宋 坤，柴 學，王 娟，朱海青，周金寶，張玉梅，嚴春燕

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronal intranuclear inclusion disease, NIID)又被稱為神經(jīng)元核內(nèi)透明包涵體病(neuronal intranuclear hyaline inclusion disease, NIHID)，或者是核內(nèi)包涵體病(intranuclear inclusion body disease, INIBD)。NIID屬于進展緩慢的神經(jīng)退行性疾病，其特征是中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)細胞及體細胞中含有嗜酸性透明核內(nèi)包涵體。因其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，易與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆。本文回顧性分析5例NIID的臨床病理學特征、影像學表現(xiàn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年12月～2021年5月南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院存檔的5例NIID標本，患者男性3例，女性2例；年齡59～70歲，平均66歲。患者均為50歲以后發(fā)?。宦云鸩?例，亞急性起病1例。

1.2 方法取患者右側(cè)外踝上10 cm處皮膚活檢，標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色。免疫組化染色及電鏡檢查均由解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病理科協(xié)助完成。免疫組化采用EnVision兩步法染色，DAB顯色?？贵wp62(克隆號SC-28359，稀釋度1 ∶200)購自Santa Cruz公司。免疫組化標記由全自動免疫組化染色儀完成，以胞核呈棕黃色且無背景染色為陽性。電鏡檢查采用2.5%戊二醛和1%鋨酸雙重固定，2.5%戊二醛固定，脫水、環(huán)氧樹脂包埋，制成半薄切片，甲苯胺藍染色定位，制成80 nm厚的超薄切片，鉛-鈾雙染色，于透射電鏡(JEM-1011)下觀察。例1和例4進行FMR1基因分析(購自上海昂普生物公司和上海韋翰斯生物公司)。將正常等位基因定義為5～44個CGG重復。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點5例患者臨床表現(xiàn)復雜多樣，其中記憶力下降為主2例，行走不穩(wěn)為主2例，意識障礙為主1例。2例患者均以近期記憶力下降為主，查體均顯示記憶力及計算力下降，理解力差，反應遲鈍，1例伴右上肢姿勢性震顫；2例患者中1例認知功能初篩示簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination, MMSE)量表為27分、蒙特利爾認知評估(montreal cognitive assessment, MoCA)量表為18分、日常生活活動能力(activity of daily living, ADL)量表為23分，顯示有認知功能障礙；另1例認知功能初篩示MMSE量表為29分、MoCA量表為27分、ADL量表為20分，顯示認知功能尚正常。行走不穩(wěn)2例，其中1例伴大小便困難及嘔吐癥狀，并伴性格改變；另1例伴肢體抖動、便秘、性格改變等癥狀；伴消化及泌尿系統(tǒng)癥狀的患者呈惡病質(zhì)狀態(tài)，查體示雙下肢肌力4°，伴肢體抖動的患者查體示右側(cè)肢體靜止性震顫，上肢明顯，肌張力鉛管樣增高，共濟運動差，右側(cè)明顯。意識障礙1例，查體發(fā)現(xiàn)其計算力下降，遠近記憶力尚可。本組5例患者有4例無父母系三代家族史，另1例患者母親有“老年癡呆癥”。MRI檢查：DWI示4例雙側(cè)大腦半球、1例雙側(cè)額頂葉見對稱性皮髓質(zhì)交界區(qū)異常高信號影；T2、FLAIR序列出現(xiàn)腦白質(zhì)高信號；其中4例腦室有擴大(圖1)。

2.2 病理學檢查5例皮膚活檢標本中，均在真皮層及皮下組織的汗腺細胞、纖維母細胞中見核內(nèi)嗜酸性透明包涵體。4例在皮下組織的脂肪細胞中見核內(nèi)嗜酸性透明包涵體，另1例因脂肪細胞極少，未在其脂肪細胞中找到核內(nèi)嗜酸性透明包涵體(圖2)。

2.3 免疫表型5例NIID標本包涵體中p62均呈陽性(圖3)。

2.4 電鏡檢查5例患者均行電子顯微鏡檢測，在3例患者的皮膚纖維母細胞中見核內(nèi)包涵體，為類圓形絲狀無膜結(jié)構(gòu)，直徑1.5～3 μm(圖4)。

