楊賢慧，孫曉旭，任玉梅，閆永彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003；3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

0 引言

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis, IM）是由EB 病毒（Epstein-Barrvirus, EBV）原發(fā)感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病[1]，常見于3～7 歲學(xué)齡前期兒童，其次為幼兒、學(xué)齡期兒童[2]，臨床以發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，部分可見肝脾腫大、眼瞼水腫、皮疹等，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，常并發(fā)肺炎、肝損傷、心肌損害等[3]，少數(shù)可出現(xiàn)慢性活動(dòng)性EB 病毒感染、噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

西醫(yī)對(duì)于本病尚無特異性的治療手段，以抗病毒及對(duì)癥治療為主，臨床表明更昔洛韋對(duì)抑制EBV 感染具有了一定的療效[5,6]，但可能對(duì)兒童的消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟功能產(chǎn)生影響，存在白細(xì)胞及血小板較少、血尿、感染、心律失常等不良反應(yīng)。目前經(jīng)過西藥抗病毒治療，仍有一部分患兒發(fā)熱纏綿，或者熱退之后淋巴結(jié)和肝脾腫大難以回縮。中藥治療具有多層次、多靶點(diǎn)、低副作用等特點(diǎn)，可有效緩解IM 患兒的臨床癥狀，促進(jìn)其免疫損害的修復(fù)，有助于減少西藥的使用和用量，縮短病程，從而改善患兒生活質(zhì)量，減少EBV 感染后疾病的惡化[7]，促進(jìn)疾病向愈。因此，在西醫(yī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢極為重要。

在臨床上，中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 取得了良好的療效，已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，顯示了較為滿意的療效及可靠的安全性，然未有針對(duì)其有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表。因此，本研究對(duì)中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 的有效性和安全性進(jìn)行Meta 分析，客觀評(píng)價(jià)其臨床療效，以期為本病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)( randomized controlledtrial, RCT)，無論是否使用盲法。研究對(duì)象符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]中關(guān)于兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。干預(yù)措施對(duì)照組采用注射用更昔洛韋（每次5mg/kg，每日2 次）靜脈滴注；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥湯劑口服；兩組同時(shí)加用護(hù)肝降酶、營養(yǎng)心肌、化痰止咳等對(duì)癥治療。主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率=痊愈率+顯效率+有效率，次要結(jié)局指標(biāo)：癥狀體征消退時(shí)間（包括完全退熱時(shí)間、咽峽炎消退時(shí)間、頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大縮小時(shí)間）、治療后CD4/CD8 比值、不良反應(yīng)率。

1.2 排出標(biāo)準(zhǔn)

非前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或研究數(shù)據(jù)重復(fù)的研究（保留數(shù)據(jù)最全的 1 篇)；研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)或數(shù)據(jù)不完整，無法獲取全文的文獻(xiàn)；小樣本（單個(gè)干預(yù)組少于30 位患者）的臨床對(duì)照試驗(yàn)；未明確診斷標(biāo)準(zhǔn)及納排標(biāo)準(zhǔn)者；未明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)者；與其他治療藥物的對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

中文數(shù)據(jù)庫檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wan-Fang)、維普中文科技期刊(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)(SinoMed)，外文數(shù)據(jù)庫檢索 CochraneLibrary，PubMed 關(guān)于中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年11 月30日。中文檢索詞為“中藥、更昔洛韋、傳染性單核細(xì)胞增多癥、隨機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞為“RCT, infectious mononucleosis,traditional Chinese medicine, ganciclovir”，采用全字段檢索，模糊匹配，使用相對(duì)寬松的方案以盡可能查全。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取分析資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)，如遇無法達(dá)成一致處，由第3 位研究者參與討論解決。通過NoteExpress 軟件查重、閱讀題錄與摘要進(jìn)行初篩，復(fù)篩下載閱讀全文，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，以確定最終是否納入。納入文獻(xiàn)提取信息包括:文獻(xiàn)的基本情況、研究對(duì)象的特征、干預(yù)方法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)、結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 手冊(cè)中關(guān)于RCT的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5. 3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference, MD) 表示。兩者均以95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.05，I2<50%時(shí)，說明異質(zhì)性較小，釆用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≤0.05，I2≥50%，提示異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于納入的研究存在顯著的異質(zhì)性，應(yīng)說明異質(zhì)性的來源，采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

