徐建勇，邵巍，李泉?jiǎng)?，畢凌?/p>

貴溪市人民醫(yī)院 (江西鷹潭 335400)

椎間盤(pán)突出癥主要是由椎間盤(pán)退變、損傷、發(fā)育異常等因素所致，在臨床十分常見(jiàn)，好發(fā)于青壯年男性，主要表現(xiàn)為腰腿疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在500例腰腿疼痛的患者中，腰椎間盤(pán)突出癥患者占18.6%[1]。臨床上，根據(jù)患者的不同癥狀及病情嚴(yán)重程度，通常采用手術(shù)治療與非手術(shù)治療，多數(shù)患者可治愈。非手術(shù)治療是多數(shù)患者選擇的一種治療方法，可達(dá)到緩解癥狀、改善病癥的效果，但該方法治療周期較長(zhǎng)，易使患者產(chǎn)生不良情緒，且病情易反復(fù)發(fā)作[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的效果日漸凸顯，越來(lái)越多的患者選擇手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)治療的并發(fā)癥較多，導(dǎo)致患者滿意度較低。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，成為腰椎間盤(pán)突出癥患者的首選微創(chuàng)手術(shù)。本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2019年8月至2020年7月貴溪市人民醫(yī)院收治的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，按照信封法分為對(duì)照組(30例)和試驗(yàn)組(30例)。對(duì)照組男16例，女14例；年齡40～61歲，平均(55.61±3.21)歲；病程1～7年，平均(4.74±2.35)年。試驗(yàn)組男15例，女15例；年齡48～61歲，平均(55.31±2.32)歲；病程1～9年，平均(4.69±2.31)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《常見(jiàn)病康復(fù)診療規(guī)范——腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)規(guī)范管理與分級(jí)診療》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為腰椎間盤(pán)突出癥；同意接受手術(shù)治療；知情且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腰椎畸形；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；嚴(yán)重精神疾病；不能配合治療。

1.2方法

對(duì)照組采取開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，采用全身麻醉，于腰椎后正中沿脊柱切開(kāi)皮膚、筋膜，沿骨膜向下分離椎旁肌肉，充分暴露病變區(qū)，借助槍鉗咬除上位椎板下緣部分，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊保護(hù)完整，行病變椎間隙開(kāi)窗，將黃韌帶剝離并切除，在德國(guó)萊卡腦外顯微鏡[徠卡顯微系統(tǒng)(上海)貿(mào)易有限公司，M400-E]下采用剝離子向另一邊對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行牽引，暴露髓核，用尖刀片對(duì)后縱韌帶進(jìn)行分離和切割，摘除髓核及部分碎裂纖維環(huán)，及時(shí)處理椎間松動(dòng)處殘余髓核組織，術(shù)后用0.9%氯化鈉注射液充分清洗切口，止血，留置引流管后縫合創(chuàng)口，在手術(shù)完成后實(shí)施抗感染治療，于術(shù)后24 h針對(duì)患者的恢復(fù)狀況解除引流管，手術(shù)期間密切觀察患者的生命體征。

