黃奕言，姜柏生

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，江蘇 南京 211166

自十九大報告明確提出“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略后，我國繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)。其中，孕產(chǎn)婦是政策關(guān)注的重點人群，高齡孕產(chǎn)婦更是關(guān)注的焦點。高齡孕產(chǎn)婦被普遍認為具有較高的生物醫(yī)學(xué)風(fēng)險，但她們的風(fēng)險認知和選擇受到所屬共同體文化的塑造，所以要在文化的視野下分析高齡生育風(fēng)險，并加強相應(yīng)文化的建設(shè)，為生育創(chuàng)造良好的文化環(huán)境。

一、研究緣起

自改革開放以來，我國進入市場經(jīng)濟，人力資本已經(jīng)取代自然資源成為經(jīng)濟增長的源泉，越來越多的女性選擇繼續(xù)深造，期望獲得高學(xué)歷和高收入，擁有高品質(zhì)的生活。因此，由于重視自己的個人事業(yè)發(fā)展及自我價值的實現(xiàn)，許多女性選擇事業(yè)有成時結(jié)婚及生育，這導(dǎo)致高齡初產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加。與此同時，由于人口結(jié)構(gòu)的變化，我國的生育政策也進行了重大調(diào)整。2021年5月31日，中共中央政治局召開會議，提出進一步優(yōu)化生育政策，審議《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》，實施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施。從“計劃生育”到“單獨二孩”“全面二孩”政策，再到最近實施的“三孩”政策，使得失獨、單親再婚等群體再生育意愿強烈，于是高齡經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量也隨之增加。

高齡孕產(chǎn)婦，一般是指妊娠年齡或分娩年齡≥35 周歲的孕產(chǎn)婦，可分為高齡初產(chǎn)婦及高齡經(jīng)產(chǎn)婦。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，受到國家權(quán)力、文化信仰和市場力量等因素的影響，分娩醫(yī)學(xué)化在這些因素交互作用的過程中逐漸被建構(gòu)和形塑，并被推廣到全世界。妊娠和分娩的護理被要求體現(xiàn)新的規(guī)范和交互標準，女性必須在懷孕期間保持健康并生育健康的胎兒，成了她們的義務(wù)［1］。

高齡孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)患病率高、分娩結(jié)局不良、生產(chǎn)恢復(fù)困難等問題，處于極高的風(fēng)險之下，因此得到社會的廣泛關(guān)注，學(xué)界對高齡孕產(chǎn)婦生育風(fēng)險的研究也逐年增多，但是臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)在仍是研究的主力軍。因此，在三胎政策出臺之際，我們更需要從多元性、綜合性的視角，基于高齡孕產(chǎn)婦的自我認知，深入挖掘影響她們的文化因素，以跨學(xué)科的方式來研究高齡孕產(chǎn)婦的生育風(fēng)險問題。

二、風(fēng)險文化理論

在人類文明的發(fā)展進程中，文化在許多重要歷史轉(zhuǎn)折與轉(zhuǎn)型階段都發(fā)揮了舉足輕重的作用。正如習(xí)近平總書記指出的那樣，“戰(zhàn)勝前進道路上各種風(fēng)險挑戰(zhàn)，文化是重要力量源泉?！敝袊默F(xiàn)代文化發(fā)展受到中華傳統(tǒng)文化和外來文化的影響，而生育則是一個典型的案例，所以要從文化角度去理解生育和生育風(fēng)險。