共檢索到文獻(xiàn)163 篇，經(jīng)查重、閱讀題目及摘要后得17篇，再閱讀全文最終納入10 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[8-17]，具體篩選流程見圖1。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征

最終納入10 篇文獻(xiàn)，共1020 例患者，其中觀察組517 例、對(duì)照組503 例。納入的所有研究基線情況均具有可比性，觀察組干預(yù)措施為中藥湯劑聯(lián)合更昔洛韋及對(duì)癥治療，而對(duì)照組為更昔洛韋及對(duì)癥治療，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入研究均采用隨機(jī)對(duì)照，其中5 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[8,10,11,16,17]，1 項(xiàng)研究采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字[13]，1 項(xiàng)研究采用住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)[14]，3 項(xiàng)研究提及隨機(jī)但未介紹具體方法[9,12,15]。所有納入文獻(xiàn)都未提及使用盲法或分配隱藏及是否存在其他偏倚[8-17]。全部研究均未報(bào)告是否有脫落病理，存在選擇性報(bào)告結(jié)果的可能。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見表2、圖2。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

2.4 Meta 分析

2.4.1 總有效率

共納入10 項(xiàng)研究[8-17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=8.27，P=0.51，I2=0%，表明各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。森林圖菱形標(biāo)記落于垂直線右側(cè)，表明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，合并RR 值為1.17，95% CI[1.11，1.22]，整體效果檢驗(yàn) Z=6.08 且P<0.01，表明組間療效差異具有顯著性。見圖3。

圖3 總有效率的Meta 分析

2.4.2 癥狀消退時(shí)間

2.4.2.1 完全退熱時(shí)間

共 納 入7 項(xiàng) 研 究[8,11,13-17]，異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn)：Chi2=45.16，P<0.00001，I2=87%，結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組退熱時(shí)間( d )顯著短于對(duì)照組(MD=- 1. 73，95% Cl[-2.26，-1.19]，Z=6.08，P<0.00001) ，見圖4。各研究間的異質(zhì)性可能來源于，研究對(duì)象所處的疾病發(fā)展階段不同、中醫(yī)證型不同，也有可能源于對(duì)癥治療中具體西藥選用不同和劑型不同所致。因納入研究的方法學(xué)偏低，故研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖4 退熱時(shí)間的Meta 分析

2.4.2.2 咽峽炎消退時(shí)間

共 納 入7 項(xiàng) 研 究[8,11,13-17]，異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn)：Chi2=22.12，P<0.00001，I2=92%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示觀察組咽峽炎消退時(shí)間( d )短于對(duì)照組 ( MD=-1.70，95% Cl[-2.63，-0.76]，Z=3.55，P=0.0004) ，見圖5。各研究間中藥用藥方式不統(tǒng)一，有1 項(xiàng)研究采用中藥灌腸的方式給藥，不用同于其他研究采用口服，且各項(xiàng)研究均未對(duì)報(bào)道用藥依從性，可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖5 咽峽炎消退時(shí)間的Meta 分析

2.4.2.3 頸部淋巴結(jié)縮小時(shí)間

共納入5 項(xiàng)研究[11,14-17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=32.00，P<0.00001，I2=87%，各研究間異質(zhì)性較大，去除可信區(qū)間與其他研究幾乎不重合的1 項(xiàng)研究后[15]，剩余4 項(xiàng)研究異質(zhì)性減?。–hi2=6.34，P=0.10，I2=53%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示觀察組頸部淋巴結(jié)縮小時(shí)間(d)短于對(duì)照組(MD=-2.96，95%Cl[-3.36，-2.56]，Z=14.62，P<0.00001)，見圖6。各研究間的療程設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，有2 項(xiàng)研究療程為7d，有3 項(xiàng)研究療程為14d，有1 項(xiàng)研究療程為10d，有1 項(xiàng)研究療程未明確（7-14d），而是以疾病痊愈時(shí)間作為療程記錄。各研究間用藥時(shí)間不一致可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖6 頸部淋巴結(jié)縮小時(shí)間的Meta 分析

