及 曉 潘軼竹 朱 輝 李京淵 李小強(qiáng) 尹 利 陳 媛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院急診科 國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088； 2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

自殺是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2015年約有78.8萬(wàn)人死亡[1]。我國(guó)每10萬(wàn)人中約有23人自殺[2]。有幾個(gè)因素已被確定為自殺的潛在危險(xiǎn)因素，包括高齡、是否有嚴(yán)重的慢性病、自殺家族史、經(jīng)濟(jì)困難、負(fù)面生活經(jīng)歷、失業(yè)、離婚、藥物濫用、精神疾病(抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)、持續(xù)疼痛、身體殘疾、男性、社交不良、持續(xù)處于壓力中、沒(méi)有生活的目標(biāo)等[3]。先前評(píng)估自殺的研究[4]顯示，不同的患者群體有不同的自殺危險(xiǎn)因素。例如，大多數(shù)企圖自殺或死于自殺的老年人都患有抑郁癥。 同時(shí)，自殺是精神衛(wèi)生工作者遇到的最常見(jiàn)的精神病緊急情況[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，大約45%的自殺患者自殺行為發(fā)生前的1個(gè)月內(nèi)曾咨詢過(guò)初級(jí)保健醫(yī)生，但在這些病歷記載中發(fā)現(xiàn)很少有醫(yī)生詢問(wèn)或患者主動(dòng)描述自殺問(wèn)題。若提高醫(yī)生對(duì)于精神疾病患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)，則可以預(yù)防自殺。

研究[7]顯示，在因急重癥留院搶救治療患者群體中，過(guò)量吞服藥物的自殺行為占到87.16%，其中女性占到67.12%。在因急癥留院觀察的患者群體中，女性占到60.81%；12月至2月占比最多28.58%，6月至8月占比最少為22.16%。而在急診工作中，遇到的攻擊、自殺患者夜間比白天多、女性患者多、惡劣天氣時(shí)多。

因此提出研究假設(shè)，精神科急診患者自殺想法和行為(suicidal thoughts and behaviors，STB)與患者性別、年齡、婚姻、家庭成員關(guān)系、受教育年限、就診時(shí)間等人口學(xué)因素及發(fā)病誘因、首發(fā)年齡、病程、起病形式、家族史、是否伴隨軀體疾病、精神疾病癥狀情況等疾病學(xué)因素相關(guān)，通過(guò)了解STB相關(guān)因素，可對(duì)預(yù)防STB發(fā)生做出貢獻(xiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月23日至2017年1月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院急診科登記的患者共20 033例，其中急診患者14 925例。其中排除2 580例不愿意參與研究的患者，最終納入12 345例患者進(jìn)行分析。非STB組8 909人(自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)分≤10分)，STB組3 436人(27.83%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神科急診治療；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到急診接待標(biāo)準(zhǔn)(如醫(yī)療需求是購(gòu)買(mǎi)藥品)的患者。

1.2 調(diào)查工具

兩份問(wèn)卷分別用于評(píng)估參與者的社會(huì)人口學(xué)和疾病學(xué)相關(guān)內(nèi)容。社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)包括性別、年齡、民族(漢族/其他)、職業(yè)(失業(yè)/工作)、工作條件(工作或?qū)W習(xí)/休假)、婚姻情況(有/無(wú)伴侶)、戶籍(城市/農(nóng)村)、現(xiàn)居住地(北京/其他地方)、受教育開(kāi)始時(shí)間、家庭總月收入(3 000元以下/3 000元以上)、居住情況(獨(dú)居/有人合住)、父母情況(原生家庭/非原生家庭)、父母關(guān)系(好/差)、兄弟姐妹情況(無(wú)/1個(gè)以上)、兄弟姐妹關(guān)系(好/差)、女性月經(jīng)情況(是/否)。疾病相關(guān)數(shù)據(jù)包括就診時(shí)間(白天7:00至17:00，晚上17:00至22:00，夜間22:00至7:00)、是否有誘因、誘因內(nèi)容(自然災(zāi)害/家庭事件/身體疾病)、就診季節(jié)(春季3～5月/秋季9～11月/夏季6～8月/冬季12～2月)、天氣狀況(一般/惡劣)、是否首次發(fā)病、發(fā)病年齡、性格(外向/內(nèi)向)、發(fā)病形式(急/慢)、精神疾病家族史、總病程(月)、當(dāng)前病程(周)、精神科住院總次數(shù)、具體診斷、是否有軀體疾病。