風(fēng)險文化理論由英國人類學(xué)家瑪麗·道格拉斯（Mary Douglas）提出，她認為風(fēng)險是一種集體建構(gòu)，具有普遍性、選擇性和非自愿性等特征，構(gòu)建并運用網(wǎng)格/群體模型對跨文化群體進行比較，以分析文化對不同群體風(fēng)險選擇的影響。她關(guān)注風(fēng)險的歸責(zé)，并指出其背后的政治和道德聯(lián)系。與現(xiàn)實主義者堅持的認知科學(xué)和其他技術(shù)科學(xué)視角不同，道格拉斯批判和反對個人主義和客觀主義的研究方法，堅持從“文化/符號”視角出發(fā)看待風(fēng)險。事實證明，風(fēng)險“不僅是一個技術(shù)和組織的難題，而且有著重要的文化內(nèi)涵”［2］。作為一名溫和的建構(gòu)主義者，道格拉斯堅持風(fēng)險具有社會建構(gòu)性，是一種社會建構(gòu)的產(chǎn)物，是對一個客觀存在的現(xiàn)實危險的回應(yīng)。她在《風(fēng)險與文化》一書中寫道，風(fēng)險“在社會過程中形成，是人們選擇性關(guān)注的結(jié)果。公眾對風(fēng)險的認知及其可接受程度是集體建構(gòu)出來的，有點像語言，又有點像審美判斷。”［3］在考慮如何在風(fēng)險之間進行選擇時，必須優(yōu)先考慮人們的主觀價值，因為共享的社會價值影響著風(fēng)險認知。道格拉斯在《風(fēng)險與責(zé)備》中完善了風(fēng)險的概念。她認為風(fēng)險存在于現(xiàn)實世界，“風(fēng)險是可怕的現(xiàn)實，這并不存在爭議，爭論在于風(fēng)險如何被政治化的”，這一觀點肯定了風(fēng)險的現(xiàn)實性［4］。道格拉斯試圖證明，風(fēng)險實際上并沒有隨著時間的變化而增多或減少，只是因為人們的文化偏好發(fā)生了變化，所以察覺到風(fēng)險也隨之變化。

可以看出，盡管表達的方式有所不同，但道格拉斯展現(xiàn)出一種核心觀點，即風(fēng)險與文化息息相關(guān)，它是一種基于文化價值觀所做出的選擇。某些風(fēng)險被一個社會挑選出來以吸引人注意，或者被冠以“風(fēng)險”的名號，是因為它們違背當(dāng)下社會流行的道德和政治主張。一些政客通過解決“風(fēng)險”，能夠以此獲得風(fēng)險相關(guān)群體和利益集團的政治支持，而普通人在進行選擇時已經(jīng)帶入了自己主觀的文化偏見［5］。在道格拉斯看來，風(fēng)險是社會產(chǎn)物，人們只有更好地理解自己的文化，才能更好地認知和應(yīng)對風(fēng)險。

隨著時代的發(fā)展，風(fēng)險問題愈演愈烈。雖然現(xiàn)代社會的醫(yī)療水平比以往有大幅度的提高，但是孕產(chǎn)婦仍然面臨著各種各樣的風(fēng)險，其中高齡孕產(chǎn)婦比適齡孕產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險更多也更大。由于區(qū)域、民族、階層之間的文化差別較大，不同的高齡孕產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險也存在很大差異。因此，不能用統(tǒng)一的客觀標準去理解和判斷高齡孕產(chǎn)婦的風(fēng)險認知與選擇，而風(fēng)險文化理論正是我們需要的理論方法。

三、研究方法

2021年6月11日至7月20日，課題組進駐南京市某醫(yī)院，在該院婦女保健科工作人員的幫助下，募集參加本課題研究的高齡孕產(chǎn)婦，考慮城鄉(xiāng)、教育程度差異等情況控制樣本數(shù)量比例，共招募36名孕24~28 周的高齡孕產(chǎn)婦進行訪談。其中，高齡三胎孕產(chǎn)婦3名。記錄被調(diào)查者的聯(lián)系方式，以便在她們生產(chǎn)之后補充訪談。研究對象選擇標準為：①35歲及以上的孕產(chǎn)婦；②具有基本溝通能力；③自愿參與本調(diào)查。

本研究使用的資料分析方法為案例分析。訪談的主要內(nèi)容包括四個方面：懷孕和產(chǎn)檢經(jīng)歷、分娩經(jīng)歷、生育風(fēng)險、社會支持，以生育風(fēng)險為主，主要涉及高齡孕產(chǎn)婦個人的既往史、此次孕期擔(dān)心的問題和遇到的問題、風(fēng)險的認知等。在訪談的基礎(chǔ)上本研究對3名高齡三胎孕產(chǎn)婦如何理解生育風(fēng)險和為何冒險生育展開分析。對高齡三胎孕產(chǎn)婦的思想解讀，不僅僅局限于她們講述的情景和故事，而是將她們的生活經(jīng)歷、成長背景置于時代變遷之中去考慮，以更好地把握文化對她們的影響。

四、生育風(fēng)險的文化建構(gòu)

