孫紅梅，石秀英，李飛，曹杰，趙江，高峰

心臟再同步治療（CRT）是利用順序來起搏心房和左右心室，糾正左右心室機械收縮失同步，是目前難治性心力衰竭（心衰）治療的有效方式之一，應(yīng)用心臟再同步治療能夠改善患者生活質(zhì)量及提升心功能，降低死亡率與再入院率[1]。研究表明[2]，2017年ESC指南雖將CRT作為心臟不同步慢性心衰的適應(yīng)癥，但仍有30%的患者通過CRT治療后效果欠佳，無CRT反應(yīng)，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。因此學者們推薦應(yīng)用左心室四級導(dǎo)線及Smart Delay對心臟再同步治療，以減少并發(fā)癥，提升心功能[3,4]。本文選取我院行心臟再同步治療的30例患者為研究對象，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取延安大學附屬醫(yī)院于2018年1月至2019年12月行心臟再同步治療的患者30例，按病情分為雙極導(dǎo)線組（n=10）與四級導(dǎo)線組（n=20）。入選標準：所有患者均符合《心臟再同步治療慢性心力衰竭的意見（2019年修訂版）》[5]的CRT適應(yīng)癥；均為首次植入；為非缺血性心肌病或缺血性心肌病患者；對本研究知情并簽署同意書。排除標準：不符合CRT/CRT-D植入適應(yīng)癥；不能配合治療與隨訪。其中雙極導(dǎo)線組中男性6例，女性4例；年齡36～65歲，平均年齡（43.27±3.54）歲；四級導(dǎo)線組中男性13例，女性7例；年齡40～67歲，平均年齡（42.38±3.65）歲，兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法患者均行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后，將起搏器置于胸大肌淺表，長鞘進入冠狀靜脈后入近中段，逆行冠狀靜脈造影顯示冠狀竇及其分支。血管造影顯示30例患者均有較長的靶血管，視覺長度＞55 mm，符合左室四極導(dǎo)聯(lián)植入術(shù)要求。根據(jù)血管造影結(jié)果，將左心室導(dǎo)聯(lián)插入靶靜脈，對使用傳統(tǒng)雙極導(dǎo)線者，依次測量10個起搏電極的起搏參數(shù)，根據(jù)起搏閾值和膈神經(jīng)刺激選擇最終靶靜脈，確定左心室電極的最終起搏載體位置。右心室導(dǎo)聯(lián)置于右心室心尖或右心室間隔部，右心房導(dǎo)聯(lián)置于右心耳。拔出長鞘后，固定電極絲，連接脈沖發(fā)生器，止血后逐層縫合傷口。將植入有Smart DelayTM計算功能的四級導(dǎo)線心臟在同步治療的20例患者分為兩個亞組，CRT優(yōu)化組和常規(guī)優(yōu)化組（每組各10例），分別行CRT自動優(yōu)化與常規(guī)二維超聲及多普勒等優(yōu)化。

1.3 觀察指標觀察并比較兩組患者的左室導(dǎo)線植入情況，包括置入時間、左室起搏位點、靶血管位置、可選擇向量及靶血管長度。術(shù)后分別對患者進行隨訪，觀察并記錄患者心功能情況、CRT有反應(yīng)、NYHA心功能分級、QRS波時限、LVEDd（左室舒張末期內(nèi)徑）、LVEF（左室射血分數(shù)）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n，%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者左室導(dǎo)線植入情況比較兩組患者置入時間、左室起搏位點的基底段與中間段、靶血管位置、靶血管長度比較（P＞0.05），兩組心尖段左室起搏位點、可選擇向量比較（P＜0.05），表1。

表1 對比兩組患者左室導(dǎo)線植入情況

2.2 兩組患者術(shù)后6月隨訪比較兩組術(shù)后6月隨訪發(fā)現(xiàn)，心功能改善、CRT有反應(yīng)、NYHA心功能分級、QRS波時限、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LVEDd比較（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月隨訪結(jié)果對比分析

