劉曉歡，付國(guó)麗(通信作者)

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院 (福建廈門(mén) 361022)

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的形成可能與炎癥、水腫等刺激肺腺泡細(xì)胞增生有關(guān)，也可能是由腫瘤增殖形成的肺間質(zhì)增厚所致，故推斷磨玻璃結(jié)節(jié)可能是良性腫物的表現(xiàn)，也可能是肺腺癌(lung adenocarcinoma，LUAD)的早期表現(xiàn)[1]。

因此，早期有效評(píng)估肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)發(fā)現(xiàn)、診斷早期LUAD具有重要意義。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在CT薄層圖像上表現(xiàn)為肺部淺淡密度增高影，并顯示病灶的支氣管及血管結(jié)構(gòu)，可有效提示結(jié)節(jié)性質(zhì)，但由于常規(guī)CT檢查輻射劑量較大，導(dǎo)致臨床適用范圍較窄[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，管電壓、管電流可影響輻射劑量，而雙源CT(dual-source CT，DSCT)低劑量掃描可在保證診斷準(zhǔn)確度的前提下，降低管電流量進(jìn)行胸部掃描，以降低輻射劑量[3]。鑒于此，本研究分析DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2018年9月我院收治的60例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女27例；年齡42～75歲，平均(60.12±2.33)歲；結(jié)節(jié)位置，右側(cè)37例，左側(cè)23例；結(jié)節(jié)直徑0.5～2.6 cm，平均(1.65±0.23)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)CT檢查可見(jiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，即密度略高于正常組織，可顯示支氣管與血管影，但未明確病變性質(zhì)；均為單發(fā)結(jié)節(jié)，呈孤立性；結(jié)節(jié)直徑<3 cm；入院后均接受DSCT低劑量掃描；均為初診患者；患者配合度良好，可獲得組織穿刺活檢結(jié)果；血常規(guī)、凝血功能等檢查均正常；患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于肺功能較差導(dǎo)致掃描無(wú)法完成或圖像質(zhì)量較差；合并其他部位惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心功能疾病。

1.2方法

(1)DSCT低劑量掃描：所有患者均經(jīng)DSCT低劑量掃描，且所有檢查均由同一名高年資、高職稱的影像科醫(yī)師完成，儀器選用Siemens Sensation CardiacSomatom Definition 64排雙源CT掃描機(jī)，通過(guò)降低管電流量進(jìn)行低劑量胸部掃描，掃描范圍從患者胸廓入口至肋膈角尖端水平；掃描時(shí)患者取仰臥位，雙手上舉，囑其緩慢深吸氣后保持屏氣狀態(tài)，先行全肺層厚5 mm或10 mm掃描，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，待明確病灶位置后，進(jìn)行螺旋靶掃描，厚度為2.5 mm，掃描時(shí)以病灶為中心，設(shè)置探測(cè)器寬度為24 mm×1.2 mm，螺距為0.938︰1，視野為20～30 cm，管電壓為120 kV，管電流為50～80 mA；掃描完成后將圖像傳送至工作站，以0.6 mm或1.0 mm進(jìn)行薄層重組，觀察窗為1 450～1 500 HU，窗位為-450～-500 HU，重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、支氣管腔走向等，并以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)CARE Dose 4D進(jìn)行圖像處理，最終由2名具有相關(guān)資格證書(shū)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師共同對(duì)影像進(jìn)行評(píng)估，如有異議，參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[4]共同討論得出最終結(jié)果。(2)穿刺活檢：待DSCT低劑量掃描完成后，均于CT機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)肺穿刺活檢[患者取仰臥位，體表貼定位標(biāo)記線，按層厚2.5 mm、間距2.5 mm行靶區(qū)掃描，確認(rèn)進(jìn)針位置、角度、深度及層面后，皮下注射5 ml 2%利多卡因(山東益健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023260，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)進(jìn)行麻醉，待麻醉滿意后，在CT定位下進(jìn)針，約至胸壁胸膜處，然后快速突破胸膜，進(jìn)針至病灶處，速度需緩慢，隨后采用愛(ài)瑯醫(yī)療器械公司18G自動(dòng)活檢針沿多個(gè)方向不同角度取材，限定取材范圍在結(jié)節(jié)內(nèi)]，取標(biāo)本涂片，送病理科進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄患者的穿刺活檢結(jié)果。(2)以穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，以及DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD與穿刺活檢結(jié)果的一致性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)評(píng)估DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD與穿刺活檢結(jié)果的一致性(Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1穿刺活檢結(jié)果