①A①B②A②B②C③A③B③C④

2.5 基因分析2例患者行FMR1基因檢測，CGG重復次數(shù)分別為29次和30次，均在正常范圍內(nèi)(圖5)。

圖5 FMR1基因為CGG重復29次

3 討論

NIID是一種罕見的進展緩慢的神經(jīng)退行性疾病，其特征是在中樞、外周和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞以及體細胞中含有嗜酸性透明核內(nèi)包涵體。于1968年由Lindenberg等[1]首次報道，2011年前由于檢查手段的限制，文獻報道較少，隨著皮膚活檢、基因檢測等檢查手段的發(fā)展，近年NIID病例報道逐年增多，僅2020年國內(nèi)外報道合計100余例。

NIID發(fā)病年齡跨度較大，從嬰兒到老人(2～78歲)均可發(fā)病[2-3]。Takahashi-Fujigasaki等[2]將NIID根據(jù)患者發(fā)病年齡分為三型：(1)嬰兒型，在嬰兒期發(fā)病，臨床病程相對較短(<5歲發(fā)病，病程不超過10年)；(2)青少年型，在嬰兒期或青少年期發(fā)病，臨床病程長達10年或10年以上；(3)成人型，>50歲以后發(fā)病。

成人型NIID臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，呈慢性或亞急性過程，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及自主神經(jīng)受累等。Sone等[4]分析57例成人NIID的臨床和病理特點，根據(jù)遺傳學特點將其分為散發(fā)型和家族型。散發(fā)性NIID患者發(fā)病年齡51～76歲，以癡呆癥狀最為突出(94.7%)，其次為瞳孔縮小(94.4%)、共濟失調(diào)(52.8%)和意識障礙(39.5%)。家族性NIID患者中，發(fā)病年齡小于40歲者，以四肢無力最常見(100%)，被稱為肢體無力組；在發(fā)病年齡超過40歲，以癡呆癥狀最為突出(100%)，被稱為癡呆組。Tian等[5]根據(jù)臨床表現(xiàn)將家族型NIID又增加新分組 —— 帕金森組。Chen等[6]分析51例NIID患者，發(fā)現(xiàn)除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(行為異常、認知功能障礙、帕金森病、周圍神經(jīng)癥狀、腦病等)外，其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)非常顯著且多樣，呼吸系統(tǒng)(刺激性干咳)、消化系統(tǒng)(便秘、惡心嘔吐)、泌尿系統(tǒng)(尿頻、尿急)、循環(huán)系統(tǒng)(動脈瘤樣胸痛、體位性低血壓)、生殖系統(tǒng)(前列腺增生癥狀、陰道不規(guī)則出血、不孕)、運動系統(tǒng)(肌無力、關節(jié)疼痛)等均有不同的臨床表現(xiàn)。因此，Chen等[6]認為系統(tǒng)性核內(nèi)包涵體病(systemic intranuclear inclusion disease, SIID)比NIID更適合此類疾病的描述。本組5例患者發(fā)病年齡均為50歲以上，其中4例無父母系三代家族史，屬于成人散發(fā)性病例，而另1例表現(xiàn)為記憶力下降，其母親有癡呆病史，疑似為家族型NIID。5例患者臨床表現(xiàn)各不相同，并且同一患者常伴多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及其他系統(tǒng)癥狀。高度異質(zhì)的臨床表現(xiàn)，給臨床醫(yī)師診斷帶來挑戰(zhàn)。隨著NIID病例的積累，對NIID的臨床表現(xiàn)會有更深入的認識。

