楊燕宗

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，福建廈門 361000

糖尿病具有發(fā)病率高、控制率低、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]。中金企信國(guó)際咨詢表明，2019 年糖尿病患者有1.16億，65 歲以上糖尿病患者有1.11 億。2020 年糖尿病患者有1.29 億，成人糖尿病發(fā)病率超過12.0%，預(yù)計(jì)到2045年增加到2.76 億。長(zhǎng)期高血糖為口腔細(xì)菌生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致口腔內(nèi)環(huán)境改變，容易引發(fā)急慢性口腔病損。糖尿病患者牙周病發(fā)生率約為非糖尿病患者的3 倍，二者互為高危因素。 牙周炎癥會(huì)加快牙槽骨吸收，引起牙齒松動(dòng)、脫落，影響消化、咀嚼功能，降低患者的生活質(zhì)量[2]。 還會(huì)加重血管病變，抑制糖原合成，降低胰島素敏感性，增加血糖控制難度。 覆蓋義齒是臨床治療牙列缺失、余留基牙少的有效手段，可改善口腔環(huán)境，鞏固義齒穩(wěn)定性，減少牙槽骨吸收[3]。 該文選取2018 年8月—2021 年1 月該院口腔科收治的62 例糖尿病患者，就二甲雙胍、胰島素聯(lián)合口腔覆蓋義齒修復(fù)對(duì)患者的療效、不良反應(yīng)進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該院收治的62 例合并有牙周炎癥的糖尿病患者，通過隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組、研究組。 對(duì)照組31 例患者中男性患者13 例，女性患者18例；余留牙88 顆，其中磨牙36 顆，尖牙27 顆，雙尖牙 25顆；年齡 53～78 歲，平均（62.1±3.3）歲；糖尿病病程 2～16年，平均（8.7±1.7）年。 研究組 31 例患者中男性患者 14例，女性患者17 例；余留牙90 顆，其中磨牙37 顆，尖牙 26 顆，雙尖牙 27 顆；年齡 54～77 歲，平均（62.4±3.2）歲；糖尿病病程 2～15 年，平均（8.6±1.8）年。 兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：血糖水平檢測(cè)結(jié)果顯示空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖＞11.1 mmol/L；口腔 X 線檢查符合口腔覆蓋義齒修復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)；均進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，并控制良好，余留牙多為松動(dòng)牙、殘冠、殘根；接受常規(guī)降糖治療，血糖水平穩(wěn)定；該次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知曉研究?jī)?nèi)容，均簽訂《同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性全身性感染者；嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；嚴(yán)重下頜骨吸收者；有口腔覆蓋義齒修復(fù)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受胰島素聯(lián)合口腔覆蓋義齒修復(fù)治療，門冬胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字 S20153001；規(guī)格：3 mL:300單位）皮下注射 0.5～1.0 U/kg，3 次/d，每次注射劑量為總劑量的1/3。 可在大腿部或臂部三角肌注射，輪流更換注射點(diǎn)，根據(jù)血糖控制情況適量增減藥物，增減量應(yīng)＜2 U。 同時(shí)根據(jù)患者血糖水平、體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、年齡制定飲食方案，嚴(yán)格控制食物攝入量，鼓勵(lì)生酮飲食。進(jìn)行完善的口腔衛(wèi)生知識(shí)宣講，讓患者明白牙菌斑堆積會(huì)加快牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，引導(dǎo)患者保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每天堅(jiān)持用漱口水多漱口。 對(duì)口臭、口干、口渴癥等癥狀提高警惕，及時(shí)采取治療措施。 配合運(yùn)動(dòng)鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，待血糖水平控制在理想水平后進(jìn)行口腔X 線攝片。按覆蓋義齒要求行修復(fù)前準(zhǔn)備，去除局部不良刺激因素，拔出殘根殘冠，拔出松動(dòng)III°以上牙。 有保留意義的殘根殘冠、有保留意義的松動(dòng)II°患牙經(jīng)根管治療及牙周治療，炎癥控制良好后復(fù)合覆蓋義齒基牙要求者予以保留，行覆蓋義齒基牙預(yù)備及處理。 而后按覆蓋義齒修復(fù)要求，利用二次印模技術(shù)印模，轉(zhuǎn)印牙列缺損、缺失后用超硬石膏灌注制作模型完成口腔覆蓋義齒修復(fù)。 試戴2 周后復(fù)查， 適當(dāng)修磨，確保固位效果。