1.3 自殺風(fēng)險(xiǎn)與癥狀評(píng)估

采用自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估量表。量表分3類危險(xiǎn)因素：一類危險(xiǎn)因素包括：自殺觀念、自殺企圖、自我評(píng)價(jià)、自殺方式、無(wú)望、無(wú)助、酒(藥)濫用，總分 28分；二類危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)狀況、健康狀況，總分8分；三類危險(xiǎn)因素包括人際關(guān)系、家庭支持、人際交往、自知力、性格特點(diǎn)、事業(yè)成就、應(yīng)激事件，總分7分?？傮w評(píng)價(jià)：31～43分為極度危險(xiǎn)；21～30分為很危險(xiǎn)；11～20分為危險(xiǎn)；≤10分為較安全。在本研究中，得分≤10分和>10分的個(gè)體分別被認(rèn)為沒(méi)有STB風(fēng)險(xiǎn)和STB風(fēng)險(xiǎn)。

癥狀評(píng)估工具采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)、漢密爾頓焦慮評(píng)定量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和楊氏躁狂評(píng)定量表(Yung Manic Rating Scale,YMRS)。

1.4 調(diào)查方法

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院急診科值班方式是雙人5組值班，課題組9位研究者涵蓋了所有的班次，保證24 h內(nèi)所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急診患者都能納入。所有的研究者都經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是對(duì)一般情況調(diào)查表調(diào)查變量?jī)?nèi)涵達(dá)成研究者共識(shí)，以及在20個(gè)患者中使用自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、BPRS、HAMA、HAMD及YMRS進(jìn)行評(píng)定及一致性的檢驗(yàn)，各評(píng)估工具總分Kappa值超過(guò)0.85。

由于納入病例需要24 h進(jìn)行，每日納入病例數(shù)在20例左右，研究者同時(shí)參與臨床值班，工作結(jié)束即下夜班離開(kāi)醫(yī)院，為保證納入病例的全面性、病例描述表(case report form，CRF)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性、CRF回收的及時(shí)性，課題設(shè)立了運(yùn)行管理流程，邀請(qǐng)與研究者作為“監(jiān)督者”加入研究，同時(shí)設(shè)立科研護(hù)士進(jìn)行課題進(jìn)度、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、資料保存的管理，以及科研醫(yī)生對(duì)CRF進(jìn)行核查、校對(duì)、督促修改及數(shù)據(jù)錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了雙重輸入和校準(zhǔn)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。首先對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)，排名數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。對(duì)自殺相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，P<0.1者采用共線性檢驗(yàn)排除共線性因素。用R語(yǔ)言的GLM函數(shù)進(jìn)行多元Logistic回歸，用極大似然估計(jì)法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非STB組和STB組患者的一般特征

患者年齡36(27～50)歲，其中女性6 885例(56%)。BPRS總分、HAMA總分、HAMD總分和YMRS總分得分分別為32(27～39)分、7(3～13)分、10(6～15)分和7(4～18)分。

兩組在年齡性別分布、民族、受教育年限、婚姻狀況、居住類型、居住情況、職業(yè)、家庭月收入、與父母的關(guān)系等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兄弟姐妹數(shù)、就診時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、是否有誘因、誘因內(nèi)容、病前性格、家族史、首發(fā)年齡、病程、住院總次數(shù)、明確診斷，軀體疾病、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分、BPRS總分、HAMA總分、HAMD總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。YMRS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059),詳見(jiàn)表1。

續(xù)表1

2.2 單因素分析中與自殺相關(guān)的因素

進(jìn)行單變量分析以確定與自殺顯著相關(guān)的因素。自殺有關(guān)參數(shù)見(jiàn)表2。P<0.1的危險(xiǎn)因素采用共線性檢驗(yàn)(表3)，多元線性檢驗(yàn)得到相關(guān)矩陣(圖1)。