通過深度和補充訪談，研究者對3 名高齡三胎孕產(chǎn)婦的生育風(fēng)險認知有了較為深入的了解。3 名高齡三胎孕產(chǎn)婦都在生育方面擁有豐富的經(jīng)驗，在和這些受訪者交流的過程中，研究者既是問題的拋出者，也是知識的接收者。在交談的過程，研究者發(fā)現(xiàn)她們在風(fēng)險的認知和選擇上均受到生育文化與醫(yī)學(xué)化的影響，所以在明知高齡生育伴有風(fēng)險的情況下，仍然愿意生育三胎。這一發(fā)現(xiàn)與道格拉斯的風(fēng)險文化理論不謀而合，可見風(fēng)險的認知和選擇與人的社會文化背景息息相關(guān)，要從文化的角度去研究風(fēng)險觀念。

（一）生育文化

1.重男輕女

自我國古代開始，隨著男權(quán)社會的發(fā)展，產(chǎn)生了“重生男，輕生女”的觀念。盡管計劃生育政策出臺了許多年，但在我國不少地區(qū)，“男孩偏好”的傳統(tǒng)生育觀念依舊根深蒂固［6］。女性在第一胎生了女孩后，會被要求生第二胎，若還是女孩，則還會被要求生第三胎。除此之外，為了生男孩，還會想方設(shè)法去做性別鑒定，若是女孩就去流產(chǎn)，并不重視流產(chǎn)對女性身體造成的傷害。

在我們的訪談對象中，艷艷就是最受“重男輕女”思想影響的孕產(chǎn)婦。艷艷今年36 歲，在2008年生育一胎，又在2016年底生育二胎，都是女兒。在一胎和二胎之間，她還懷孕過一次，但由于做了胎兒性別鑒定為女就做了流產(chǎn)，導(dǎo)致她的身心都受到了巨大的傷害。艷艷本身并非重男輕女，她認為有一個孩子便足夠了，但整個家庭都充斥著“重男輕女”的生育文化，婆家對她長期地勸說，甚至她的父母也說“生兒子好，生了兒子你在家里地位就穩(wěn)固了”，給她帶來了一種巨大的壓迫感，使她不得不再次冒險“拼三胎”。艷艷對于整個孕期只有一個擔(dān)憂，即這一胎懷的會不會是男孩，于是她又想辦法做了胎兒的性別鑒定，她講道：“我肯定查過性別了，我們不敢冒這個險，我要三個閨女干嘛，不是男孩就打掉了?！彪m然知道流產(chǎn)對身體的傷害很大，但她不愿再生第三個女兒。

縱觀中國歷史，女性生育的決策權(quán)并不掌握在自己手中，很大程度上被家庭所控制。對于擁有男性性別生育偏好的女性來說，“一個家庭中，一定要生一個男孩才算圓滿”的思想已經(jīng)烙印在她們的腦海中，盡管這些女性了解高齡生育伴有較高的生物醫(yī)學(xué)風(fēng)險，她們卻將生育男孩作為傳承的希望，更想為家庭完成生育一個男孩的夙愿，以此來達到自己作為一位母親的責(zé)任和義務(wù)。因此，在“重男輕女”思想的影響下，有的女性甚至不顧生命安危都要生育出一個男孩，這種對生育男孩的追求，超過了對自身風(fēng)險的恐懼，最終引導(dǎo)她們的具體生育行為。

2.多子多福

在生育孩子的數(shù)量上，中國傳統(tǒng)的生育觀念是追求多子多孫、多子多福。多子多福、多福多子習(xí)習(xí)相傳，在人們的觀念里幾乎成了一種心理定勢。直到現(xiàn)代，這種觀念仍然存在于許多人，特別在部分農(nóng)村地區(qū)，多胎生育就是這種觀念的反映［7］。

經(jīng)過訪談，研究者也發(fā)現(xiàn)部分高齡孕婦也有“多子多?！钡挠^念。比如武姐，今年41 歲，一胎和二胎都是男孩，均是剖宮產(chǎn)，而且在二胎生產(chǎn)時還遇到了危險，經(jīng)過搶救才挽回生命。因此，武姐的父親不同意她生育三胎，他覺得既然已經(jīng)有了兩個男孩子，那么女兒沒有必要再冒著風(fēng)險“拼三胎”。然而，武姐并不認同父親的觀點，她認為孩子多熱鬧，家庭氛圍也好。這是因為她和她的丈夫從小和兄弟姐妹一起長大，他們的成長經(jīng)歷塑造了他們的家庭觀，享受子女環(huán)繞的感覺，盡管二胎的生產(chǎn)經(jīng)歷十分兇險，她也決定生育三胎。

