劉景平 萬(wàn)智恒 李瑞斌

腹股溝疝是普通外科常見病和多發(fā)病，以男性居多，除新生兒外，手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝的唯一選擇[1-2]。手術(shù)方法從傳統(tǒng)的腹股溝修補(bǔ)到目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，微創(chuàng)是疝手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)越來(lái)越成熟[4-5]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，切口感染率低，可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝[6-7]。我們對(duì)102例行TAPP的腹股溝疝病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年11月～2019年11月我院普外科一病區(qū)收治的腹股溝疝住院病人102例，均行TAPP。男82例，女20例；年齡34～75歲，平均年齡(52.73±4.53)歲；斜疝91例，直疝11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科分會(huì)單側(cè)腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓及絞窄疝；(2)不伴有影響手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的其他臟器功能并發(fā)癥。所有病人由同一組人員完成手術(shù)。

二、方法

術(shù)前排尿，取仰臥位，喉罩全身麻醉，在臍上置入10 mm Trocar后建立氣腹進(jìn)入腹腔鏡，壓力12～15 mmHg，于左、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線下置5 mm Trocar各1個(gè)。電鉤游離內(nèi)環(huán)處腹膜瓣，分離腹膜前間隙，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊，使精索腹壁化。放置補(bǔ)片，補(bǔ)片應(yīng)覆蓋整個(gè)“恥骨肌孔”，采用(10～15)cm×(8～10)cm補(bǔ)片，補(bǔ)片應(yīng)鋪平，嚴(yán)禁卷曲；用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，可吸收線鏡下縫合切開腹膜。

結(jié)果

本組102例TAPP均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～115分鐘，平均(46.87±4.94)分鐘；術(shù)中出血量3～15 ml，平均(5.4±1.64)ml；術(shù)后住院時(shí)間3～7天，平均(4.18±1.09)天；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥18例(17.65%)，疼痛評(píng)分(0.93±1.53)分，腹壁切口滿意度評(píng)分(4.58±0.62)分；術(shù)后隨訪6～42個(gè)月，均恢復(fù)良好無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)腹股溝血清腫8例，占7.8%，給予毛巾壓迫腹股溝區(qū)并穿緊身內(nèi)褲，5例于2 周內(nèi)自行吸收，3例未吸收者給予超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸后緩解。無(wú)長(zhǎng)期慢性疼痛、補(bǔ)片感染、切口感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，外科手術(shù)修補(bǔ)是唯一的治愈方式。腹股溝疝修補(bǔ)方式多種多樣，傳統(tǒng)手術(shù)方法如Bassini或Mcvay法等，有術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率較高等并發(fā)癥。Lichtenstein于1989報(bào)道平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)腹股溝修補(bǔ)術(shù)，更符合人體生理結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)曲線短、病人痛苦小，使腹股溝疝復(fù)發(fā)率明顯降低。目前，國(guó)內(nèi)外常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)和TAPP[8]。TAPP是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的主要術(shù)式之一，可以全面修復(fù)恥骨肌孔，損傷小，術(shù)后疼痛輕微，康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低[9]，可以同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)疝或?qū)?cè)隱匿性疝，其臨床安全性和有效性均得到驗(yàn)證[10-13]。因此，凡無(wú)器質(zhì)性疾病和能耐受全麻手術(shù)的腹股溝疝病人，應(yīng)選擇行TAPP。

手術(shù)時(shí)觀察孔位置選擇在臍上方10 mm為最佳，若選擇臍下方，部分病人臍部?jī)?nèi)側(cè)皺襞肥厚與鏡頭過(guò)近會(huì)影響術(shù)野，進(jìn)入腹腔后，觀察左右腹部有無(wú)粘連，在直視下置入第2、3 Trocar，能避免損傷腹壁下血管和腸管。在疝環(huán)上緣2 cm處切開腹膜，外側(cè)接近髂前上棘，內(nèi)側(cè)不要超過(guò)臍內(nèi)側(cè)皺襞。腹膜的切入點(diǎn)最好位于臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)，用左手向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜，電鉤輕點(diǎn)燒破腹膜后，向下牽拉充分汽化腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管，然后向外側(cè)繼續(xù)弧形切開腹膜 ，不急于做疝囊的分離或處理，而是先分離疝囊兩側(cè)的間隙，達(dá)到充分游離腹膜前間隙。