表2 自殺相關(guān)環(huán)境危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

續(xù)表2

圖1 單因素Logistic回歸分析中自殺危險(xiǎn)因素相關(guān)矩陣熱圖Fig.1 Heat map of suicide risk factors correlation matrix in univariate Logistic regression analysisBODY： somatic disease； EDU： education years； MQOC： keep working or studying； OC： occupation； ECO： monthly income； NATI： Nationality； MQJZ： place of residence； HKSZ： residence； SURE： definite diagnosis； HDT： Hamilton Anxiety Scale Total Scores； HAT： Hamilton Depression Scale Total Scores； EPD： incentive； HOS： psychiatric hospitalizations； ZBC： total course (month)； PERS： character； BCBC：this course (week)； HIS： family history； PRE： relationship with parents； GJFXGROUP： Attack Risk Assessment Scale Scores； YMT： Yung Manic Rating Scale Total Scores； BPT： Brief Psychiatric Rating Scale Total Scores； TZ： living situation； FSAGE： one set age； BRSI： brothers and sisters； PARE： parents.

正相關(guān)系數(shù)和負(fù)相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值均<0.8，各因子的共線性程度較低。

2.3 預(yù)測(cè)變量的多重共線性

為了在獨(dú)立性假設(shè)下進(jìn)一步評(píng)估多變量Logistic回歸模型中預(yù)測(cè)變量之間的相關(guān)性，采使用容忍度(Tolerance)和方差膨脹因子(variance inflation factor, VIF)來(lái)診斷各種預(yù)測(cè)變量的多重共線性，VIF越大表示共線性越嚴(yán)重。其中，年齡(Tolerance=0.025，VIF=39.754)、起病年齡(Tolerance=0.028，VIF=35.940)和總病程(Tolerance=0.086，VIF=11.589)3個(gè)變量具有共線。因此，選擇總病程建立多變量模型。詳見(jiàn)表3。

表3 預(yù)測(cè)變量的共線性表

2.4 獨(dú)立預(yù)測(cè)自殺的因素

男性(OR=1.793，95%CI:1.61～2.00,P<0.001)、受教育年限(OR=0.947，95%CI:0.93～0.96,P<0.001)、未婚(OR=2.485，95%CI:2.19～2.82,P<0.001)、城市居民(OR=1.445，95%CI:1.25～1.67,P<0.001)、北京市居民(OR=1.262，95%CI:1.11～1.44,P<0.001)、獨(dú)居(OR=1.319，95%CI:1.10～1.58,P=0.003)，失業(yè)(OR=1.305，95%CI:1.13～1.51,P<0.001)、不工作或?qū)W習(xí)(OR=1.854，95%CI:1.59～2.17,P<0.001)、非原生家庭(OR=1.324，95%CI:1.16～1.52,P<0.001)、與父母關(guān)系不良(OR=1.592，95%CI:1.38～1.84,P<0.001)、1個(gè)或更多兄弟姐妹(OR=1.344，95%CI:1.18～1.53,P<0.001)、就診時(shí)間(P=0.002)、誘因(OR=3.06，95%CI:2.68～3.50,P<0.001)、性格內(nèi)向(OR=2.246，95%CI:1.97～2.57,P<0.001)、精神病住院總次數(shù)(P<0.001)、確定診斷(OR=1.179，95%CI:1.00～1.38,P=0.044)、軀體疾病(OR=2.917，95%CI:2.54～3.35,P<0.001)、BPRS總分(OR=0.972，95%CI:0.96～0.98,P<0.001)、HAMA總分(OR=0.916，95%CI:0.91～0.93,P<0.001)、HAMD總分(OR=1.348，95%CI:1.33～1.37,P<0.001)、YMRS總分(OR=0.972，95%CI:0.97～0.98,P<0.001)和總病程(OR=1.002，95%CI:1.001～1.002,P<0.001)是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 自殺相關(guān)環(huán)境危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