2.4.2.4 肝臟回縮時(shí)間

共納入4 項(xiàng)研究[11,14,16,17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=0.59，P=0.90>0.05，I2=0%<50%，表明各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組肝臟回縮時(shí)間(d)短 于 對(duì) 照 組（MD=-1.65，95% Cl[-1.93，-1.36]，Z=11.27，P<0.00001），見圖7。

圖7 肝臟回縮時(shí)間的Meta 分析

2.4.2.5 脾臟回縮時(shí)間

共納入3 項(xiàng)研究[11,14,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=1.88，P=0.43>0.05，I2=0%<50%，表明各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組脾臟回縮時(shí)間(d)短 于 對(duì) 照 組(MD=-2.31，95%Cl[-2.64，-1.97]，Z=13.45，P<0.00001)，見圖8。

圖8 脾臟回縮時(shí)間的Meta 分析

2.4.3 治療后CD4+/CD8+水平

共納入5 項(xiàng)研究[8,9,11-13]，異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=9.14，P=0.06>0.05，I2=56%，表明各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大，去除1 項(xiàng)權(quán)重較大的研究后[11]，剩余4 項(xiàng)研究異質(zhì)性減小（Chi2=4.54，P=0.21，I2=34%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，治療后觀察組CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( MD=0.19，95% Cl[0.10，0.28]，Z=4.22，P<0.0001)，見圖9。

圖9 治療后CD4/CD8 比值Meta 分析

2.4.4 不良反應(yīng)率

共納入3 項(xiàng)研究[10,13,17]。不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少、腎功能損害、肝功能損害、消化道不適、胃腸道不適。3 篇研究均報(bào)道了少數(shù)病例白細(xì)胞減少，且皆發(fā)生在對(duì)照組。1 篇研究報(bào)道1 例肝功能異常加重[13]，考慮可能與更昔洛韋有關(guān)，停藥10 天后肝功恢復(fù)正常。其余病例所有不良反應(yīng)均為輕微，未影響治療過程。異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=0.07，P=0.97>0.05，I2=0%，明各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，觀察組對(duì)比對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (RR=0.14，95% Cl[0.04，0.45]，Z=3.28，P=0.001) ，見圖10。

圖10 不良反應(yīng)率的Meta 分析

2.5 敏感性分析

本研究對(duì)存在顯著異質(zhì)性的Meta 分析結(jié)果（退熱時(shí)間、咽峽炎消退時(shí)間、頸部淋巴結(jié)縮小時(shí)間）均進(jìn)行了敏感性分析，通過逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)Meta 分析結(jié)果均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，提示以上結(jié)果均較穩(wěn)健。

2.6 發(fā)表偏倚

為排除發(fā)表偏移，制漏斗圖。以相對(duì)危險(xiǎn)度RR 為中心垂線，各研究點(diǎn)在中線兩側(cè)分布不完全對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚?？赡苡捎诩{入的研究均為單中心、小樣本研究，未實(shí)施隱藏及盲法，治療療程及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，或者陰性結(jié)果未發(fā)表等造成。見圖11。

圖11 總有效率的倒漏斗圖

3 討論

3.1 Meta 分析結(jié)果

本研究通過嚴(yán)格篩選最終納入10 項(xiàng)研究，主要從總有效率、臨床癥狀體征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大）、治療后CD4+/CD8+水平、不良反應(yīng)率這4 個(gè)方面，對(duì)中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，對(duì)臨床癥狀體征（發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大）的改善優(yōu)于對(duì)照組，治療后CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)放生率低于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，在更昔洛韋抗病毒治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥輔助治療兒童IM 可促進(jìn)患兒癥狀體征緩解、免疫功能的恢復(fù)，提高臨床治療有效率，安全性高且可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童IM 具有臨床推廣意義。