試驗(yàn)組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)：患者取俯臥位，行局部麻醉，通過(guò)移動(dòng)式C型臂X線機(jī)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，OPESCOPE ACTENO)明確病變腰椎間隙，于椎間孔鏡下放置穿刺針，在關(guān)節(jié)突出處穿入椎間孔，置入導(dǎo)絲，并順導(dǎo)絲方向作長(zhǎng)度為1 cm的切口，逐級(jí)放置導(dǎo)棒及擴(kuò)張導(dǎo)管，將椎間孔和椎管間擴(kuò)張至相等距離后放置套管，在C型臂X線機(jī)透視下明確管道方位，放置內(nèi)鏡，將髓核組織摘除，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡方向檢查椎管，暴露黃韌帶、神經(jīng)根及后縱韌帶部位，利用雙極射頻方式將殘余髓核組織全面消除，當(dāng)神經(jīng)根隨著呼吸頻率自由變動(dòng)后將周邊神經(jīng)根組織清除，松解神經(jīng)根并縫合創(chuàng)口，將導(dǎo)線穿入穿刺針，拔出穿刺針，根據(jù)導(dǎo)線方向置入導(dǎo)管，擴(kuò)大通道后在椎間孔鏡指導(dǎo)下摘除髓核病變組織，用0.9%氯化鈉注射液充分清洗切口，止血，術(shù)后給予抗生素治療，手術(shù)期間密切觀察患者的生命體征。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組的腰椎功能改善情況，優(yōu)，無(wú)痛、運(yùn)動(dòng)受限，能參加正常工作和活動(dòng)；良，偶爾出現(xiàn)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加工作；可，有一定程度的功能改善，仍為殘疾或失業(yè)狀態(tài)；差，檢查持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，日?；顒?dòng)明顯受限[4]，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，分為6個(gè)維度，包括括約肌控制、自理能力、床椅轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會(huì)認(rèn)知，共18項(xiàng)，每項(xiàng)1～7分，共18～126分(包括運(yùn)動(dòng)功能91分，認(rèn)知功能35分)，126分為完全獨(dú)立，108～125分為基本獨(dú)立，90～107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴(lài)，72～89分為輕度依賴(lài)，54～71分為中度依賴(lài)，36～53分為重度依賴(lài)，19～35分為極重度依賴(lài)，18分為完全依賴(lài)[5]。(3)記錄兩組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組的腰椎功能改善情況比較

試驗(yàn)組腰椎功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組的腰椎功能改善情況比較

2.2兩組FIM評(píng)分比較

術(shù)后7、14、21 d，兩組FIM評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組改善幅度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前后FIM評(píng)分比較(分，

2.3兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是由于椎間盤(pán)退變或外力作用造成纖維環(huán)破裂、髓核突出，好發(fā)于男性青年，在發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致患者腰椎不穩(wěn)定，靈活度降低，動(dòng)作受阻，且易發(fā)生椎間隙感染，降低患者的生命質(zhì)量[6]。手術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的有效方式，一般通過(guò)椎間盤(pán)間隙入路，暴露患病區(qū)域，可有效切除病變，同時(shí)輔以神經(jīng)減壓，有效消除神經(jīng)壓迫。目前，臨床常見(jiàn)的術(shù)式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類(lèi)[7]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療方案包括全椎板、半椎板及開(kāi)窗髓核摘除術(shù)等，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后確切，術(shù)中器械設(shè)備較簡(jiǎn)單[8]。但也存在較多的弊端，如手術(shù)會(huì)對(duì)椎旁肌造成牽拉和損傷；過(guò)多摘除椎間隙的椎間盤(pán)，可能引起椎間隙變窄，加快退變，導(dǎo)致纖維環(huán)松弛、椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而使小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，引起腰痛、椎管狹窄；手術(shù)切除黃韌帶后硬膜及神經(jīng)根可能與瘢痕粘連，一旦復(fù)發(fā)或再次狹窄則需再次行后路手術(shù)，分離較為困難，神經(jīng)、神經(jīng)根及硬膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致治療效果欠佳。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腰椎功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后功能獨(dú)立性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要因?yàn)榻?jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)在治療過(guò)程中采取局部麻醉，患者保持清醒狀態(tài)，可極大地降低對(duì)神經(jīng)的損傷，術(shù)后可早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，利于改善腰椎功能。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，手術(shù)、住院、下床時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要因?yàn)榻?jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)符合微創(chuàng)理念，具有手術(shù)切口小、對(duì)椎旁肌肉的損傷小等特點(diǎn)，術(shù)中能夠減少出血量，可有效避免和降低穿刺與置管時(shí)對(duì)神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程[9]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的效果顯著，可行性強(qiáng)。