張杰東，吳鴻雁，孟凡青，樊祥山，孫 琦

患者女性，50歲，X線發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位1周。胸部CT示：右肺上葉有一類圓形高密度結(jié)節(jié)，大小3.4 cm×2.6 cm，壓迫肺段支氣管伴鈣化，肺門個別淋巴結(jié)腫大。非小細胞肺癌抗原CYFRA21-1升高(4.22 ng/mL，參考值0～3.3 ng/mL)。臨床考慮右肺上葉占位，不除外肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除和淋巴結(jié)清掃。

病理檢查眼觀：肺葉大小13 cm×10 cm×3 cm，距支氣管切緣2 cm、肺胸膜0.5 cm見一大小3.2 cm×3 cm×2 cm腫塊，界清，切面灰白色，實性，質(zhì)中，局灶鈣化。肺門支氣管旁查見淋巴結(jié)3枚，最大徑0.5～1.5 cm。鏡檢：腫瘤由實性、硬化和乳頭狀區(qū)域構(gòu)成，與周圍肺組織分界清。實性和硬化區(qū)內(nèi)散在管狀、分支狀腔隙內(nèi)襯類似Ⅱ型肺泡上皮的立方狀表面細胞，腔隙周圍見胞質(zhì)淡粉染、核呈多角形或卵圓形的間質(zhì)細胞(圖1)。部分間質(zhì)細胞凸入腔隙內(nèi)生長，形成缺乏纖維血管軸心的假乳頭。局部片狀增生的間質(zhì)細胞分割、包繞肺段支氣管及周圍軟骨環(huán)，間質(zhì)細胞梭形變、核增大、可見清晰小核仁(圖2)。局灶區(qū)間質(zhì)細胞受硬化和水腫背景影響形成巢狀、條索狀上皮樣結(jié)構(gòu)，少數(shù)間質(zhì)細胞核偏位、胞質(zhì)透亮呈印戒細胞樣(圖3)，并逐漸與多角形、梭形細胞移形伴間質(zhì)膠原化，核分裂象分布不均(密集處6個/10 HPF)。硬化區(qū)示鈣化和骨化。腫瘤間及腔隙內(nèi)見淋巴、中性粒和嗜酸性粒細胞浸潤，局灶泡沫樣組織細胞聚集。肺門支氣管旁檢出3枚淋巴結(jié)有1枚見間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)移(圖4)。免疫表型：間質(zhì)細胞表達TTF-1、vimentin、EMA、ER、PR，部分表達SMA，不表達CKpan、CD34、S-100、desmin、ALK、STAT6和CD99，Ki-67增殖指數(shù)上皮樣區(qū)約20%、多角形/梭形區(qū)約5%；表面細胞表達TTF-1、CKpan、EMA，不表達vimentin、ER和PR，Ki-67增殖指數(shù)<1%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤表達TTF-1(圖5)和vimentin(圖6)，不表達CKpan，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

①②③④

⑤A⑤B⑥A⑥B

病理診斷：右肺上葉硬化性肺細胞瘤(sclerosing pneumocytoma, SP)伴肺門支氣管旁1/3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討論SP是少見的良性肺腺瘤，好發(fā)于成年女性，平均發(fā)病年齡46歲，男女比為1 ∶5。典型SP由表面立方形細胞和多角/卵圓形間質(zhì)細胞混合形成不同比例且相互移形的乳頭樣、硬化、實性和血管瘤樣區(qū)域，7%的病例可出現(xiàn)類似本例的印戒樣間質(zhì)細胞[1]。近年，少數(shù)文獻報道SP可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(sclerosing pneumocytoma with lymph node metastasis, SPLNM)[1-6]，發(fā)病率占SP的1%～1.3%[1,5]。SPLNM與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SP不同點分析：(1)SPLNM確診時平均年齡更小(38.6歲，10～73歲)；(2)男性患者占比有所增加，男女比為1 ∶2.2，提示男性患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)原發(fā)灶更大(平均最大徑5.0 cm，1.5～10 cm)。SPLNM易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位依次為肺門/支氣管旁、縱隔、肺內(nèi)、葉間和主動脈旁[1,5]。