60例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者，經(jīng)穿刺活檢，42例確診為早期LUAD。

2.2DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的效能

以穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的準(zhǔn)確度為91.67%(55/60)，靈敏度為92.86%(39/42)，特異度為88.89%(16/18)；DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD與穿刺活檢結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.805)，見(jiàn)表1。

表1 DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD與穿刺活檢結(jié)果比較(例)

3 討論

穿刺活檢可明確早期LUAD情況，但該方式費(fèi)用較高，且具有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用受限。有研究表明，持續(xù)存在的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是肺腺癌或癌前病變的主要表現(xiàn)[5]。X線雖然可顯示病灶的密度改變，但受到的干擾因素較多，導(dǎo)致臨床漏診、誤診率較高；而CT具有較高的空間分辨力，圖像質(zhì)量較清晰，是目前臨床診斷早期LUAD的主要影像學(xué)技術(shù)。但對(duì)于直徑僅為幾毫米的微小病灶，需進(jìn)行多次掃描，易導(dǎo)致患者被輻射損傷，因而在保證影像質(zhì)量的同時(shí)減輕CT輻射劑量對(duì)患者的損傷成了臨床醫(yī)師探討的重點(diǎn)。

當(dāng)輻射劑量降低時(shí)，X線的光子數(shù)量及密度降低，會(huì)導(dǎo)致噪聲水平升高，但對(duì)空間分辨力的影響不大，可為低劑量CT掃描診斷疾病提供依據(jù)。而管電流雖然可決定光子數(shù)量，但不影響光子能力，降低管電流不會(huì)影響X線的光子穿透力，且臨床研究發(fā)現(xiàn)，管電流與輻射劑量密切相關(guān)，提示通過(guò)調(diào)節(jié)管電流來(lái)降低輻射劑量具有可行性[6]。本研究以穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的準(zhǔn)確度為91.67%，靈敏度為92.86%，特異度為88.89%，表明DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD具有較高的價(jià)值。經(jīng)分析，其原因可能為，DSCT低劑量掃描通過(guò)調(diào)節(jié)管電流降低了射線輻射劑量，其主要原理為行DSCT掃描時(shí)，在球管旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，X線穿透患者的路徑、成像組織器官的衰減系數(shù)均不同，因而到達(dá)探測(cè)器的信號(hào)具有差異性，利用探測(cè)器呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)對(duì)管電流進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，可有效保證圖像質(zhì)量，同時(shí)可促使輻射劑量降低，因而DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD具有一定的價(jià)值[7-8]。此外，本研究結(jié)果還顯示，DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD與穿刺活檢結(jié)果具有極好的一致性，進(jìn)一步證實(shí)DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的價(jià)值較高。但本研究中仍存在2例誤診，經(jīng)分析，其原因可能為，部分早期LUAD患者因發(fā)病較早，磨玻璃結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為灶性炎癥、灶性水腫等，導(dǎo)致與肺部感染性疾病相混淆。因此，臨床在診斷早期LUAD時(shí)仍需結(jié)合其他檢查方法(如肺部血流參數(shù)、MR成像等)，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，DSCT低劑量掃描診斷早期LUAD的效能較高，且與穿刺活檢結(jié)果具有極好的一致性。