陳自萌，王宏玉通信作者)

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989 醫(yī)院,河南 平頂山 467000)

0 引言

在女性群體中，乳腺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]。近年來(lái)，隨著臨床診斷技術(shù)的提高，越來(lái)越多的乳腺癌患者在發(fā)病早期確診，為保乳手術(shù)創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)，術(shù)后患者的生存質(zhì)量、身心健康也得到極大改善。放療聯(lián)合化療是治療保乳術(shù)后早期乳腺癌患者的主要手段，與常規(guī)放療技術(shù)相比，三維適形放射治療能夠有效改善腫瘤靶區(qū)的劑量分布，減輕對(duì)患者心肺等重要臟器的損傷程度，臨床安全性較高。本研究比較了二維放射治療與三維適形放射治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參與本次研究的80 例乳腺癌患者全部選自2020 年2月至2021 年1 月，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期Ⅰ～ⅡA期（T1～2N0M0）早期乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[2]。②保乳手術(shù)治療后切緣陰性。③腋窩淋巴結(jié)或者前哨淋巴結(jié)陰性。④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多中心多灶性病灶。②既往胸部放療史。③皮膚浸潤(rùn)與乳頭Paget’s 病。④小葉原位癌，導(dǎo)管內(nèi)癌或者有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌的成分。⑤保乳術(shù)后經(jīng)全數(shù)字化乳腺鉬銠雙靶X 攝片檢查發(fā)現(xiàn)散在局灶性微小鈣化。⑥合并膠原性疾病。

對(duì)照組40 例，臨床分期：Ⅰ期25 例、Ⅱ期15 例；年齡42～67 歲（55.37±2.26）歲。實(shí)驗(yàn)組40 例，其中27 例Ⅰ期、13 例Ⅱ期；年齡區(qū)間41～69 歲，平均（56.05±2.18）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

本組80 例患者全部行保乳術(shù)，切除腫瘤與其周?chē)?5～20mm 范圍內(nèi)的正常組織，縫合術(shù)腔。手術(shù)切緣為陰性，其中31 例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、9 例行前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，腋窩和前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果均被證實(shí)為陰性。保乳術(shù)后患者行內(nèi)分泌治療以及6 個(gè)周期的化療。化療方案：環(huán)磷酰胺+ 甲氨蝶呤+5- 氟尿嘧啶（CMF），或者環(huán)磷酰胺+ 表阿霉素+5- 氟尿嘧啶（CEF），或者紫杉醇＋表阿霉素（TE）。

對(duì)照組采用二維放射治療：照射區(qū)域?yàn)榛紓?cè)的全部乳腺＋鎖骨上下區(qū)域，乳腺放療。通過(guò)X 線切線野，劑量為50Gy/25 次，治療5 周。根據(jù)術(shù)前腫瘤的位置進(jìn)行瘤床電子線E6-9MeV 補(bǔ)量16Gy。鎖骨上下區(qū)域全部用X 線進(jìn)行單前野照射，劑量為50Gy/25 次，治療5 周。

實(shí)驗(yàn)組采用三維適形放射治療：指導(dǎo)患者在Sinmed Pasteurstraet 6 乳腺照射固定體位架上擺放仰臥位，上舉并外展上肢，在靜息狀態(tài)下進(jìn)行CT 模擬定位掃描。根據(jù)彩超定位與術(shù)前勾勒的乳腺腫瘤大小，在此基礎(chǔ)上外擴(kuò)10mm 修飾，前界限定于乳腺表皮下的5mm、后界限定于不超過(guò)胸壁的后緣，從而形成臨床靶區(qū)（CTV）。然后在CTV 的基礎(chǔ)上繼續(xù)外擴(kuò)10mm，以形成計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。以同樣的前、后界限修飾PTV，以形成評(píng)價(jià)靶區(qū)（PTV-E），然后勾畫(huà)出正常的組織器官。