研究組采用二甲雙胍、胰島素聯(lián)合口腔覆蓋義齒修復(fù)治療，胰島素、口腔覆蓋義齒修復(fù)方法同對(duì)照組，鹽酸二甲雙胍片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113492；規(guī)格：0.5 g）口服0.5 g/次，2 次/d。 血糖控制不佳者每周增加 0.5 g，最大劑量＜2.55 g/d。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6 個(gè)月，比較兩組總有效率，治療前后血糖[空腹血糖（FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后 2 h 血糖（2 hPG）]水平。采用邁瑞B(yǎng)S-230 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑、葡萄糖氧化酶法進(jìn)行HbA1c、2 hPG、FPG 水平測(cè)定。

總有效率分為顯效：牙齦出血、疼痛、腫脹等癥狀基本消失，牙周袋深度減?。? mm，牙齦指數(shù)為0～1 分，牙齒松動(dòng)度為1 度；有效：牙齦出血、疼痛、腫脹等癥狀有所減輕，牙周袋深度減小1～2 mm，牙齦指數(shù)為1～2分，牙松動(dòng)度為2 度；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=顯效率+有效率。 其中牙齦指數(shù)評(píng)分：0 表示正常牙齦；1 分為牙齦略紅腫，探針探診不出血；2 分為牙齦水腫并探診出血；3 分為牙齦有自發(fā)出血傾向或潰瘍。 牙齒松動(dòng)度：1 度松動(dòng)： 超過生理動(dòng)度， 但松動(dòng)范圍＜1 mm，或只有頰舌向松動(dòng)者；2 度松動(dòng)：松動(dòng)范圍為1～2 mm， 或頰舌向松動(dòng)及近遠(yuǎn)中向均有松動(dòng)；3 度松動(dòng)：松動(dòng)幅度＞2 mm，或頰舌向松動(dòng)、近遠(yuǎn)中向和垂直向均有松動(dòng)。

記錄隨訪期間不良反應(yīng)（齲壞）發(fā)生率和滿意度情況。滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意：治療后牙列缺失或缺損修復(fù)正常,咬合對(duì)位正常，咀嚼功能正常，固位良好，無(wú)疼痛等不適；滿意：治療后,牙列缺失或缺損修復(fù)正常,咬合對(duì)位基本正常，咀嚼功能有所改善，偶有義齒松動(dòng)及不適等問題，調(diào)整后可適應(yīng)；不滿意：治療后,牙列缺失或缺損基本修復(fù),咀嚼功能較差，患者有明顯不適感，或固位不良；滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

研究組總有效率（96.77%）低于對(duì)照組（77.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者總有效率比較

2.2 兩組血糖指標(biāo)比較

治療前，兩組血糖指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較（）

組別研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值HbA1c（%）治療前7.6±1.3 7.7±1.4 0.291 0.772 FPG（mmol/L）治療后 治療前 治療后6.4±1.3 7.6±1.1 3.923 0.001 8.1±1.1 8.2±1.2 0.342 0.734 7.3±0.9 7.9±1.0 2.483 0.016 2 hPG（mmol/L）治療前 治療后12.8±1.4 12.9±1.1 0.313 0.756 10.3±1.0 11.9±1.4 5.178 0.001

2.3 兩組滿意度、齲壞發(fā)生率比較

研究組患者的滿意度（96.77%）高于對(duì)照組（80.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.026，P＜0.05）；研究組齲壞發(fā)生率（9.68%）與對(duì)照組（6.45%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.218，P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意度、齲壞發(fā)生率比較

