高華，聶錦山

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是消化科常見(jiàn)的急危重癥，臨床上以持續(xù)性上腹痛、血、尿淀粉酶升高、影像學(xué)檢查提示胰腺腫大、滲出為常見(jiàn)表現(xiàn)。 其往往由多種病因引起胰酶激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化，出現(xiàn)胰腺水腫、滲出、出血及壞死等病理生理學(xué)表現(xiàn)。 其中，部分病例進(jìn)展速度較快，病情兇險(xiǎn)，病程中可出現(xiàn)胰腺大量滲出、壞死、全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syn?drome， SIRS），可伴有器官功能障礙，從而進(jìn)展為中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancrea?titis， MSAP）甚至重癥急性胰腺炎［1］（severe acute pancreatitis， SAP），死亡率一直居高不下。 部分急性胰腺炎患者由于SIRS 導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、早期大量液體復(fù)蘇、低蛋白血癥，使胰腺、腹腔內(nèi)臟器、腹壁、后腹膜組織水腫及胰腺大量滲出、液體集聚、胰腺組織壞死合并感染，加上腸麻痹，容易出現(xiàn)腹內(nèi)高壓（IAH）。 當(dāng)腹內(nèi)高壓［ ＞20 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）］持續(xù)存在同時(shí)并發(fā)新的器官功能障礙或衰竭，即出現(xiàn)了腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。 有研究表明，18% ～30%的SAP 患者并發(fā)ACS，死亡率高達(dá)50% ～70%［2?3］。 太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科通過(guò)早期對(duì)中度重癥急性胰腺炎患者在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，聯(lián)合加味大柴胡湯治療。 通過(guò)促進(jìn)肛門(mén)排便降低腹腔腸管內(nèi)壓力，早期恢復(fù)腸道功能，降低腹內(nèi)高壓，預(yù)防ACS 的發(fā)生，阻止MSAP 患者病情進(jìn)展、促進(jìn)腹部癥狀及體征快速改善、降低死亡率等方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2012 年2 月至2021 年3 月共150 例MSAP 患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組采用加味大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組單純常規(guī)治療。治療組75 例，其中男57 例，女18 例，年齡25 ～75歲，平均44.60 歲。 發(fā)病到就診時(shí)間4 h ～2 d。 發(fā)病原因：膽源性12 例（16. 00%）、高脂血癥34 例（45. 33%）、酒精性9 例（12. 00%）、其他20 例（26.67%）。 對(duì)照組75 例，其中男55 例，女20 例；年齡22 ～68 歲，平均44.21 歲；發(fā)病到就診時(shí)間6 h ～2 d。 發(fā)病原因：膽源性19 例（25.33%）、高脂血癥27 例（36.00%）、酒精性10 例（13.33%）、其他19例（25.34%）。 2 組患者性別、年齡、病因、急性生理與慢性健康（APACHE?II）評(píng)分、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）評(píng)分等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者一般資料比較

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) （1）MSAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2019 年中國(guó)急性胰腺炎診治指南［1］；（2）本研究經(jīng)本院倫理會(huì)審查并批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情，自愿參與研究已簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)大柴胡湯或常規(guī)藥物治療過(guò)敏者；妊娠；合并心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；患有惡性腫瘤者；不能按規(guī)定配合用藥者；臨床資料不全者。

1.4 治療方法 治療組和對(duì)照組均給予以下內(nèi)科常規(guī)治療：禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、選用易透過(guò)血胰屏障的抗生素、改善胰腺微循環(huán)、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、皮硝外敷等。 合并肺損傷或肝功能損傷者，予以激素和保肝等對(duì)癥治療。 治療組在原有常規(guī)治療的同時(shí)，每天從胃管內(nèi)注入加味大柴胡湯1 劑（中藥顆粒劑，江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司），擬方如下：柴胡18 g、黃芩10 g、生大黃12 g、炒枳殼18 g、姜半夏12 g、生白芍20 g、大棗10 g、生姜15 g、芒硝10 g、青皮12 g、陳皮12 g，厚樸18 g；將上述藥物加入溫水200 ml 泡開(kāi)，分2 次注入患者胃管中，持續(xù)給藥直至患者腸道功能恢復(fù)（排便2 ～3 次／d），腹痛緩解。