正常組織的劑量限制如下[3]：①處方劑量：3.4Gy/次，2 次/d。兩次之間最短間隔時(shí)間6h，在5d 內(nèi)完成，總劑量34Gy。②<50% 的乳腺體積，處方劑量>50%，總劑量34Gy。按照百分比劑量用藥，<25% 的乳腺體積，接受處方劑量即可。③<10% 的患側(cè)肺組織，接受30% 的處方劑量；<10% 的健側(cè)肺組織，為5%的處方劑量。④若患者的病灶在左側(cè)乳房，則接受5%處方劑量的心臟體積>常規(guī)全乳房切線野照射情況下接受的5%處方劑量的心臟體積；如果病灶在右側(cè)乳房，<5%的心臟體積則接受5%的處方劑量。⑤甲狀腺最大點(diǎn)劑量為3%的處方劑量。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

①美觀效果：良好：乳腺只有輕微的色素沉著，沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的保乳術(shù)后遺癥。一般：部分乳腺存在后遺癥，放射性皮膚改變較為明顯。較差：乳腺的毛細(xì)血管擴(kuò)張或者回縮非常嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)良好率。

②急性放射反應(yīng)損傷：1）放射性皮炎（Ⅰ級(jí)：點(diǎn)狀或片狀的紅斑；Ⅱ級(jí)：明顯的紅斑或者脫皮；Ⅲ級(jí)：凹陷性的水腫或者濕性脫皮）。2）上肢水腫（Ⅰ級(jí)：患側(cè)上肢周徑增加2～4cm；Ⅱ級(jí)：患側(cè)上肢周徑增加4～6cm；Ⅲ級(jí)：周徑增加超過(guò)6cm）。3）放射性肺炎（Ⅰ級(jí)：輕微的干咳；Ⅱ級(jí)：需要使用止咳藥，呼吸略有困難；Ⅲ級(jí)：應(yīng)用止咳藥物后沒(méi)有改善，甚至呼吸困難癥狀更加嚴(yán)重）。

③放療不良反應(yīng)：心臟損傷、皮膚干燥、胸骨后疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者保乳術(shù)后美觀效果比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的外觀良好率分別為92.50%、67.50%；χ2=7.813，P=0.005，如表1 所示。

表1 兩組患者保乳術(shù)后美觀效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者的放射反應(yīng)損傷情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者放射性皮炎、放射性肺炎、上肢水腫的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的放射反應(yīng)損傷情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者的放療不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%、70.00%；χ2=24.757，P=0.000，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的放療不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于早期乳腺癌行保乳術(shù)治療的患者而言，放療是必不可少的治療方案。研究表明[5]：保乳術(shù)后進(jìn)行放療治療，能夠?qū)⒕植繌?fù)發(fā)率從22%降低到7.7%。因此，術(shù)前便應(yīng)該向患者詳細(xì)講解術(shù)后的綜合治療方案，包括放化療以及內(nèi)分泌治療，并且要嚴(yán)格把握手術(shù)指征：①單發(fā)腫瘤，病灶直徑不超過(guò)3cm。②腫瘤與乳暈之間的距離超過(guò)3cm。③鉬靶檢查未見(jiàn)多中心起源或者彌漫性鈣化或者瘤外鈣化。④腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié)。三維適形放射治療是一種高精度的放療技術(shù)，可以基于CT 圖像重建三維腫瘤結(jié)構(gòu)，設(shè)置不同的照射野，采用和病灶部位相似的形狀進(jìn)行適形擋鉛，在三維方向上的高劑量區(qū)的分布形狀和靶區(qū)形狀一致，從而減輕了病灶周?chē)】到M織的承受量[6]。相比二維放射治療，三維適形放射治療可以讓乳腺照射范圍內(nèi)獲得更加均勻的劑量，減少了心臟、肺部以及健側(cè)乳腺的照射劑量。而且放療周期短，費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單，更便于患者保持固定體位。

本次研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后美觀程度以及放療安全性等方面均比對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。由此表明：保乳術(shù)后的早期乳腺癌患者行三維適形放射治療安全、有效，比常規(guī)二維放射治療更具有臨床價(jià)值，建議推廣。