NIID的尸檢病例中，發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干和脊髓的神經(jīng)元及星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞中，并伴不同程度神經(jīng)元丟失，但并不是所有尸檢病例都能見到神經(jīng)元丟失[2,4,7]。在成人患者中，包涵體主要見于星形膠質(zhì)細胞[3,7]。具有核內(nèi)包涵體的星形膠質(zhì)細胞功能障礙，可能導致腦白質(zhì)髓鞘和軸突的繼發(fā)性損傷，引起海綿樣變，這些細胞的功能紊亂可以改變神經(jīng)元功能，可能是導致癡呆癥的原因[7]。在內(nèi)臟器官中，臨床病理相關性尚不完善，自主神經(jīng)功能障礙最可能是由核內(nèi)包涵體引起的。Sone等[8]報道2例表現(xiàn)為運動感覺和自主神經(jīng)病變的NIID尸檢病例，發(fā)現(xiàn)在交感神經(jīng)、腸肌叢神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元、背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元及脊髓運動神經(jīng)元中廣泛存在核內(nèi)包涵體。本組例1及例4患者便秘，推測可能與其腸肌叢神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中含有核內(nèi)包涵體有關。多樣的臨床癥狀是否與NIID的核內(nèi)包涵體直接相關，需積累更多病例進行分析。

成人型NIID患者影像學表現(xiàn)相對具有特征性，DWI序列上可見沿著皮質(zhì)-髓質(zhì)交界區(qū)分布的特征性異常高信號病變，在病程初期病變主要局限于額葉，隨著病程進展，DWI高信號逐漸向其他區(qū)域發(fā)展，但僅限于皮髓質(zhì)交界，并不向深部白質(zhì)進展；T2加權(quán)像及FLAIR像上的雙側(cè)對稱彌漫的腦白質(zhì)病變，且早期更多以額葉受累為主；腦室擴大。但這些影像學改變并非僅見于NIID，其他多種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病包括各種遺傳代謝相關的腦白質(zhì)病、脆性X染色體綜合征及腦炎等疾病均可出現(xiàn)類似的影像學表現(xiàn)。Yokoi等[9]認為皮質(zhì)下白質(zhì)呈多發(fā)性病理性海綿狀改變與影像學上皮質(zhì)下線性DWI高信號病變有關。雖然Sone等[4]報道的NIID中，100%的散發(fā)病例有DWI高信號。有文獻報道[10]，患者持續(xù)4年復發(fā)性嘔吐，DWI顯示無明顯異常，直到7年后右額葉皮質(zhì)延髓交界處出現(xiàn)輕微異常強度病變。Kawarabayashi等[11]報道1例患者發(fā)病5年后DWI高信號消失，推測持續(xù)的神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)增生可能是其消失的原因。DWI高信號常被用作NIID的診斷指征，但不出現(xiàn)高信號或者高信號的消失可能導致NIID的誤診。本組5例均可見DWI序列上雙側(cè)對稱性皮髓質(zhì)交界區(qū)高信號，T2、FLAIR序列均出現(xiàn)腦白質(zhì)高信號，顯示腦白質(zhì)變性，其中4例伴腦室擴大。

目前，NIID的發(fā)病機制尚不清楚。Takahashi-Fujigasaki等[12]研究發(fā)現(xiàn)NIID中核內(nèi)包涵體的形成可能與多聚谷氨酰胺疾病具有相似的病理、生理途徑。NIID和多聚谷氨酰胺疾病中的核內(nèi)包涵體均是泛素化的，并且含有與泛素-蛋白酶體-蛋白質(zhì)降解系統(tǒng)相關的其他成分。核內(nèi)包涵體被認為是由過度積聚在細胞核內(nèi)的降解蛋白質(zhì)形成的。未知的異常蛋白的聚集或核內(nèi)蛋白降解系統(tǒng)的功能障礙，可能NIID是疾病進展的原因。雖然NIID中的神經(jīng)元核內(nèi)包涵體對識別異常擴增多聚谷氨酰胺的單克隆抗體1C2具有免疫反應性，但頻率較低。在NIID中沒有發(fā)現(xiàn)導致多聚谷氨酰胺擴增的原因，也沒有證據(jù)表明NIID是一種多聚谷氨酰胺疾病。2019年，關于NIID分子機制的研究取得重大突破。Sone等[13]在某家族性NIID中發(fā)現(xiàn)NOTCH2NLC基因5′區(qū)的GGC異常重復擴增，隨后在另外8個家族性NIID及40個散發(fā)性NIID中發(fā)現(xiàn)相似的擴增。NOTCH2NLC基因是位于1q21.1的三個人類特異性NOTCH2相關基因(NOTCH2NLA、NOTCH2NLB和NOTCH2NLC)之一，其在各種膠質(zhì)細胞中高表達，被認為與人類大腦皮層的進化擴展有關。2019年，Tian等[5]報道來自4個家族性及5個散發(fā)病例中NOTCH2NLC基因GGC重復擴增，并發(fā)現(xiàn)家族型NIID中肌無力組GGC重復數(shù)為118～517次；帕金森組GGC重復數(shù)為66～102次；癡呆癥組GGC重復數(shù)為91～268次；而散發(fā)病例GGC重復數(shù)為86～133次。NIID臨床表現(xiàn)的多樣性可能與NOTCH2NLC基因5′區(qū)域GGC病理性重復次數(shù)相關，一般認為GGC重復擴增次數(shù)超過60次具有致病性。