3 討論

3.1 研究背景

糖尿病是一組以血葡萄糖升高為典型特征的代謝性疾病，分為1 型和2 型糖尿病兩種類型[4]。1 型糖尿病患者約占所有糖尿病患者的5%， 胰島素絕對(duì)缺乏，好發(fā)于青少年和兒童，起病急，血糖波動(dòng)幅度大，有典型的“三多一少”癥狀。2 型糖尿病是糖尿病患者的主要類型，占90%以上，起病緩慢，主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，血糖波動(dòng)幅度較小，多好發(fā)于成年人。 長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷免疫功能，破壞微環(huán)境，引起局部炎癥[5-6]。 隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，糖尿病患者發(fā)病人數(shù)也持續(xù)增多。 牙周疾病是糖尿病患者的常見局部感染，病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。 主要表現(xiàn)為牙列缺失、牙槽骨吸收、牙齦萎縮等，不僅影響患者的咀嚼功能、面部形象，還加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。 糖尿病患者的糖尿病不會(huì)直接引起牙周疾病，但是對(duì)口腔內(nèi)細(xì)菌反應(yīng)有直接影響。 長(zhǎng)期高血糖加快了口腔細(xì)菌滋生速度，破壞牙齦組織，引起牙周環(huán)境改變[7]。 長(zhǎng)期牙周病變會(huì)引起牙裂缺損、牙髓炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)顱內(nèi)或頜面間隙感染。 高血糖是牙周疾病的危險(xiǎn)因素，牙周疾病加重了糖尿病患者病情，兩種疾病相互促進(jìn)，增加了治療難度[1，8]。 覆蓋義齒修復(fù)是臨床治療牙周疾病的主要方法，在治療前重視糖尿病的存在，積極降糖對(duì)義齒修復(fù)的成敗有直接影響。

