□ 梁冰倩 LIANG Bing-qian 方芳 FANG Fang 尤聰聰 YOU Cong-cong

急診手術(shù)患者大多病情緊急，醫(yī)護(hù)人員為搶救患者的生命而爭(zhēng)分奪秒，使得一些手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不足，加之急診手術(shù)時(shí)人員流動(dòng)性大，會(huì)對(duì)手術(shù)室的空氣造成一定的污染[1-2]，使患者面臨手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，急診患者手術(shù)需要立即手術(shù)，一些手術(shù)在手術(shù)室自凈系統(tǒng)未完成自凈程序的情況下進(jìn)行手術(shù)，也可能會(huì)造成患者術(shù)后感染[2-3]。無(wú)影燈的燈柄一旦受細(xì)菌污染，手術(shù)參與者接觸細(xì)菌污染的燈柄后進(jìn)行手術(shù)，極易造成手術(shù)患者醫(yī)源性感染。

本研究選取2018 年1 月—2020 年10 月在某醫(yī)院層流手術(shù)室進(jìn)行的238 臺(tái)急診手術(shù)使用的238 個(gè)無(wú)菌手術(shù)燈柄進(jìn)行細(xì)菌采樣，對(duì)其不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌污染情況、細(xì)菌種類及相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年1 月—2020 年10 月在某醫(yī)院層流手術(shù)室進(jìn)行的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的238 臺(tái)急診手術(shù)使用的238 個(gè)無(wú)菌手術(shù)燈柄為研究對(duì)象，其中，在百級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的無(wú)菌燈柄58 個(gè)，在萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的無(wú)菌燈柄180 個(gè)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)。(1)在手術(shù)室的層流手術(shù)室使用的燈柄；(2)急診手術(shù)使用的燈柄；(3)手術(shù)時(shí)間≥6小時(shí)使用的燈柄；(4)I 類及II 類手術(shù)切口手術(shù)使用的燈柄。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)擇期手術(shù)使用的手術(shù)燈柄；(2)非層流手術(shù)室使用的無(wú)菌燈柄；(3)手術(shù)中更換的無(wú)菌燈柄；(4)手術(shù)患者合并傳染性或感染性疾?。?5)手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員合并傳染性或感染性疾??；(6)相關(guān)資料不全的手術(shù)；(7)燈柄打開時(shí)有細(xì)菌污染的燈柄。

3.研究方法。由手術(shù)室同一組醫(yī)護(hù)人員收集相關(guān)資料，具體包括急診手術(shù)的手術(shù)切口分類、層流手術(shù)室的層流級(jí)別、術(shù)前層流手術(shù)室是否完成自凈、是否存在血液污染以及手術(shù)室人數(shù)等方面，并對(duì)不同情況的急診手術(shù)的無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出情況進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)急診手術(shù)在不同時(shí)間點(diǎn)的無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出情況、構(gòu)成比及細(xì)菌分布情況等。

所有手術(shù)均在層流手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)室的濕度保持50～60%，溫度保持22～25℃，層流手術(shù)室的層流系統(tǒng)均能正常工作，急診手術(shù)開始時(shí)將手術(shù)燈的無(wú)菌燈柄開啟，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中的相關(guān)要求，分別于手術(shù)的0小時(shí)、1 小時(shí)、2 小時(shí)、3 小時(shí)、4 小時(shí)、5 小時(shí)以及6 小時(shí)等時(shí)間點(diǎn)，使用無(wú)菌棉拭子取樣，取樣后封閉于無(wú)菌試管送檢驗(yàn)科培養(yǎng)48 小時(shí)后，使用全自動(dòng)微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行微生物病原菌種類的檢測(cè)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出率及細(xì)菌分布情況等使用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌污染的危險(xiǎn)因素篩查采用Logistic 多因素回歸分析方程(條件后退法，入選標(biāo)準(zhǔn)：0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：0.10)，當(dāng)p＜0.05時(shí)可以認(rèn)為相關(guān)差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同情況的急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌檢出率比較。在層流手術(shù)室進(jìn)行的238 個(gè)急診手術(shù)使用的無(wú)菌燈柄中，有70 個(gè)檢出細(xì)菌，細(xì)菌的檢出率為29.41%，術(shù)前層流手術(shù)室未完成自凈、存在血液污染以及手術(shù)室人數(shù)≥10 人的急診手術(shù)的無(wú)菌燈柄細(xì)菌檢出率較高且差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，而不同的手術(shù)切口的類型及層流級(jí)別急診手術(shù)的無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌檢出情況

2.影響急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌污染的因素多因素Logistic 分析。選取術(shù)前層流手術(shù)室未完成自凈、存在血液污染以及手術(shù)室人數(shù)≥10 人等單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)帶入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果提示：存在血液污染及手術(shù)室人數(shù)≥10 人等是急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌污染的危險(xiǎn)因素(OR＞1，p＜0.05)，見表2。