處理疝囊時(shí)應(yīng)仔細(xì)分辨與精索結(jié)構(gòu)的分界，左右手分離鉗交替牽拉疝囊，向疝囊遠(yuǎn)側(cè)推拉分離，避免損傷輸精管及精索。直疝及較小的斜疝可完全游離疝囊后自疝環(huán)反向拉回腹腔；較大的斜疝疝囊，難以完全游離，此時(shí)可自疝環(huán)處橫斷并曠置遠(yuǎn)端疝囊，近端可在縫合腹膜時(shí)一并縫合關(guān)閉。

于腹膜前間隙放置合適大小的巴德改良Kugel圓形補(bǔ)片，可有效覆蓋恥骨肌孔，不僅可修補(bǔ)缺損本身，同時(shí)可對(duì)潛在的薄弱區(qū)域進(jìn)行覆蓋，可有效預(yù)防該區(qū)域內(nèi)新的腹股溝疝的發(fā)生，由于與腹壁相吻合的平行結(jié)構(gòu)、質(zhì)地軟，置入后病人不適感輕微，其原理更為合理，符合腹溝股解剖、生理和病理[14]。補(bǔ)片用醫(yī)用膠粘合固定相對(duì)便宜，并可降低術(shù)后疼痛和血腫的發(fā)生[15]。

陳雙等[16]結(jié)合自身上千例腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出 TAPP手術(shù)的“七步法”，通過(guò)固定手術(shù)場(chǎng)景，將手術(shù)簡(jiǎn)單化，場(chǎng)景式持鏡法有利于縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，推薦臨床使用[17]。對(duì)于有熟練腹腔鏡基本操作技術(shù)的醫(yī)師而言，TAPP學(xué)習(xí)曲線約為40例[18]。

腹股溝區(qū)血清腫的發(fā)生在TAPP操作中是不可避免的。疝橫斷和完整剝離疝囊均會(huì)引起血清腫，可能與術(shù)中過(guò)多使用電凝或補(bǔ)片刺激有關(guān)，一般術(shù)后7～30天積液會(huì)吸收并消失。解決方法是：術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后腹股溝區(qū)毛巾加壓并穿緊身內(nèi)褲，血腫較大者可多次超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸。

術(shù)后復(fù)發(fā)的原因包括病人方面和外科手術(shù)方面。病人方面的原因，如高齡、肥胖、腹腔內(nèi)壓力過(guò)高、吸煙、術(shù)后過(guò)早重體力勞動(dòng)及膠原代謝障礙等。外科手術(shù)方面的原因多是補(bǔ)片過(guò)小、疝囊分離不夠和補(bǔ)片固定不佳，關(guān)于補(bǔ)片大小，原則上要求覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)的3個(gè)可能存在的缺損，補(bǔ)片上方要覆蓋聯(lián)合肌腱約2 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上。本組腹股溝疝病人嚴(yán)格按照此原則行TAPP，出院時(shí)強(qiáng)調(diào)注意避免復(fù)發(fā)的事項(xiàng)，術(shù)后隨訪6～42個(gè)月,無(wú)一例復(fù)發(fā)。

TAPP在腹股溝疝臨床治療中的應(yīng)用效益一直是臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)[19]。有研究顯示，TAPP通過(guò)腹腔鏡技術(shù)可以防止空氣中細(xì)菌進(jìn)入并刺激腹腔組織，從而有效預(yù)防手術(shù)切口感染[20]；同時(shí)，腹腔鏡建立良好的手術(shù)視野，能夠有效避免手術(shù)操作對(duì)周圍組織的誤損傷，從而有效避免血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生[21]，對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激刺激具有重要的意義[22]。黃耿文等[23]研究顯示，快速康復(fù)外科模式下的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全和有效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，病人滿意度高。TAPP對(duì)病人的免疫力影響小，能明顯縮短病人術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)的時(shí)間，且不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[24]。這些研究與本研究結(jié)果相同，但也有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的內(nèi)臟損傷、深部感染、深部出血的發(fā)生率較高[25]。因此，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求很高，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下行TAPP因器械頂端關(guān)節(jié)處可以高度模擬人手腕部的活動(dòng)而更有優(yōu)勢(shì)，有條件的醫(yī)院可以開展[26-27]。

綜上所述，TAPP治療腹股溝疝，具有微創(chuàng)、安全有效、無(wú)明顯瘢痕等特點(diǎn)，是臨床上可靠的治療腹股溝疝選擇之一。