2.3 術(shù)后隨訪1.5～2年并發(fā)癥情況比較術(shù)后1.5-2年隨訪發(fā)現(xiàn)，雙極導(dǎo)線組患者膈神經(jīng)刺激1例，電極脫位1例，閾值增高2例，心尖起搏等不良1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為50%；四級導(dǎo)線組患者：膈神經(jīng)刺激1例，電極脫位0例，閾值增高0例，心尖起搏等不良1例，其并發(fā)癥為10%，雙極導(dǎo)線組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于四級導(dǎo)線組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 Smart Delay自動優(yōu)化組與常規(guī)超聲優(yōu)化組不同時間隨訪比較Smart Delay自動優(yōu)化組與常規(guī)超聲優(yōu)化組患者術(shù)后1月、3月、6月、1年隨訪的左室閾值、CRT有反應(yīng)情況、NYHA心功能分級對比無明顯差異（P＞0.05），表3。

表3 兩組患者不同時間隨訪結(jié)果比較

3 討論

在心臟再同步治療中，左室四極導(dǎo)線可經(jīng)起搏心底、植入心尖，在最大程度上選擇理想起搏法治，增加左室導(dǎo)線的穩(wěn)定性，并可避免出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激（PNS）等傳統(tǒng)導(dǎo)線植入困難，避免心尖部起搏，選擇更加理想的左室起搏點[6,7]。與常規(guī)雙極導(dǎo)線相比，左室四極導(dǎo)線能解決隔神經(jīng)刺激、起搏閾值增高、心尖起搏等不良并發(fā)癥，但增加CRT的反應(yīng)性能有待進一步研究[8,9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組置入時間、左室起搏位點的基底段與中間段、靶血管位置、靶血管長度比較無差異（P＞0.05），心尖段左室起搏位點、可選擇向量比較差異顯著（P＜0.05），由此證明，左心室四級導(dǎo)線能避免心尖部或低間隔左室起搏位點，增加可選擇向量。相關(guān)研究顯示[10]，左心室起搏位點在心室激動的最延遲部位，通常左心室后的基底段，但臨床操作會因起搏閾值過高、PNS和冠狀靜脈血管條件差，導(dǎo)致電極無法固定在更好的靶血管上。而左心室四極導(dǎo)線有4個電極串聯(lián)，能避免PNS[11]，選擇較低起搏閾值，能更好的進行起搏位點選擇，與本研究結(jié)果相符；對兩組在術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，心功能改善情況、CRT有反應(yīng)、NYHA心功能分級、QRS波時限、LVEF對比差異顯著（P＜0.05），LVEDd對比無差異（P＞0.05），由此證明術(shù)后通過程控最短的QRS波作為CRT可行性和有效性。本研究通過術(shù)后程控雙心室的起搏得到了QRS波的最短參數(shù)，并證明了QRS時限是臨床CRT獲益的一項重要指標；術(shù)后1.5～2年隨訪發(fā)現(xiàn)，雙極導(dǎo)線組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于四級導(dǎo)線組（P＜0.05）。王毅博等在Mate分析中發(fā)現(xiàn)，四極導(dǎo)線比傳統(tǒng)雙極導(dǎo)線更能夠減少患者的并發(fā)癥情況，與本研究結(jié)果相似；Smart Delay自動優(yōu)化組與常規(guī)超聲優(yōu)化組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年隨訪的左室閾值、CRT有反應(yīng)情況、NYHA心功能分級對比無差異（P＞0.05）。相關(guān)研究表明，左心室四極導(dǎo)線有著多起博位點選擇優(yōu)勢，且在CRT自動優(yōu)化下，能更好的避開心肌瘢痕組織起搏，改善心室收縮，進一步加強CRT的臨床效果。本研究對比差異不明顯，可能是因數(shù)據(jù)量少，還需進一步加強研究。

綜上，左心室四級導(dǎo)線對患者心臟功能與安全性明顯高于雙電極導(dǎo)線，CRT自動優(yōu)化與多普勒、常規(guī)超聲二維優(yōu)化無顯著差異。