3.2 研究的局限性

從研究的方法學(xué)質(zhì)量方面看，納入的10 項(xiàng)研究均未報(bào)告樣本量估算，樣本量最大的研究含有250 例，樣本量最小的研究僅有68 例，其中樣本量小于100 例的研究有6 項(xiàng)，均為單中心、小樣本研究。10 項(xiàng)研究中雖7 項(xiàng)研究提及了具體隨機(jī)方法，但其中1 項(xiàng)研究未按照完全隨機(jī)進(jìn)行分配[14,18]，其余所有研究均未提及隨機(jī)方法，且所有研究均未提及盲法及分配隱藏的實(shí)施，可能產(chǎn)生選擇偏倚、實(shí)施偏倚和結(jié)局評(píng)價(jià)過程中的測量偏倚[19,20]。因目前兒童IM 暫無統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)研究的療效評(píng)價(jià)所用的參考標(biāo)準(zhǔn)不一，觀測點(diǎn)因各自的臨床干預(yù)的療程和特點(diǎn)各異，故臨床有效率的評(píng)定可能存在一定的異質(zhì)性和偏倚。各項(xiàng)研究中觀察組的完全退熱時(shí)間、咽峽炎消退時(shí)間、淋巴結(jié)縮小時(shí)間均短于對(duì)照組，但各研究間異質(zhì)性較大，其來源除研究方法學(xué)質(zhì)量偏低外，還可能由于研究對(duì)象的年齡差異、用藥依從性，納入、排出、脫落標(biāo)準(zhǔn)不同，所處的疾病發(fā)展階段不同、中醫(yī)證型不同；也有可能源于聯(lián)合用藥中具體西藥選用不同或劑型不同，各研究間中藥給藥方式及用量不統(tǒng)一，干預(yù)療程及觀測點(diǎn)的差異。此外，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究均為陽性結(jié)果，存在部分陰性結(jié)果研究未發(fā)表的可能，這將會(huì)導(dǎo)致對(duì)臨床療效的高估。

3.3 臨床及科研啟示

綜上所述，本文通過對(duì)中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床研究進(jìn)行Meta 分析，初步證實(shí)了在西醫(yī)抗病毒及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥能提高其治療兒童IM 的臨床療效，且安全性均較好。中醫(yī)根據(jù)古籍中的記載描述，將本病歸屬于“溫病”范疇，運(yùn)用衛(wèi)氣營血理論進(jìn)行辯證論治，清熱解毒、活血化瘀和消痰散結(jié)法貫穿治療始終，在改善癥狀、促進(jìn)化驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常、提高臨床治愈率等方面具有一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究表明，中藥在干預(yù)EB 病毒感染、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等方面具有一定的作用，中藥復(fù)方、黃芩、青黛等在體外對(duì)EB 病毒抗原具有殺傷作用[21,22]，中藥黃芩、敗醬草、連翹、白花蛇舌草、黃連可選擇性的增強(qiáng)細(xì)胞免疫，提高機(jī)體非特異免疫功能，莪術(shù)、夏枯草、生牡蠣、浙貝母等能有效清除病毒及免疫病理產(chǎn)物[23,24]。更昔洛韋雖有一定的抗EB 病毒的療效，但臨床上存在白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷、消化道不適等不良反應(yīng)，聯(lián)合中藥治療能在一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，加強(qiáng)EB 病毒抑制和免疫調(diào)節(jié)，從而提高臨床療效，然而上述觀點(diǎn)尚需開展相關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)加以佐證。中藥聯(lián)合更昔洛韋治療兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥具有相對(duì)療效，但是中醫(yī)藥治療本病尚無統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、專家共識(shí)以及診療指南，鑒于臨床上中醫(yī)藥診療本病具有一定的優(yōu)勢和特色，故有待進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的研究，使得中醫(yī)藥治療更為規(guī)范。中醫(yī)藥治療兒童IM 的臨床研究中，缺乏對(duì)其治療過程中不良反應(yīng)深入探討的研究，并且多為單中心、小樣本研究，因劑型差異大等因素實(shí)施盲法困難，造成研究方法學(xué)質(zhì)量不高，故需采用大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、符合國際規(guī)范的臨床試驗(yàn)方案，為臨床提供高質(zhì)量級(jí)別的可靠的循證證據(jù)。