1.5 觀察指標(biāo) 腹腔內(nèi)壓測(cè)定采取間接法，采取膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 其測(cè)量方法如下：給予患者導(dǎo)尿后，從尿管中注入生理鹽水50 ml，導(dǎo)尿管接玻璃檢壓管，以恥骨聯(lián)合以上的水柱為腹腔內(nèi)高壓。 統(tǒng)計(jì)MSAP 患者腹腔內(nèi)壓數(shù)值。 記錄2 組患者入院后連續(xù)3 d 的腹腔內(nèi)壓，取平均值。 根據(jù)《腹腔高壓和腹腔間室綜合征診療指南（2013 版）》對(duì)存在IAH 患者進(jìn)行分級(jí)，判定是否存在ACS［4］。 觀察2 組患者的腹部癥狀和體征緩解狀況，統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔內(nèi)壓及下降時(shí)間比較 治療組：Ⅰ級(jí)IAH 41 例，Ⅱ級(jí)IAH 22 例，Ⅲ級(jí)IAH 12 例，Ⅳ級(jí)IAH 0 例，平均腹腔內(nèi)壓為16.19 mmHg，腹腔內(nèi)壓隨患者出現(xiàn)肛門(mén)排便均逐步下降。 對(duì)照組：Ⅰ級(jí)IAH 41 例，Ⅱ級(jí)IAH 22 例，Ⅲ級(jí)IAH 12 例，Ⅳ級(jí)IAH 0 例，平均腹腔內(nèi)壓16.12 mmHg，其中1 例患者出現(xiàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)展為ACS 3 例。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2 組患者治療第1 天腹內(nèi)壓均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第2、第3 天腹內(nèi)壓下降速度明顯快于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者腹內(nèi)壓比較（mmHg，±s）

表2 治療組與對(duì)照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者腹內(nèi)壓比較（mmHg，±s）

注：MSAP 為中度重癥急性胰腺炎。 1 mmHg ＝0.133 kPa

組別例數(shù)治療第1 天治療第2 天治療第3 天治療組7516.19±0.4213.07±0.479.13±0.37對(duì)照組7516.12±0.4314.53±0.5011.47±0.42 t 值1.5218.78612.523 P 值0.133＜0.05＜0.05

2.2 腹腔內(nèi)高壓癥狀消失時(shí)間比較 治療組在常規(guī)治療同時(shí)，給予胃管鼻飼加味大柴胡湯，觀察2 組患者排便時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組4 種癥狀時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

表3 治療組與對(duì)照組MSAP 腹腔內(nèi)高壓患者癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

注：MSAP 為中度重癥急性胰腺炎

組別例數(shù)排便時(shí)間腹痛消失時(shí)間腹脹消失時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間住院時(shí)間治療組752.13 ±1.002.36 ±1.063.23 ±0.923.81 ±1.2611.61 ±3.17對(duì)照組753.12 ±0.963.20 ±0.994.20 ±0.874.87 ±1.2712.81 ±3.82 t 值6.1565.0226.6435.1076.978 P 值＜0.01＜0.001＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

MSAP 是指AP 治療過(guò)程中出現(xiàn)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥，48 h 內(nèi)可以恢復(fù)。 若早期未能及時(shí)采取相關(guān)措施干預(yù)，有進(jìn)展為SAP 的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然已有大量的研究及臨床實(shí)踐，人們對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)不斷深入和治療手段的不斷進(jìn)步，但SAP 的致死率仍高達(dá)50%以上［5］。 因此，對(duì)于早期有重癥傾向的AP 患者，需要加強(qiáng)對(duì)其生命體征、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)、臨床評(píng)分系統(tǒng)等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期通過(guò)采取有效的治療手段阻斷向SAP 的病情演變。