當(dāng)前生育觀之所以還保留著“多子多?！钡挠^念，是因為有相當(dāng)數(shù)量的國民仍然依賴家庭贍養(yǎng)方式，且這種生育觀念依舊占據(jù)核心位置。許多女性從小身處在多孩家庭中，接受著“多子多?！庇^念的灌輸，感受著熱鬧的家庭氛圍，自然而然地將這一觀念內(nèi)化于心。除此之外，這一人群中部分女性的母親也具有高齡生育的經(jīng)歷，所以她們自然認為高齡生育的風(fēng)險不會很高。在多種因素的作用下，這些女性選擇高齡生育，而不懼風(fēng)險。

綜上所述，個人的生育文化觀與家庭文化緊密聯(lián)系，家庭生育行為往往是家庭成員共同決策的結(jié)果。與此同時，傳統(tǒng)生育文化依舊在現(xiàn)代社會中小范圍流行，并通過家庭文化對女性的生育行為進行控制，使女性戰(zhàn)勝了對醫(yī)學(xué)生育風(fēng)險的擔(dān)憂，即使前面懷孕生產(chǎn)時發(fā)生了危險，其仍然愿意再次冒險生育。

（二）醫(yī)學(xué)文化

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文化已發(fā)展成熟，滲透到了人們?nèi)粘Ｉ畹姆椒矫婷妗，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對象是人，注重生物醫(yī)學(xué)方面的診治，人們相信醫(yī)學(xué)能解決人體的絕大部分問題。其中，女性分娩受到來自醫(yī)學(xué)文化的影響極大。在20世紀初，中產(chǎn)階級和上層階級婦女為爭取無痛分娩的基本權(quán)利而發(fā)起了東莨菪堿和嗎啡的暮年睡眠消費運動。在這些女權(quán)主義努力的掩蓋下，懷孕和分娩的醫(yī)療化改變了分娩的定位，使其成為非自然的東西，并創(chuàng)造了消費者對醫(yī)療干預(yù)的需求。歷經(jīng)近一個世紀的發(fā)展，分娩醫(yī)學(xué)化已經(jīng)成為女性生命過程醫(yī)學(xué)化中最為成功的范例，醫(yī)療技術(shù)的進步使得社會文化、價值觀念不斷重塑，從醫(yī)生到孕產(chǎn)婦再到社會公眾都已經(jīng)最大限度上接受了分娩的疾病話語與風(fēng)險話語［8］。

本次訪談的3 名高齡三胎孕產(chǎn)婦，都不約而同地表達了同一個說法——“聽醫(yī)生的”。例如萍子非常直接地說道：“我覺得醫(yī)生給我的忠告和風(fēng)險都是可信的，我自己不會再判斷了，相信醫(yī)生就行?！背酥猓齻? 人均對接受的檢查和診斷表示認同，對現(xiàn)有的醫(yī)療水平具有極度的信任，堅信如果遇到問題可以通過醫(yī)學(xué)手段去解決，自己的生育風(fēng)險能夠大大降低。正是出于對醫(yī)學(xué)的信任，使她們選擇在高齡時仍冒著醫(yī)學(xué)風(fēng)險生育三胎，并對最終的結(jié)果抱以極大的期望。

目前，中國的孕產(chǎn)和分娩已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)化的轉(zhuǎn)變。基于對產(chǎn)婦身體機能退化與生育風(fēng)險上升之間關(guān)系的片面強調(diào)，醫(yī)學(xué)正將高齡孕產(chǎn)婦“問題化”，使她們面臨著更多的醫(yī)學(xué)檢測與醫(yī)療介入，這也使得她們依賴醫(yī)學(xué)技術(shù)［9］。一方面，高齡孕產(chǎn)婦認識到自己面臨著生物醫(yī)學(xué)風(fēng)險；另一方面，因為醫(yī)學(xué)為女性安全分娩提供了承諾，女性被要求自覺地采取科學(xué)的分娩技術(shù)與行為方式，降低生育過程中可能會發(fā)生的風(fēng)險，以保證生育健康的后代［10］；而且，在全面二孩政策實施后，醫(yī)療機構(gòu)對于危重孕產(chǎn)婦的健康管理格外重視［11］，所以她們雖然懼怕風(fēng)險，但更相信醫(yī)學(xué)，相信醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)能為她們保駕護航，而這正是醫(yī)學(xué)文化建構(gòu)她們風(fēng)險認知和選擇的有力佐證。

