李晶晶，余本富（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)分泌科 安徽 阜陽(yáng) 236000）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的定義是指除外酒精和其他明確肝損害因素導(dǎo)致的，以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性和脂質(zhì)堆積為特征的臨床綜合征。它不僅對(duì)心血管事件的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值[1]，還與肥胖、2 型糖尿病（T2DM）、血脂異常、高血壓等相伴存[2]。因此，在初發(fā)T2DM 患者中，早期發(fā)現(xiàn)NAFLD 并加以干預(yù)對(duì)于代謝紊亂發(fā)生的預(yù)防尤為重要。近年來(lái)的研究提示，血清尿酸（SUA）在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮著重要作用，本文旨在探討初發(fā)T2DM 患者的SUA 水平與NAFLD 發(fā)生的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年6 月在我院內(nèi)分泌科住院的初發(fā)T2DM 患者121 例患者，包括男性68 例，女性53 例。根據(jù)是否合并NAFLD 將其分為兩組：對(duì)照組為T2DM 不伴NAFLD 組共55 例，其中男性29 例，女性26 例，平均年齡（49.4±1.9）歲。實(shí)驗(yàn)組為T2DM 伴NAFLD 組共66 例，其中男性39 例，女性27 例，平均年齡（48.6±1.2）歲。兩組在性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組患者的BMI 高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 的診斷根據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》[4]；③既往無(wú)糖尿病病史，新診斷或1 年內(nèi)確診的年齡大于18 歲的T2DM 患者；④患者知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 以外的其他類型糖尿??；②有飲酒史及藥物、病毒性肝炎等其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害；③伴有糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒，感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況；④嚴(yán)重腎功能異常及其他使用影響血尿酸的藥物等。

1.2 方法

收集患者的年齡、糖尿病病程、個(gè)人史、家族史、各系統(tǒng)疾病史及用藥情況等。均檢測(cè)肝炎病毒、自身免疫性肝病抗體，入院第二天清晨檢查空腹?fàn)顟B(tài)下的肝膽胰脾彩超。在排除飲酒史、肝炎、自身免疫性肝病、其他引起肝臟損壞的情況，彩超提示為脂肪肝者定義為試驗(yàn)組，不合并脂肪肝者定義為對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的身高、體重，計(jì)算BMI；測(cè)量其晨起安靜狀態(tài)下的血壓。禁食8 h 后清晨空腹及餐后2 h 抽取靜脈血檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、SUA、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（PBG）、空腹C 肽（FCP）、餐后2 h C 肽（PCP），測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐（ACR）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者的ALT、AST、SUA、FPG、PBG、FCP、2hcP、TG、Cr、ACR 水平高于對(duì)照組，TC、HDL-C 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間HbA1c差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（± s）

FCP/（nmol?L-1）試驗(yàn)組 669.9±0.36.8±0.514.1±0.9 0.41±0.04對(duì)照組 559.9±0.46.5±0.413.3±0.7 0.31±0.04 t 0.0003.6595.47913.699 P 1.0000.0010.0000.000組別 例數(shù)HbA1c/%FPG/（mmol?L-1）PBG/（mmol?L-1）AST/（U?L-1）試驗(yàn)組 661.36±0.237.1±3.025.8±1.9對(duì)照組 550.89±0.226.6±2.321.4±1.5 t 12.87721.78414.239 P 0.0000.0000.000組別 例數(shù)2hcP/（nmol?L-1）ALT/（U?L-1）

表1（續(xù)）

2.2 初發(fā)T2DM 患者SUA 水平與NAFLD 發(fā)生的相關(guān)性分析

血尿酸與初發(fā)T2DM 患者非酒精性脂肪肝的發(fā)生呈正相關(guān)（r= 0.286，P＜0.05），見表2。進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示，SUA 是初發(fā)T2DM 患者發(fā)生NAFLD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P= 0.002），在校正性別、年齡、BMI 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.021）。

表2 SUA 與NAFLD 發(fā)生的相關(guān)性分析

3.討論

流行病學(xué)研究顯示，全球NAFLD 的患病率已高達(dá)25%，其中10%的患者可逐漸發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎及肝硬化，70%以上的T2DM 患者存在NAFLD。最新研究顯示，NAFLD 可預(yù)測(cè)T2DM 患者心血管事件的發(fā)生，對(duì)健康的影響不容忽視。目前，比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為T2DM 及NAFLD 是構(gòu)成代謝綜合征的重要組成部分。而血尿酸是機(jī)體嘌呤核苷的代謝產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂時(shí)導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)堆積，從而引起血尿酸水平升高，近年來(lái)研究表明，在體檢人群以及老年2 型糖尿病患者中，SUA 與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)[5]。

尿酸作為體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，不僅可充當(dāng)促氧化劑，誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子的釋放，還可促進(jìn)脂蛋白的氧化和炎癥的形成，目前認(rèn)為這是促使NAFLD 疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[6]。發(fā)現(xiàn)在初發(fā)T2DM 患者中，脂肪肝組患者的BMI、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著高于對(duì)照組，提示初發(fā)T2DM 伴有非酒精性脂肪肝者體內(nèi)代謝紊亂更為嚴(yán)重、肝臟負(fù)荷更重，這與先前結(jié)果相一致[7]。雖然初發(fā)T2DM 伴脂肪肝組患者的血壓、HbA1c、空腹血糖、餐后2 h 血糖較對(duì)照組有升高趨勢(shì)，但結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小以及住院期間患者的血糖、血壓得到良好控制有關(guān)。相關(guān)性分析顯示，血尿酸水平與初發(fā)T2DM 患者脂肪肝的發(fā)生呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，尿酸是初發(fā)T2DM 患者脂肪肝發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在校正性別、年齡、BMI 后仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示尿酸可能在初發(fā)T2DM 非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。薈萃分析顯示，較高的血尿酸水平與NAFLD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?；A(chǔ)研究顯示，尿酸不僅可通過激活肝細(xì)胞內(nèi)的核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NLRP3）炎性信號(hào)通路誘發(fā)慢性炎癥[8]，還可通過誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1c（SREBP-1c）的表達(dá)促進(jìn)肝臟細(xì)胞脂肪堆積[9]，從而促進(jìn)形成脂肪肝。動(dòng)物研究顯示，較高的尿酸水平可能通過增加單核細(xì)胞趨化蛋白1 和降低脂聯(lián)素的產(chǎn)生而在脂肪組織中發(fā)揮促炎作用，從而導(dǎo)致NAFLD 患者低度炎癥和胰島素抵抗，進(jìn)一步促進(jìn)脂肪肝的形成。由于本次主要為橫斷面的觀察，樣本量較小，無(wú)法得出因果關(guān)系結(jié)論，尚需后期更大樣本的前瞻性研究及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步闡釋。

綜上所述，初發(fā)T2DM 患者的SUA 水平與NAFLD 的發(fā)生呈顯著相關(guān)，較高的SUA 水平是初發(fā)T2DM 患者發(fā)生NAFLD 的危險(xiǎn)因素。因此，在初發(fā)T2DM 患者中，及早的發(fā)現(xiàn)并防治血尿酸水平的升高可能有助于減少NAFLD 的發(fā)生，進(jìn)而減輕機(jī)體代謝紊亂的嚴(yán)重程度，從而延緩代謝綜合征的發(fā)生，有利于改善糖尿病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。