凌丹鳳，馬麗然

(北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 100009)

不孕癥分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，原發(fā)不孕指的是既往從未有過(guò)妊娠史，未避孕而不孕者，繼發(fā)不孕指既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕1年未孕者[1-2]。不孕癥受環(huán)境、生活習(xí)慣、心理、生理疾病等多種因素影響，其中由早發(fā)性卵巢功能不全導(dǎo)致的不孕癥較為嚴(yán)重。早發(fā)性卵巢功能不全指女性在40歲之前卵巢活動(dòng)衰退的臨床綜合征，以月經(jīng)紊亂(如停經(jīng)或稀發(fā)月經(jīng))伴有高促性腺激素和低雌激素為特征。近年來(lái)，早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥的發(fā)病率逐年攀升[3]。臨床主要采取激素替代療法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥，雖有一定療效，但存在復(fù)發(fā)率高、妊娠率低、并發(fā)癥多等問(wèn)題[4-5]。中醫(yī)治療不孕癥有個(gè)體化治療和安全性好的優(yōu)勢(shì)[6]。中醫(yī)將不孕癥歸納為腎虛證、瘀血閉阻證、肝郁氣滯證，因此治療上應(yīng)補(bǔ)腎虛、活瘀血、理氣滯、除風(fēng)濕。有研究表明，補(bǔ)腎活血除濕法可有效治療免疫性不孕癥[7-8]。但目前關(guān)于補(bǔ)腎活血除濕法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥的研究較少，因此本研究采用補(bǔ)腎活血除濕法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥，觀察其臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月我院早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組。觀察組：40例，年齡21～38歲，平均(32.45±2.16)歲；病程0.5～7年，平均(3.54±0.75)年；其中原發(fā)不孕癥15例，繼發(fā)不孕癥25例。對(duì)照組：40例，年齡23～39歲，平均(32.10±2.23)歲；病程1～6年，平均(3.67±0.74)年；其中原發(fā)不孕癥17例，繼發(fā)不孕癥23例。兩組年齡、病程、不孕類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有入選者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[9]及相關(guān)文獻(xiàn)中不孕癥及早發(fā)性卵巢功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；婦科檢查無(wú)器質(zhì)性病變；排卵功能障礙；未接受過(guò)相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并輸卵管病變、宮頸因素、子宮內(nèi)膜異位及生殖系統(tǒng)先天發(fā)育畸形等其他可能導(dǎo)致不孕的疾??；伴侶性功能障礙者；對(duì)藥物過(guò)敏者；存在激素治療禁忌證；合并其他嚴(yán)重婦科疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：口服雌性激素序貫治療，前14 d口服戊酸雌二醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130009，規(guī)格1 mg/片)1 mg/次，1次/d；第14天加服地屈孕酮片(注冊(cè)證號(hào)H20170221，規(guī)格10 mg/片)10 mg/次，2次/d。28 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程，隨訪24個(gè)月。

1.2.2 觀察組：予補(bǔ)腎活血除濕湯治療。補(bǔ)腎活血除濕湯組成：續(xù)斷、茯苓、枸杞子、山藥、桑寄生、白術(shù)、薏苡仁各15 g，生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、紫河車(chē)、紅藤各10 g，牡丹皮、炙甘草各5 g。隨癥加減：偏陰虛者，加旱蓮草、女貞子、知母各10 g；偏陽(yáng)虛者，加鹿角膠、巴戟天、淫羊藿各10 g；血瘀嚴(yán)重者，加沒(méi)藥、紅花、桃仁各10 g；偏濕熱者，加黃柏、黃芩、梔子各10 g；氣虛者，加黃芪、黨參各15 g；口中黏膩者，加厚樸9 g、黃連6 g；月經(jīng)量多者，加益母草、仙鶴草各15 g；帶下增多者，加白槿花、椿根皮各15 g；大便溏薄者，加蓮子肉、炒扁豆各10 g；大便秘結(jié)者，加桑葚、火麻仁各10 g。以上方藥采用全成分中藥配方顆粒劑，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，2袋為1劑，1袋/次，2次/d，早晚飯后溫水沖服。每療程28 d，6個(gè)療程，隨訪24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 妊娠情況：治療后隨訪24個(gè)月，觀察兩組妊娠情況。促卵泡生成素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(Estradiol，E2)水平檢測(cè)：分別于治療前后抽取兩組患者的清晨空腹肘靜脈血4 ml，置于EP管內(nèi)，常溫靜置1 h，采用離心法分離血清，置于干燥試管內(nèi)于-80 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)FSH和E2水平。不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間頭暈、嘔吐、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高等情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[11]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常，停藥后維持3個(gè)月經(jīng)周期以上，血清FSH、E2值恢復(fù)正常，且在服藥期間及停藥后半年內(nèi)成功受孕。顯效：月經(jīng)周期基本正常，停藥3個(gè)月內(nèi)自動(dòng)來(lái)潮2次，血清FSH、E2基本恢復(fù)正常，且在停藥后1年內(nèi)受孕。有效：月經(jīng)周期接近正常，停藥3個(gè)月內(nèi)自動(dòng)來(lái)潮1次，血清FSH、E2值有所改善或無(wú)較大改變，停藥后1年內(nèi)未受孕。無(wú)效：連續(xù)治療6個(gè)月未見(jiàn)月經(jīng)來(lái)潮，或服藥期間月經(jīng)來(lái)潮，停藥3個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)月經(jīng)來(lái)潮，血清FSH、E2值無(wú)較大改變，停藥2年內(nèi)未受孕。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.54，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者妊娠情況比較 治療后隨訪24個(gè)月，觀察組29例妊娠，妊娠率為72.50%；對(duì)照組20例妊娠，妊娠率為50.00%；觀察組妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.02，P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后FSH、E2水平的比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組FSH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組FSH水平降低，E2水平升高，觀察組FSH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后FSH、E2水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.66，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