2011年Sone等[14]提出皮膚活檢有助于神經(jīng)核內(nèi)包涵體疾病診斷。此前，診斷NIID通常依靠尸檢、腦活檢或直腸活檢及腓腸神經(jīng)活檢，費用高，且常發(fā)生復雜的穿透性損傷。皮膚活檢是NIID的一種有效的、微創(chuàng)的診斷工具，臨床建議取外踝10 cm處、3 mm厚皮膚活檢進行病理檢查，取至真皮層及皮下脂肪組織，以便觀察到汗腺細胞、纖維母細胞及脂肪細胞中的核內(nèi)包涵體。光鏡下汗腺細胞、纖維母細胞及脂肪細胞中可見核內(nèi)嗜酸性透明包涵體，呈圓形，直徑為1.5～10 μm，位于核仁附近[4]。免疫組化染色核內(nèi)包涵體呈泛素及泛素相關蛋白，如NUB1(NEDD8 ultimate buster 1)、小泛素修飾物-1(small ubiquitin modifier-1, SUMO-1)、小泛素修飾物-2(small ubiquitin modifier-2, SUMO-2)和p62均陽性。本組5例均行外踝10 cm處皮膚活檢，鏡下見真皮層及皮下組織的汗腺細胞、纖維母細胞中找到核內(nèi)嗜酸性透明包涵體，其中4例在皮下組織的脂肪細胞中找到核內(nèi)嗜酸性透明包涵體，經(jīng)免疫組化染色核內(nèi)包涵體p62呈陽性。電鏡觀察纖維母細胞中有核內(nèi)包涵體，為類圓形絲狀無膜結(jié)構(gòu)，與文獻報道一致[4,15]。

NIID易與脆性X相關震顫/共濟失調(diào)綜合征(fragile X-associated tremor/ataxia syndrome, FXTAS)混淆，其臨床癥狀和病理學表現(xiàn)與NIID類似，且影像學上亦可出現(xiàn)DWI上的皮髓交界區(qū)高信號[16]，F(xiàn)MR1基因CGG擴增可確診FXTAS。Sone等[17]報道FXTAS中的神經(jīng)元丟失僅限于浦肯野細胞，并且少突膠質(zhì)細胞中未觀察到核內(nèi)包涵體，而NIID中的神經(jīng)元丟失廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，少突膠質(zhì)細胞中存在p62陽性的核內(nèi)包涵體。目前，尚未有關于FXTAS患者的皮膚組織學檢查的研究報道。本組例1和例4行FMR1基因檢測，結(jié)果顯示CGG重復數(shù)均在正常范圍內(nèi)，可排除FXTAS；另外3例雖未行基因檢測，但典型的影像學表現(xiàn)及皮膚活檢可見細胞核內(nèi)包涵體，支持NIID的診斷。

目前，NIID尚無有效的治療方法[18]，但對于周圍神經(jīng)受累、癡呆、帕金森綜合征等，對癥用藥可以延緩某些癥狀的發(fā)展。現(xiàn)階段尚無大宗臨床病例報道，還需積累更多病例進一步分析。

NIID是一種罕見的進展緩慢的神經(jīng)退行性疾病，臨床具有高度異質(zhì)性，易誤診。NIID的診斷需結(jié)合特征性的影像學改變，皮膚活檢行HE染色及p62、泛素等免疫組化染色，以及電鏡檢查，必要時可行FMR1基因及NOTCH2NLC基因檢測。

(本文病例承蒙解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病理科李南云主任會診及程凱老師提供電子顯微鏡檢查，特此致謝!)