3.2 不同降糖方案聯(lián)合口腔覆蓋義齒修復(fù)對(duì)糖尿病的治療效果

門冬胰島素屬于速效人胰島素類似物，可溶性強(qiáng)，是臨床公認(rèn)治療糖尿病的有效藥。 能顯著提升體內(nèi)胰島素水平，保護(hù)內(nèi)源性胰島素功能，減輕胰島素抵抗現(xiàn)象。 抑制葡萄糖和酮體生成，加快葡萄糖利用度，抑制脂肪分解，降低血糖水平，減少酮血癥發(fā)生率。 皮下注射操作簡(jiǎn)單，20 min 內(nèi)即可起效，藥效可維持 3～5 h。 但是長(zhǎng)期單獨(dú)使用容易出現(xiàn)低血糖、過敏反應(yīng)，對(duì)胰島素抵抗患者療效不佳，常聯(lián)合口服降糖藥物治療。 二甲雙胍可抑制腸膽固醇合成與壁細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，促進(jìn)血細(xì)胞、腦、腸道等非胰島素依賴組織的葡萄糖利用度，降低HbAlc、總膽固醇、空腹血糖、三酰甘油、餐后2 h血糖水平，改善脂肪和糖代謝紊亂現(xiàn)象，抑制趨化白細(xì)胞誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)，抑制新生血管生成，阻止糖尿病進(jìn)展。 糖尿病對(duì)牙周組織營(yíng)養(yǎng)代謝有影響，其可增加毛細(xì)血管脆性，引發(fā)牙齦出血。 同時(shí)破壞牙齦中膠原纖維，導(dǎo)致牙齦萎縮[9]。 長(zhǎng)期高血糖對(duì)靶器官、心血管有損傷，會(huì)導(dǎo)致免疫功能減退，口腔內(nèi)谷氨酸脫氫酶、唾液溶解酶、乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶的活性降低，使唾液量分泌減少，膠原纖維排列紊亂、腫脹斷裂，導(dǎo)致牙槽骨脫離、口腔自潔能力減弱，不利于牙齦組織愈合，導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，加重牙周炎性反應(yīng)[10-11]。 糖尿病患者多伴有牙齒松動(dòng)、齲齒，拔牙后容易大出血，并發(fā)感染、牙周炎癥、心血管疾病等并發(fā)癥，拔牙風(fēng)險(xiǎn)大，多數(shù)患者愿意接受口腔覆蓋義齒修復(fù)。 口腔覆蓋義齒修復(fù)是指義齒（假牙）的基托覆蓋在自然殘留牙或已經(jīng)完善治療的牙冠上的一種可摘局部義齒或全口義齒，可為基牙提供支持，適用于有惡性高血壓、心臟病、糖尿病等疾病不能進(jìn)行拔牙的患者[12]?？谇涣x齒修復(fù)采用的全口義齒由人工材料制成，能夠自由裝卸，便于口腔清潔，改善口腔衛(wèi)生。 通過表面張力、吸附力、大氣壓力使基托、義齒充分固定，義齒周圍軟組織與基托邊緣密切貼合，產(chǎn)生負(fù)壓，使唾液層產(chǎn)生吸引力[13-14]。 牙體修復(fù)后能恢復(fù)牙槽骨、缺損牙列形態(tài)，清除牙菌斑，改善炎性反應(yīng)，從而降低牙齦指數(shù)、牙周袋深度、牙齒松動(dòng)度，改善口腔功能。同時(shí)改善患者的咀嚼功能，降低口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。 牙周組織改善后局部感染得到有效控制，改善了口腔功能，從而降低FPG、2 hPG、HbA1c 水平，有效控制血糖水平。研究組治療后患者的滿意度達(dá)到96.77%，高于對(duì)照組的80.65%，患者對(duì)口腔覆蓋義齒修復(fù)的效果的滿意度高。 張麗彥等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，20 例患者覆蓋全口義齒經(jīng)3～4 次修磨后均固位良好，組織無(wú)壓痛。 隨訪2 年發(fā)現(xiàn)，修復(fù)前菌斑指數(shù)為（1.68±0.65），修復(fù)后 1 年時(shí)上升至（1.79±0.31），修復(fù)后 2 年時(shí)上升至（1.82±0.47），與比較修復(fù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），修復(fù) 1、2 年的菌斑指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。修復(fù)前牙齒松動(dòng)度（1.1±0.1）低于修復(fù)后 l 年（0.08±0.04）、修復(fù)后2 年（1.3±0.3）（P＜0.05）。修復(fù)后無(wú)齲壞、牙周膿腫。該文中研究組總有效率（96.77%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（77.42%），口腔覆蓋義齒修復(fù)優(yōu)化了整體治療效果， 改善了血糖水平和牙周環(huán)境。在進(jìn)行常規(guī)降糖治療時(shí)根據(jù)患牙情況進(jìn)行良好的修復(fù)設(shè)計(jì)、降低咬合創(chuàng)傷，分擔(dān)余留牙的咬合壓力，避免了對(duì)牙槽骨高度的影響，符合患者的需求，與學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。 同時(shí)，該文中研究組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.68%，較常規(guī)義齒修復(fù)效果更顯著。 覆蓋義齒修復(fù)保留牙槽骨、基牙，可延緩牙槽骨吸收，改善口腔功能[16]。 修復(fù)時(shí)，在義齒設(shè)計(jì)時(shí)要將合理分布咬合力，充分利用基牙支持，使用加強(qiáng)塑料結(jié)構(gòu)的基托。 不能強(qiáng)求達(dá)到正常的咬合垂直距離，提高義齒利用度[17]。 同時(shí)叮囑患者要注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)用義齒清潔劑清洗義齒。 嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用降糖藥物，預(yù)防牙齒進(jìn)一步齲壞。

綜上所述，糖尿病的發(fā)病率高、控制率低，口腔健康問題容易被忽視。 臨床醫(yī)生應(yīng)重視糖尿病與口腔疾病為相關(guān)性，在選用二甲雙胍、胰島素進(jìn)行降糖治療同時(shí)進(jìn)行口腔義齒修復(fù)可有效控制血糖，改善患者的口腔功能，不良反應(yīng)少，患者的滿意度高，值得推廣應(yīng)用。