五、理論和現(xiàn)實回應(yīng)

通過分析可知，高齡三胎孕產(chǎn)婦在權(quán)衡生育和風(fēng)險時，受到了生育文化和醫(yī)學(xué)文化的影響。事實上，不同的高齡孕產(chǎn)婦個體受社會文化背景影響，對風(fēng)險的感知和選擇也存在很大差異。風(fēng)險感知是研究女性在高危妊娠背景下所采取行為的邏輯起點，將影響女性關(guān)于其懷孕的決定、與醫(yī)護人員的關(guān)系以及對治療的態(tài)度等。道格拉斯的風(fēng)險文化理論從文化角度出發(fā)，為我們分析高齡孕產(chǎn)婦的風(fēng)險感知提供了極佳的理論工具。她的分類思想不僅能就高齡孕產(chǎn)婦的社會文化背景對她們進行分類，也能夠?qū)Ω啐g孕產(chǎn)婦接觸的那些群體進行分類。一方面可以幫助我們分析和理解高齡孕產(chǎn)婦個人如何選擇風(fēng)險，另一方面可以幫助我們解釋不同群體是如何認知和歸責(zé)高齡孕產(chǎn)婦面臨的風(fēng)險，從而把握不同社會群體之間相互作用的過程。除此之外，高齡孕產(chǎn)婦所感知到的風(fēng)險也有其特征，風(fēng)險文化理論中則對風(fēng)險的特征有詳盡的描述，正好能對其進行檢驗。

道格拉斯提出的風(fēng)險觀極具挑戰(zhàn)精神，因為在其所處的年代，客觀主義的發(fā)展可謂登峰造極，而道格拉斯卻能從主觀性的角度切入風(fēng)險研究，并將主觀性和客觀性相結(jié)合，這是巨大的突破和創(chuàng)新。而且道格拉斯關(guān)注的是風(fēng)險選擇背后的文化因素，制度、規(guī)范和社會過程都是在具體文化背景下形成的，是文化的具體化，通過把握歷史性、民族性和時代性，人們可以更好地理解不同國家和不同時代的風(fēng)險內(nèi)涵，所以道格拉斯的文化理論處于更宏觀的一個層面。除此之外，文化主義可以整合主客二重性，也可以整合實證主義與解釋學(xué)，從而多角度地分析和解釋風(fēng)險，使得理論具有更高的解釋力。

在生物醫(yī)學(xué)全球化的大背景下，醫(yī)學(xué)已經(jīng)滲透到社會的各個層面，出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的社會化和社會的醫(yī)學(xué)化，風(fēng)險文化理論通過理解和解釋不同人群和不同國家的認知差異，使得學(xué)界能夠?qū)︶t(yī)學(xué)風(fēng)險背后的社會文化因素進行研究，并為各國政府依據(jù)本國國情開展醫(yī)學(xué)風(fēng)險評估和醫(yī)學(xué)風(fēng)險管理等工作提供建議，也能促進不同群體間和國際間的交流與合作。目前，中國適齡女性的生育意愿相對較低，隨著三孩政策的進一步推廣，高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量勢必會繼續(xù)增加，高齡孕產(chǎn)婦個人、家庭、醫(yī)療機構(gòu)和社會都面臨著巨大的涉及醫(yī)療、經(jīng)濟、文化等領(lǐng)域的風(fēng)險挑戰(zhàn)。由于我國是一個由多種文化組成的復(fù)雜文化共同體，區(qū)域之間、民族之間、階層之間、群體之間的文化分化較大，面臨的風(fēng)險也存在很大差異，因此不能用統(tǒng)一的客觀標準去分析生育風(fēng)險，而應(yīng)從高齡孕產(chǎn)婦個體出發(fā)，把握她們的社會文化背景。應(yīng)該借鑒和發(fā)展道格拉斯的風(fēng)險文化理論，理解和解釋高齡孕產(chǎn)婦的風(fēng)險認知，并制定符合高齡孕產(chǎn)婦真正需要的制度與政策，使她們更好地應(yīng)對這一風(fēng)險挑戰(zhàn)。