股骨截骨處均愈合良好。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，26歲，Ⅳ型DDH，行非截骨全髖關(guān)節(jié)置換 1a:術(shù)前X線(xiàn)片示右側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，CroweⅣ型 1b:術(shù)后X線(xiàn)片示假體位置良好 1c:術(shù)后5年X線(xiàn)片示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)

圖2 患者，女，52歲，Ⅳ型DDH，行股骨轉(zhuǎn)子下截骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2a:術(shù)前X線(xiàn)片示左側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，CroweⅣ型 2b:術(shù)后X線(xiàn)片示假體位置良好 2c:術(shù)后2年X線(xiàn)片是假體位置良好，無(wú)松動(dòng)

3 討論

DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換，解剖位重建髖臼有更好的生物力學(xué)效能、更好的假體生存率，這一點(diǎn)已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可[11-13]。CroweⅣ型DDH股骨長(zhǎng)期處于高脫位狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊及髖周軟組織攣縮，解剖位重建髖臼，將股骨下拉復(fù)位具有一定困難。臨床上采用的方法有兩種，一種是非截骨，單純通過(guò)松解髖關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織、牽拉股骨復(fù)位[8-10，14]。另一種是截骨，包括大粗隆滑移截骨、股骨轉(zhuǎn)子下截骨[15，16]。目前臨床常用的截骨術(shù)是股骨轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨，有操作簡(jiǎn)單，臨床效果好的優(yōu)點(diǎn)[6，7，16]。CroweⅣ型DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換是否截骨的影響因素尚不明確，有研究表明下肢延長(zhǎng)超過(guò)4.0 cm會(huì)造成坐骨神經(jīng)牽拉損傷[17]，脫位高度＞4 cm時(shí)建議截骨。也有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)非截骨復(fù)位，肢體延長(zhǎng)5.5 cm以?xún)?nèi)并未發(fā)生永久性的坐骨神經(jīng)損傷[18]。孫永強(qiáng)教授[19]研究發(fā)現(xiàn)身高1.5 m左右的女性DDH患者，下肢延長(zhǎng)5 cm以?xún)?nèi)未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。上述研究的內(nèi)容多集中在髖關(guān)節(jié)脫位程度對(duì)手術(shù)方式的影響，核心問(wèn)題是肢體延長(zhǎng)過(guò)大會(huì)造成坐骨神經(jīng)的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡和脫位程度存在顯著性差異（P＜0.05），而性別，體重指數(shù)和術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率無(wú)顯著差異。作者認(rèn)為年齡和股骨脫位程度是股骨是否截骨的影響因素，肢體延長(zhǎng)的安全范圍不是個(gè)絕對(duì)數(shù)值，和每個(gè)患者的儲(chǔ)備程度有關(guān)。解剖位重建髖臼不僅要考慮肢體延長(zhǎng)造成的神經(jīng)損傷，還要考慮股骨能不能復(fù)位的問(wèn)題，股骨復(fù)位的難易程度除了和脫位程度有關(guān)外還和患者髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的彈性有關(guān)，年輕患者髖部軟組織彈性好，可下拉的幅度也大一些。因此對(duì)于CroweⅣ型DDH是否截骨還需術(shù)中根據(jù)具體情況作出選擇。

臨床上造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不滿(mǎn)意的因素很多，常見(jiàn)原因有髖關(guān)節(jié)疼痛，功能欠佳，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，肢體不等長(zhǎng)等[20-22]。其中術(shù)后肢體不等長(zhǎng)是DDH患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不滿(mǎn)意的主要原因之一[20，23]，文獻(xiàn)報(bào)道 LLD＜10 mm 是可以接受的，雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差＞10 mm會(huì)引起明顯的不適感[22]，LLD＞20 mm會(huì)造成步態(tài)異常，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起下腰痛[24]。由于CroweⅣ型DDH患者術(shù)前肢體長(zhǎng)期處于不等長(zhǎng)狀態(tài)，會(huì)造成代償性脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜，并且很多患者會(huì)出現(xiàn)固定畸形，將雙下肢做成絕對(duì)等長(zhǎng)時(shí)，術(shù)后患者反而會(huì)自覺(jué)患肢較長(zhǎng)，感覺(jué)不舒服，因此在臨床上測(cè)量功能性肢體長(zhǎng)度差對(duì)臨床更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和疼痛方面無(wú)顯著差異，很多患者術(shù)后不滿(mǎn)意的原因是主觀(guān)上的肢體不等長(zhǎng)，截骨組的功能性肢體長(zhǎng)度差平均（1.32±0.81）cm，非截骨組患者肢體的功能性長(zhǎng)度差（0.53±0.62）cm，兩組存在顯著差異。另外截骨組術(shù)后并發(fā)癥較多（2例脫位，2例截骨處不愈合），這些可能都是截骨組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和滿(mǎn)意率相對(duì)較低的原因。

綜上，髖關(guān)節(jié)脫位程度和患者年齡影響手術(shù)方式的選擇，但無(wú)法用一確切數(shù)值判斷，需根據(jù)術(shù)中具體復(fù)位情況決定。非截骨患者，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后患者滿(mǎn)意率也較高。對(duì)于單純松解復(fù)位困難的患者建議行轉(zhuǎn)子下短縮截骨，能有效幫助股骨復(fù)位和避免嚴(yán)重的神經(jīng)牽拉損傷，但會(huì)造成肢體短縮和截骨處不愈合，影響患者髖關(guān)節(jié)功能和滿(mǎn)意率。