熊燕 龔貝貝 董文逸

南寧市第四人民醫(yī)院，廣西南寧市 530023

【提要】 肺結核患者由于結核分枝桿菌的長期侵蝕，咳嗽無力，痰液潴留不能排出，易導致呼吸功能下降。胸部物理治療有助于改善患者咳痰無效狀況，促進排痰，增加肺通氣量和換氣量，改善呼吸功能，提高血氧飽和度，預防并發(fā)癥的發(fā)生。本文就胸部物理治療的原理、肺結核患者胸部物理治療的方法及效果等進行了綜述，旨為更好地利用其對患者進行治療提供參考。

肺結核是一種致死率較高的慢性傳染性疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織《2019年全球結核病控制報告》報道，2018年我國肺結核病發(fā)病人數(shù)約86.6萬，位居全球第2位[1]。肺結核患者因長期受結核分枝桿菌感染，氣道解剖結構改變，氣道分泌物增多、黏稠度增加，痰液不能及時排出，易誘發(fā)肺部感染，嚴重影響抗結核藥物的治療效果。采用常規(guī)的臨床護理措施無法有效改善患者的排痰困難癥狀，因而對肺結核患者實施胸部物理治療(chest physiotherapy，CPT)，對改善患者的臨床癥狀具有重要意義[2]。CPT種類多樣，本文就CPT的原理、分類、作用及其在肺結核患者中的應用情況綜述如下。

1 胸部物理治療的原理

胸部物理治療是指采取霧化濕化、振動排痰、氣道吸引、體位引流及胸部理療等方法，促使患者細小支氣管內黏稠的分泌物松動后排入大支氣管內，從而達到清潔氣道、改善通氣的一種治療手段[3]。胸部物理治療的原理是通過叩擊和震顫，使黏附于支氣管管壁上的分泌物脫落，利用體位引流誘發(fā)患者有效咳嗽，將氣道內分泌物排出，配合吸痰防止患者發(fā)生呼吸道阻塞。當前，胸部物理治療作為一種臨床基本護理操作技術已被廣泛應用，因其操作簡單易行、無創(chuàng)傷、額外開支小、操作性強，患者痛苦小、經(jīng)濟負擔輕而易于被患者接受，近年來在國內外被廣泛應用于各種肺部疾病包括肺結核患者的治療。

2 肺結核患者的胸部物理治療

2.1 呼吸功能和咳嗽訓練 呼吸功能及咳嗽訓練為一種非藥物治療，簡單易行。方法為：患者取半坐位或平臥位，雙腿屈膝，放松腹部，兩手分別置于上腹部和前胸部；以每5～6次深呼吸為1組、15～20 min/組、3組/d進行訓練。研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，呼吸功能及咳嗽排痰訓練有利于改善肺結核機械通氣患者的呼吸功能，縮短患者的拔管時間，減少并發(fā)癥、促進康復。王希波等[7]報道，采用熱水熏喉療法，指導肺結核患者用50～60℃的熱水濕潤喉嚨，2～3次/d，當感到肺部稍有刺癢時變化體位，俯身咳嗽，有利于促使深部痰液咳出。

2.2 濕化霧化 在霧化液中加入α-糜蛋白酶、地塞米松等藥物，使用超聲霧化機對患者進行治療可獲得消炎、止咳、化痰、濕潤氣道的效果，解除支氣管痙攣，改善支氣管功能，有利于痰液咳出。陳春紅[8]報道，利用0.9%NaCl溶液與異煙肼注射液對肺結核患者進行超聲霧化吸入治療,能有效軟化和稀釋患者氣道黏稠的分泌物，降低痰液黏度及氣道排痰阻力，充分發(fā)揮抗結核藥物的藥理作用，抑制結核分枝桿菌的播散，從而加快患者臨床癥狀的消失，提高臨床療效及患者對護理服務的滿意度。劉海英等[9]報道，對COPD患者進行霧化聯(lián)合振動排痰治療，可顯著增加其每日排痰量，明顯提高臨床療效，縮短住院時間。金雁平[10]報道，采用間歇霧化吸入療法治療肺炎患者，其改善患者血氧飽和度、排痰能力、喘憋狀況、并發(fā)癥的效果明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)霧化吸入療法。