表2 急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌污染的多因素Logistic 分析

3.急診手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出率及其構(gòu)成比。在層流手術(shù)室進(jìn)行的238 個(gè)急診手術(shù)使用的無(wú)菌燈柄中，在手術(shù)后3h 開始有細(xì)菌檢出，伴隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌檢出率不斷上升，不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出率及其構(gòu)成比情況見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出率及構(gòu)成

4.急診手術(shù)無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出情況及其分布。70個(gè)檢出細(xì)菌的急診手術(shù)無(wú)菌燈柄共分離培養(yǎng)出86 株細(xì)菌，其中，凝固酶陰性葡萄球菌20 株(23.26%)、大腸埃希菌18株(20.93%)及金黃色葡萄球菌16 株(18.60%)三者所占的比例最大，具體分布情況見表4。

表4 急診手術(shù)無(wú)菌手術(shù)燈柄細(xì)菌檢出情況

討論

急診手術(shù)很多病因不明確，為明確致病原因，常需進(jìn)行手術(shù)探查，為便于手術(shù)期間手術(shù)視野的暴露，手術(shù)無(wú)影燈的無(wú)菌燈柄在急診手術(shù)中廣泛使用。無(wú)影燈是手術(shù)室內(nèi)重要的手術(shù)設(shè)備，但連續(xù)使用無(wú)影燈時(shí)會(huì)產(chǎn)熱，無(wú)影燈的無(wú)菌燈柄伴隨著手術(shù)時(shí)間的推移，容易造成空氣中沉粒的吸附，其受細(xì)菌的污染情況應(yīng)值得關(guān)注。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者接觸了細(xì)菌污染的燈柄再進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)造成患者切口感染的發(fā)生，術(shù)中巡回護(hù)士可能會(huì)對(duì)無(wú)影燈進(jìn)行調(diào)整，造成沉粒掉落進(jìn)手術(shù)切口，進(jìn)而可能會(huì)引起感染的發(fā)生[4-5]。

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，目前，層流手術(shù)室已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)配置，本研究中，我們?cè)趯恿魇中g(shù)室進(jìn)行的急診手術(shù)使用的238 個(gè)無(wú)菌燈柄中，有29.41%的無(wú)菌燈柄檢出細(xì)菌，其細(xì)菌檢出率較高。急診手術(shù)前層流手術(shù)室未完成凈化程序，空氣質(zhì)量不合格，細(xì)菌數(shù)超標(biāo)，有血跡的無(wú)菌燈柄容易發(fā)生細(xì)菌的污染，這可能與手術(shù)患者自身攜帶的病原菌對(duì)無(wú)菌燈柄造成污染有關(guān)，手術(shù)室人數(shù)較多，人員流動(dòng)性較大，手術(shù)室開關(guān)門的次數(shù)較多，這會(huì)導(dǎo)致空氣受污染，而受污染的空氣中的塵粒會(huì)被吸附于無(wú)菌燈上，造成無(wú)影燈燈柄的污染[6-9]。由于急診手術(shù)無(wú)菌燈柄的細(xì)菌污染可能是多種因素共同作用的結(jié)果，通過(guò)單因素及多因素Logistic 回歸分析模型，可以排除混雜因素的影響，最后篩選出急診手術(shù)無(wú)菌燈柄細(xì)菌污染的危險(xiǎn)因素為存在血液污染及手術(shù)室人數(shù)≥10 人。

本研究中，在層流手術(shù)室進(jìn)行的急診手術(shù)無(wú)菌燈柄中，在手術(shù)的前2h，無(wú)細(xì)菌檢出，而在手術(shù)后3 小時(shí)開始有細(xì)菌檢出，提示在手術(shù)的前2 小時(shí)，無(wú)菌燈柄不是一個(gè)潛在的感染源。本研究提示，受污染的無(wú)菌燈柄中，革蘭陽(yáng)性菌所占的比例最大，這可能與革蘭陽(yáng)性菌大多數(shù)為有氧菌，其在空氣中的生存力較強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，在層流手術(shù)室進(jìn)行的急診手術(shù)使用的無(wú)菌燈柄，其細(xì)菌的污染情況與術(shù)中是否被血液污染及手術(shù)室的人員數(shù)量等關(guān)系密切，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量在完成凈化程序的手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)中及時(shí)擦拭燈柄上的血跡，控制手術(shù)室的人員數(shù)量，不要過(guò)早打開無(wú)菌燈柄包裝，建議在急診手術(shù)進(jìn)行2 小時(shí)內(nèi)更換一次無(wú)菌燈柄。