黃麗萍

豐城市人民醫(yī)院麻醉科 (江西豐城 331100)

近年來(lái)，骨科疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。外科手術(shù)是治療骨科疾病患者的主要方法，但老年患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力不佳，在圍手術(shù)期易出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。而合理選擇麻醉方式有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，最大程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在對(duì)比硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)骨科手術(shù)老年患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年8月至2019年12月于我院行骨科手術(shù)治療的96例老年患者作為研究對(duì)象，依據(jù)麻醉方式的不同將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組48例。試驗(yàn)組男27例，女21例；年齡62～78歲，平均(71.42±5.69)歲。對(duì)照組男25例，女23例；年齡64～75歲，平均(70.35±4.32)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)

準(zhǔn)：年齡≥60歲；擇期行骨科手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴卒中或腦血管意外后遺癥；伴精神系統(tǒng)疾??；無(wú)法配合完成檢查。

1.2方法

兩組均在麻醉前30 min給予0.5 mg硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格 1 ml﹕0.5 mg)，肌肉注射，監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道，靜脈滴注300～500 ml乳酸鈉林格注射液(武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42030237，規(guī)格 500 ml)。

試驗(yàn)組接受硬膜外麻醉：于L2～3間隙穿刺置管，靜脈輸注2%鹽酸利多卡因注射液(中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格 10 ml﹕0.2 g)3 ml，在導(dǎo)管處于硬膜外腔時(shí)給予0.75%鹽酸羅帕卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052690，規(guī)格 10 ml﹕75 mg)7～10 ml，麻醉平面控制在T10以下，60～90 min后追加0.75%鹽酸羅哌卡因4～5 ml維持麻醉，術(shù)中HR<50次/min時(shí)追加硫酸阿托品注射液(0.5 mg/次)，血壓<60/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)追加鹽酸麻黃堿注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格 1 ml﹕30 mg)，靜脈注射，6 mg/次。

對(duì)照組接受全身麻醉：給予咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格 10 ml﹕50 mg)，靜脈注射，0.04 mg/kg；依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022999，規(guī)格 10 ml﹕20 mg)，靜脈注射，0.3 mg/kg；注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格按C20H28N2O5計(jì)5 mg)，靜脈注射，5 μg/kg；注射用維庫(kù)溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格 4 mg)，靜脈注射，0.1 mg/kg；后行氣管插管、機(jī)械通氣，泵入丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格 20 ml﹕0.2 g)，靜脈輸注，4～8 mg/(kg·h)，維持麻醉。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄兩組麻醉耗時(shí)、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間。(2)監(jiān)測(cè)兩組麻醉前(T0)、術(shù)前(T1)、術(shù)中30 min(T2)、術(shù)畢(T3)的HR和MAP。(3)分別于麻醉前、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后72 h采用簡(jiǎn)易精神狀況檢測(cè)量表(mini mental status examination，MMSE)評(píng)估兩組的認(rèn)知功能，該量表包括定向力(10分)、記憶力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)、回憶能力(3分)和注意力(5分)5項(xiàng)，總分30分，總分越高提示精神狀況越好[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

兩組麻醉耗時(shí)、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP水平比較

兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP水平比較

2.3兩組麻醉前后MMSE評(píng)分比較

試驗(yàn)組麻醉后24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他時(shí)段的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉前后MMSE評(píng)分比較(分，

3 討論

老年人的器官儲(chǔ)備機(jī)能明顯下降，麻醉及骨科手術(shù)對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響更為明顯，故術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。硬膜外麻醉、全身麻醉均為臨床常用的麻醉方式。其中，硬膜外麻醉能可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而發(fā)揮麻醉作用，具有神經(jīng)損傷率低、阻滯廣泛等優(yōu)點(diǎn)[7]；而全身麻醉作用區(qū)域廣，麻醉效果較好，但該麻醉方式使用藥物劑量更大，其中咪達(dá)唑侖(有致遺忘作用)、丙泊酚(影響精神和運(yùn)動(dòng)功能)等藥物會(huì)增大術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉耗時(shí)、睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示，采用上述兩種麻醉方式均可維持骨科手術(shù)老年患者的生命體征平穩(wěn)，保障手術(shù)安全。但試驗(yàn)組麻醉后24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明行硬膜外麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小，這可能與全身麻醉中所使用的藥物劑量大有關(guān)，全身麻醉藥物可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)中樞影響較大，而硬膜外麻醉可阻滯傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，因而對(duì)認(rèn)知功能的影響較小。

綜上所述，硬膜外麻醉與全身麻醉均可維持骨科手術(shù)老年患者的生命體征平穩(wěn)，但硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響較小。