SPLNM原發(fā)灶多見間質(zhì)細胞增生為主的實性和硬化結(jié)構(gòu)，部分病例間質(zhì)細胞出現(xiàn)梭形變和(或)核多形、異型，表面細胞罕見異常改變[1,5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以間質(zhì)細胞為主[4-5]，故轉(zhuǎn)移灶內(nèi)實性和硬化區(qū)多于由表面和間質(zhì)細胞構(gòu)成的乳頭和血管瘤樣結(jié)構(gòu)。Gao等[5]研究顯示2.1%的SP出現(xiàn)間質(zhì)細胞梭形變且增加腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。除經(jīng)典免疫表型外，本例梭形間質(zhì)細胞罕見的局部表達SMA，文獻也有相同報道，推測部分間質(zhì)細胞在分化過程中出現(xiàn)肌纖維母細胞特征，并產(chǎn)生膠原逐漸向硬化區(qū)過渡[7-9]。此外，Ki-67在SPLNM原發(fā)灶間質(zhì)細胞中(陽性率10%～55%)[3,5]表達水平比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SP(陽性率<2%)升高[8]。目前，SPLNM的發(fā)生機制尚不清楚，結(jié)合本例我們認為SPLNM原發(fā)灶實性區(qū)增多、間質(zhì)細胞梭形變和增殖水平升高均提示間質(zhì)細胞增生，間質(zhì)細胞較表面細胞更原始、增殖能力更強[1]，且轉(zhuǎn)移灶亦常見間質(zhì)細胞成分[5]，提示間質(zhì)細胞過度增生可能增加SP轉(zhuǎn)移風險。

本例SPLNM原發(fā)灶需與癌肉瘤、梭形細胞癌伴腺癌、滑膜肉瘤、肺腺纖維瘤、孤立性纖維性腫瘤、炎性肌纖維母細胞瘤等鑒別[5,6,8]。癌肉瘤和梭形細胞癌伴腺癌均是含有非小細胞肺癌的高級別惡性腫瘤，廣泛取材可見典型腺癌成分。本例原發(fā)灶表面和間質(zhì)細胞均缺乏異型，雖實性結(jié)構(gòu)占優(yōu)，但亦可見典型的假乳頭和硬化區(qū)，故可排除。雙相型滑膜肉瘤伴腺樣結(jié)構(gòu)，免疫組化標記瘤細胞表達CD99和TLE1，并具有特征性的SYT-SSX融合基因異常可資鑒別。肺腺纖維瘤是肺內(nèi)罕見的良性雙相型腫瘤，形態(tài)類似乳腺纖維腺瘤或卵巢腺纖維瘤，由于其梭形瘤細胞免疫表型(表達STAT6、CD34和CD99)和分子異常(存在NAB2-STAT6融合基因)均與孤立性纖維性腫瘤相同[10]，故被認為兩者屬于同一腫瘤譜系，本例免疫表型有助于排除這兩種腫瘤。炎性肌纖維母細胞瘤常伴明顯炎癥細胞浸潤，瘤周可陷入少量肺泡上皮，瘤細胞可表達SMA，但多數(shù)亦同時表達ALK可資鑒別。此外，SP中兩種細胞均彌漫表達TTF-1，但在上述軟組織腫瘤中均不表達。

目前，尚無因轉(zhuǎn)移導致SPLNM患者死亡的報道，故轉(zhuǎn)移不影響患者長期預(yù)后。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪15個月未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)是SP主要治療方式，但是否需清掃淋巴結(jié)尚存爭議[2]。鑒于SPLNM發(fā)病率低，建議僅切除術(shù)前影像學或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)，同時針對年輕男性、腫塊直徑≥5 cm及出現(xiàn)異常組織學改變(如間質(zhì)細胞過度增生伴核異型、梭形變、增殖水平升高或侵襲性生長等)的SP患者，應(yīng)警惕其轉(zhuǎn)移風險。