付鵬，李志雄，李名立

1 病例

患者，男性，44歲，已婚，病退。因“憑空聞人語(yǔ)，疑人論己、害己7年，加重2 d”于2018年12月10日再入院。既往曾服用奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等藥物治療，院外服藥依從性差，導(dǎo)致病情多次反復(fù)。既往有高血壓病史，左心室增大、ST-T異常、無(wú)癲癇病史。其母親確診精神分裂癥。精神檢查：意識(shí)清晰，定向全，被動(dòng)接觸，接觸欠佳，多問(wèn)少答，思維云集，過(guò)分擔(dān)心家人安危，緊張，情感反應(yīng)較協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)減退，自知力部分存在。入院查促甲狀腺激素12.72 μIU/ml(正常值為0.27～4.20 μIU/ml)，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、二便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、左心室增大、ST-T異常。心臟彩超提示左心房增大，左室壁肥厚，左心室舒張功能減低。入院診斷：精神分裂癥。給予氯氮平50 mg/晚，阿立哌唑漸加量至30 mg/早。入院第10天，患者精神緊張，過(guò)分擔(dān)心家人有危險(xiǎn)，坐立不安。11∶15分給予地西泮10 mg 肌注，癥狀緩解不明顯；11∶46分患者突然跌倒、呼之不應(yīng)、強(qiáng)直陣攣抽搐，伴舌咬傷，持續(xù)3 min后抽搐停止，意識(shí)恢復(fù)。給予急查頭顱CT示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干及兩側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)腔梗。胸部CT示：雙側(cè)胸膜增厚；下午13∶55分患者再次出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)、口吐白沫，四肢抽搐，持續(xù)3 min，繼之出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，人工氣囊給氧；14∶03予腎上腺素針1 mg靜推；14∶08時(shí)患者心跳，呼吸恢復(fù)，心率93次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度86%，血壓170/103 mmHg；14∶15患者再次出現(xiàn)四肢抽搐，予地西泮10 mg靜推，約5 min后抽搐停止，但呼之不應(yīng)，處于昏迷狀態(tài)。急查：鉀 3.44 mmol/L，鈉127.60 mmol/L，氯91.60 mmol/L，總鈣2.07 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力 12.6 mmol/L，滲透壓 272 mmol/L。后轉(zhuǎn)入ICU治療，28 h后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，問(wèn)答切題。詢問(wèn)病友及調(diào)閱監(jiān)控發(fā)現(xiàn)患者在抽搐發(fā)作前約2 h內(nèi)大量飲水，約6 000 ml，且病友勸說(shuō)無(wú)效?；颊卟∏榉€(wěn)定后自述，抽搐發(fā)作當(dāng)天擔(dān)心家人安危，心情煩躁，突然想到“自來(lái)水”是自然的水，只要多喝自來(lái)水，一切順其自然就會(huì)好，控制不住大量飲水。

2 討論

不同于既往多數(shù)病案報(bào)道中精神分裂癥患者因命令性聽(tīng)幻覺(jué)[1]、與抗精神病藥有關(guān)的煩渴[2]導(dǎo)致大量飲水所致水中毒，該患者在象征性思維的驅(qū)使下出現(xiàn)人為大量飲水，引起水中毒，導(dǎo)致低鈉、低氯等水電解質(zhì)紊亂、腦細(xì)胞水腫、腦神經(jīng)異常放電誘發(fā)癲癇發(fā)作。且患者體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)為29.8，既往存在左室壁肥厚、左室舒張功能減低等心臟疾病，在上述多種因素作用下抽搐后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。本例提醒在臨床工作中關(guān)注容易導(dǎo)致危險(xiǎn)性行為的幻覺(jué)、妄想癥狀的同時(shí)應(yīng)重視其他精神病癥狀的識(shí)別，例如“象征性思維”，注意治療該癥狀并防范該癥狀驅(qū)使下可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)性行為。另外，患者病情變化，在短時(shí)間內(nèi)大量飲水的行為明顯異于日常的飲水習(xí)慣，但未被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，表明護(hù)理工作中存在疏忽，提醒當(dāng)患者病情未得到控制或患者病情突然出現(xiàn)波動(dòng)的護(hù)理工作應(yīng)更加細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。