有研究表明［6?7］，IAH 可作為SAP 診斷、甚至影響致死率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，極有臨床診斷價(jià)值。 Goen?ka［8］等認(rèn)為通過(guò)測(cè)量膀胱內(nèi)壓來(lái)間接測(cè)量腹腔內(nèi)壓的方法是一種簡(jiǎn)單、有效、便宜的臨床方法。 急性胰腺炎患者因胰腺大量滲出、腹膜炎及早期腸麻痹導(dǎo)致腹內(nèi)高壓，甚至進(jìn)展為腹腔間隔室綜合征，引發(fā)腸、肺、腎等多種重要器官功能不全、腹腔內(nèi)感染甚至死亡。 因此，臨床上推薦對(duì)有重癥傾向的AP 進(jìn)行膀胱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。

西醫(yī)治療SAP 合并ACS，臨床上常規(guī)采取的非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、內(nèi)科藥物治療、限制性液體復(fù)蘇、連續(xù)性血液濾過(guò)治療、經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)、軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析等［9］。 對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者，需考慮手術(shù)治療。 治療方式包括全層開(kāi)腹減壓術(shù)、開(kāi)胃白線筋膜開(kāi)腹手術(shù)、局部動(dòng)脈灌注等［10］。 近年來(lái)，大量研究表明中醫(yī)藥治療急性胰腺炎療效顯著。 其中，中藥復(fù)方制劑如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯等在治療急性胰腺炎方面可以緩解患者腹部癥狀及體征，降低腹內(nèi)壓及治療ACS［11?13］。

大柴胡湯中的大黃具有利膽、松弛膽管括約肌、恢復(fù)腸道功能的作用［14］。 佐以芍藥，行氣消脹止痛［15］。 其降低腹內(nèi)高壓的機(jī)制可能為促進(jìn)胰腺炎患者早期排便，減少腸道菌群移位，保持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，緩解腸黏膜水腫，從而降低腹內(nèi)壓力。 本研究發(fā)現(xiàn)，MSAP 患者腹腔內(nèi)壓均升高，導(dǎo)致患者臨床癥狀及體征加重，病程延長(zhǎng)。 經(jīng)比較，治療組平均腹腔內(nèi)高壓的下降速度明顯快于對(duì)照組。

急性胰腺炎在中醫(yī)學(xué)內(nèi)屬“腹痛”“心下痛”等范疇，與患者飲酒過(guò)度，暴飲暴食，飲食不節(jié)制等因素有關(guān)，因脾失健運(yùn)、郁滯化熱、邪毒內(nèi)生，出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，臨床以胸脅苦滿、郁郁微煩、心下痞硬、滿腹脹痛、腹痛拒按、按之則硬、大便不通等為表現(xiàn)。中醫(yī)腹診通過(guò)對(duì)患者腹部觸摸按壓，若有上腹部按壓緊滿感，常作為判斷依據(jù)之一。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中言：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。 現(xiàn)代臨床研究驗(yàn)證大柴胡湯治療急性胰腺炎有確切療效，甚至較西醫(yī)更有特色［16?18］。 大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，清泄胃腸郁熱；大黃、枳實(shí)行氣破結(jié)，瀉熱通腑，瀉陽(yáng)明熱結(jié)；半夏和胃降逆；芍藥緩急止痛；諸藥配伍和解少陽(yáng)，通腑泄熱、緩急止痛。 臨床工作中組方加入芒硝瀉下通便，祛除積滯；青皮、陳皮健脾行氣，消積化滯；厚樸行氣消脹除滿；組方有大柴胡湯合大承氣湯之意，協(xié)同清泄胃腸郁熱瘀毒，排出宿便，消除腹?jié)M脹痛，恢復(fù)胃腸功能。 本研究發(fā)現(xiàn)，加用加味大柴胡湯治療縮短了MSAP 患者的排便時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間（P＜0.05）。 在一定程度上可以早期預(yù)防ACS 的發(fā)生，緩解病情，降低SAP 的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，加味大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療MSAP，能夠有效地降低腹腔內(nèi)高壓，迅速緩解腹脹滿痛的癥狀，預(yù)防ACS，阻止病情進(jìn)展，臨床療效顯著。