2.3 人工叩背法 人工叩背法是最常見、最基本的胸部物理治療措施之一。方法為：患者取側臥位或坐位，操作者五指并攏，掌心微彎曲呈空心狀，手腕部放松，自下而上、由外到內快速而規(guī)律地叩擊患者胸部，30～40次/min，10～15min/次。叩擊患者背部產(chǎn)生的振動傳導至肺部，可促進深部痰液松動，刺激患者咳嗽從而將痰液排出。陸青等[11]報道，采用改良叩擊法，即自下而上沿著氣管走向從背部遠端向肺根進行規(guī)律叩擊患者，其排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)叩背法。吳林雪等[12]報道，通過評估痰鳴音及濕啰音的位置和性質，調整患者體位，對患者痰液蓄積部位進行針對性叩擊，每次15 min，可促進呼吸道分泌物排出，減輕患者的臨床癥狀。

2.4 體位引流 體位引流是指依據(jù)肺部支氣管的位置，使氣管內的分泌物在重力的作用下，由遠端細支氣管流向更大的支氣管，從而促進患者痰液咳出。朱可玉等[13]報道，對老年肺結核患者實施體位引流，可有效促進其痰液排出。向鑫等[14]報道，俯臥位通氣可利于患者分泌物引流，減少縱隔和心臟對肺的壓迫和功能殘氣量，改善氧合。體位引流前，需聽診患者兩肺的呼吸音和痰鳴音或根據(jù)胸部X線片確定病變部位，依據(jù)病變區(qū)域選擇合適體位；盡量在患者進食前或餐后2 h進行體位引流，引流過程需密切觀察患者生命體征及神志的改變，若患者難以忍受，或出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，應立即停止引流或改變體位。

2.5 機械振動排痰 機械振動排痰是運用叩擊的力學作用，自下而上叩擊患者胸背部，使呼吸道深部痰液松動液化，再通過震顫作用使液化的痰液由細支氣管流至大支氣管，促進痰液排出[15-16]。振動排痰儀的低頻作用力可作用于患者的肌肉、皮膚及組織，透過肺部組織到達細小支氣管；使用時可根據(jù)患者的病情調節(jié)震動的頻率和節(jié)律。羅曉莉等[17]報道，采用無創(chuàng)氣道咳痰機對40例老年肺結核患者進行排痰，結果患者排痰量增加，患者治療耐受程度增強，排痰效果及改善患者的呼吸頻率、血氧飽和度效果顯著。楊俊等[18]認為，采用振動排痰儀治療COPD急性加重期患者單次使用時間以10 min為宜，其排痰效果明顯優(yōu)于人工叩背。周玲[19]認為，與人工叩擊相比，振動排痰儀可更有效地促進患者的痰液排出，操作簡單易行，同時可明顯降低護理人員的勞動強度。振動排痰儀的使用禁忌證為皮下出血、皮膚或皮下軟組織感染、胸部疾患、肺出血咯血、急性心肌梗死、氣胸、不能耐受振動等，使用前需正確評估患者的病情，謹慎選擇。

2.6 復合式定位排痰 復合式定位排痰是指將排痰機、人工叩背、體位引流等進行整合的一種排痰方法，是讓患者取利于痰液引流的體位，然后在病灶部位及痰液蓄積部位使用振動排痰儀進行重點叩擊，同時配合相當頻率及力度的手叩擊[20]。任宗芝等[21]報道，復合式定位排痰法的排痰效果顯著優(yōu)于單獨的人工叩背和振動排痰。劉偉娟[22]報道，采用氧驅動霧化吸入氨溴索配合人工叩背能有效促進COPD患者的痰液排出；多項研究結果[23-27]顯示，采用振動排痰機配合霧化吸入的方法有利于促進患者排痰，增加排痰量，提高患者的血氧飽和度，患者更樂于接受復合式定位排痰。但復合式定位排痰操作方法較復雜，專業(yè)性較強，不宜在家庭推廣使用。