受孕過(guò)程較為復(fù)雜，包括正常卵子和精子產(chǎn)生、結(jié)合、著床、發(fā)育、成熟等環(huán)節(jié)，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題即可發(fā)生不孕癥。不孕癥是婦科常見(jiàn)疾病之一，目前全球約有5000～8000萬(wàn)不孕癥患者，對(duì)患者的生活質(zhì)量、心理健康及家庭和諧帶來(lái)嚴(yán)重的影響[12]。中醫(yī)認(rèn)為，不孕癥主要病機(jī)有腎虛、瘀血閉阻、肝郁氣滯等[13]。有研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型不孕療效較好，且不良反應(yīng)少[14]。本研究采用補(bǔ)腎活血除濕法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥，臨床療效較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組妊娠率高于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎活血除濕法可有效治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥。鐘紫英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血除濕法治療免疫性不孕臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療，與本研究結(jié)果相一致。中醫(yī)認(rèn)為，不孕癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即腎虛，標(biāo)實(shí)為濕瘀互結(jié)，因此治療本病應(yīng)遵補(bǔ)腎扶正、除濕通絡(luò)、活血化瘀的原則[16]。補(bǔ)腎活血除濕湯方中白術(shù)、茯苓、枸杞子、山藥、續(xù)斷、桑寄生、生地黃可補(bǔ)腎健脾，不僅培補(bǔ)先天，還能顧護(hù)后天；薏苡仁、牡丹皮、紅藤、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參有除濕通絡(luò)、活血化瘀之功效；甘草、紫河車(chē)補(bǔ)氣養(yǎng)血；諸藥合用，除濕通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)腎健脾?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草、紫河車(chē)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；續(xù)斷、枸杞子、山藥可調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能；丹參、赤芍、牡丹皮可抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善子宮微循環(huán)；紅藤、薏苡仁能清除炎癥因子、抑制免疫反應(yīng)。

性激素指由性腺、胎盤(pán)、腎上腺等合成的一種甾體激素，能夠維持正常性功能、副性征發(fā)育及誘導(dǎo)性器官成熟等[17]。FSH主要由糖蛋白構(gòu)成，能夠促進(jìn)機(jī)體卵泡的成熟，F(xiàn)SH水平異常升高提示可能存在卵巢發(fā)育不全、生殖功能減退等，F(xiàn)SH可作為判斷垂體的內(nèi)分泌功能、卵巢及下丘腦功能狀態(tài)的指標(biāo)[18-19]。E2是臨床常見(jiàn)的性激素指標(biāo)，屬于雌激素的一種，E2水平降低則提示機(jī)體卵巢功能降低，可能存在絕經(jīng)、閉經(jīng)、宮內(nèi)死胎等[20]。付金榮等[21]研究顯示，補(bǔ)腎活血、清熱化濕法能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體的性激素水平。當(dāng)機(jī)體性激素水平得到改善后，可刺激卵泡生長(zhǎng)、成熟，促進(jìn)雌激素釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)排卵前機(jī)體釋放促性腺激素，改善卵巢功能，從而促進(jìn)排卵，使機(jī)體易于受孕[22-23]。本研究中，治療后兩組FSH水平明顯降低、E2水平升高，且觀察組變化幅度更為顯著，提示補(bǔ)腎活血除濕法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥可改善患者性激素水平，與既往研究結(jié)果相符。

綜上所述，補(bǔ)腎活血除濕法治療早發(fā)性卵巢功能不全不孕癥，能夠提高臨床療效，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，且不良反應(yīng)少，安全性較好。