自殺是一種全球負(fù)擔(dān)，每年造成100萬(wàn)人死亡[8]，世界衛(wèi)生組織[9]估計(jì)自殺率為平均每10萬(wàn)人就有10.6人自殺，至少有25%的自殺發(fā)生在中國(guó)[2]。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)男性、未婚、性格內(nèi)向、失業(yè)的自殺風(fēng)險(xiǎn)較高，與世界衛(wèi)生組織[9]報(bào)道的男性自殺率高于女性結(jié)果相同，但與安靜等[10]、Wei等[11]針對(duì)中國(guó)綜合醫(yī)院急診科就診的自殺未遂患者中女性高于男性結(jié)果不一致?？紤]此項(xiàng)差異與女性的自殺嘗試率更高有關(guān)[12]。此外，非原生家庭、父母及兄弟姐妹之間的不良關(guān)系也是自殺風(fēng)險(xiǎn)因素，意味著社會(huì)孤立、家庭支持差[13]，也表明社會(huì)適應(yīng)性、家庭支持在自殺的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。

本研究結(jié)果提示受教育程度高、城市居民也是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，考慮可能這類人群會(huì)面臨更多的壓力有關(guān)。既往研究[14]顯示，精神疾病患者在夜間時(shí)自殺率較高。本研究結(jié)果顯示晚間和凌晨的就診時(shí)間是自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明和其他就診時(shí)間相比夜間就診是自殺的危險(xiǎn)因素。

Howarth等[15]發(fā)現(xiàn)應(yīng)激事件會(huì)增加自殺意念和行為的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果表明，在誘因明顯的情況下，患者的自殺意念更為嚴(yán)重，而伴有軀體疾病也是自殺行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與陳朝武等[16]發(fā)現(xiàn)自殺時(shí)的應(yīng)激強(qiáng)度和自殺前一年的慢性心理應(yīng)激都是自殺行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。伴有軀體疾病、經(jīng)濟(jì)困難和夫妻之間的爭(zhēng)吵或不和則是3種最常見(jiàn)的消極生活事件。

全世界大多數(shù)自殺都與精神疾病有關(guān)。其中，抑郁癥、藥物濫用和精神疾病構(gòu)成最相關(guān)的危險(xiǎn)因素[17]。近期一項(xiàng)研究[18]表明重度抑郁癥患者合并自殺意念占37.7%，約90%的自殺患者患有一種或多種精神疾病，其中重度抑郁癥占所有自殺人數(shù)的59%～87%。更嚴(yán)重的抑郁癥狀、精神疾病共病、軀體癥狀和創(chuàng)傷經(jīng)歷均與抑郁癥患者較高的自殺意念相關(guān)，而共病焦慮、物質(zhì)濫用和邊緣性人格障礙可能是抑郁癥患者自殺意念的危險(xiǎn)因素。同時(shí)雙相情感障礙的自殺率是所有精神疾病中最高的，大約是一般人的20～30倍，自殺與抑郁或混合亞型有關(guān)[19]。

本研究中的BPRS總分、HAMA總分、HAMD總分、YMRS總分作為自殺的危險(xiǎn)因素證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在本研究中，病程長(zhǎng)但未住院或住院次數(shù)少的患者更容易自殺，考慮可能與精神疾病患者未系統(tǒng)治療有關(guān)。

綜上所述，精神科急診患者自殺風(fēng)險(xiǎn)與居住地、性別、婚姻狀況、同住者、受教育年限、職業(yè)狀況、與父母/兄弟姐妹的關(guān)系、誘因、性格、確定診斷、軀體疾病、BPRS總分、HAMD總分、HAMD總分、YMRS總分、就醫(yī)時(shí)間、精神科住院總次數(shù)等因素具有相關(guān)性，對(duì)患者上述危險(xiǎn)因素的提前關(guān)注，將對(duì)預(yù)防自殺意念及行為具有重要意義。

本研究是一個(gè)單中心的橫斷面調(diào)查，納入研究的對(duì)象以北京市及周邊地區(qū)患者為主，并未覆蓋不同地區(qū)的不同人群，結(jié)論的代表性不夠全面，存在一定局限性。未來(lái)將在更多不同的區(qū)域開(kāi)展相關(guān)調(diào)查，進(jìn)一步明確我國(guó)精神科急診患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。