2.7 高頻胸壁振蕩 高頻胸壁震蕩排痰法是一種較新的胸部物理排痰方法，是通過對患者胸廓進行迅速且溫和的外部壓縮，產(chǎn)生微氣流，模擬人體的咳嗽反應，促使支氣管分泌物排出，與人體生理排痰相似。高頻胸壁震蕩排痰過程，患者不需要保持固定體位或頻繁更換體位，患者舒適度較好，耐受性較高[28]。張曉梅等[29]報道，在心臟外科術后患者拔除氣管插管的早期，應用高頻胸壁振蕩排痰儀對患者進行排痰的效果優(yōu)于人工叩背，安全性高，易被患者接受。王猛等[30]報道，高頻胸壁震蕩排痰對患者的生命體征影響更小，排痰效果優(yōu)于徒手人工叩背及使用振動排痰儀排痰。高頻胸壁震蕩排痰應在患者餐后2h之后使用，以免引起食物反流和嘔吐，操作前需常規(guī)檢測患者心率及血壓，操作過程要密切觀察患者生命體征變化，患者一旦出現(xiàn)心律失常應立即停止操作，血流動力學不穩(wěn)定或氣胸患者禁用[31]。

2.8 主動呼吸循環(huán)技術(active cycle of breathing techniques，ACBT) ACBT是凈化患者氣道、鍛煉患者呼吸功能的一種胸部物理治療方法，主要包括用力呼氣、胸廓擴張呼吸、呼吸控制3個環(huán)節(jié)?；颊咴诘头稳莘e位下呼氣，會對呼吸道內壁產(chǎn)生內在的振動，有利于將細小支氣管末端的分泌物推移至大氣道，然后在高肺容積位下用力呵氣將分泌物清除；胸廓擴張呼吸能增加患者呼氣時的氣流量，促進呼吸道分泌物排出[32]。孫靜[33]報道，在常規(guī)護理干預基礎上采用ACBT對老年重癥肺部感染患者進行治療，可增加痰液排出量、減少肺部濕啰音、改善痰鳴音癥狀。張麗等[34]報道，采用ACBT對阻塞性肺疾病患者進行排痰，快速、效果顯著；吳嬌華等[35]報道，應用ACBT能改善患者的咳嗽能力，保持呼吸道通暢，有利于建立人工氣道患者拔除氣切套管。但目前國內尚未見有ACBT在肺結核患者中應用的研究報道。

2.9 機械吸引法 在患者痰液黏稠或術后咳嗽無力、痰液不易咳出時，可進行超聲霧化吸入濕化氣道，然后通過機械負壓吸引清除痰液[36]。對患者進行機械吸痰要注意吸痰時機、吸痰管型號、插入吸痰管的長度及負壓吸引力，操作過程動作要輕、穩(wěn)、快，吸痰前后應適當提高患者的吸氧濃度，以防低氧血癥發(fā)生。

2.10 電子纖維支氣管鏡吸痰法 常規(guī)吸痰管不能吸取細小支氣管處的痰液，而電子纖維支氣管鏡可以抵達細小支氣管，吸出阻塞氣道的深部黏稠分泌物。吳鋒等[37]報道，對痰液極度黏稠的肺結核患者，在電子纖支鏡引導直視下對病灶肺泡進行灌洗精確稀釋痰液，刺激咳嗽促進痰液排出，能迅速提高患者的肺通氣及換氣功能，改善氣道阻塞癥狀。電子纖維支氣管鏡能對患者肺深部分泌物抽吸進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為臨床合理使用抗生素提供重要依據(jù)[38]；通過電子纖維支氣管可將抗生素直接注入肺部病灶，提高局部藥物濃度和抗菌活性，從而更好地控制感染[39]。樂兆喜[40]對38例耐藥難治性肺結核患者進行纖支鏡灌洗聯(lián)合注藥治療發(fā)現(xiàn)，可顯著提高患者的痰菌陰轉率以及空洞、病灶吸收率。石澤亞等[41]報道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰治療重癥肺炎機械通氣患者效果顯著，有助于改善患者的肺通氣換氣功能，減輕肺部炎癥反應，促進肺深部痰液排出，縮短住ICU治療時間及機械通氣時間。

3 小 結

肺結核患者由于結核分枝桿菌的長期侵蝕，咳嗽無力，痰液潴留不能排出，易導致呼吸功能下降。胸部物理治療有助于改善患者咳痰無效狀況，促進排痰，增加肺通氣量和換氣量，改善呼吸功能，提高血氧飽和度，預防并發(fā)癥的發(fā)生。胸部物理治療技術方法多樣、日趨成熟，是一種安全、有效、價廉的物理治療手段，可顯著提高了肺結核患者生活質量[42]。但對患者進行胸部物理治療，要注意質量控制，全面考慮患者的整體情況，對生命體征不穩(wěn)定、高顱壓、嚴重癲癇、易發(fā)性氣胸、血小板降低的患者應慎用。