逯青麗，王靜，劉仲仲，劉佩，劉燕，常喬喬，藺雪梅，史亞玲，王芳，吳松笛

腦血管病已成為我國(guó)所有疾病中傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）最高的疾病，每年約有200余萬(wàn)人首次發(fā)病[1]。心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是最常見(jiàn)的心律失常之一，在40歲以上成人中患病率為2.3%，70歲以上人群中高達(dá)4.6%[2]。AF是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，且顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，造成巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[2-3]。此外，AF相關(guān)卒中的致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率也顯著高于無(wú)AF的腦梗死患者[4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于伴AF首發(fā)腦梗死患者的臨床特征及預(yù)后研究較少[4-6]。本研究通過(guò)西安卒中登記研究[7]，探討西安地區(qū)伴AF首發(fā)腦梗死患者的臨床特征與1年卒中預(yù)后，為針對(duì)性改善區(qū)域內(nèi)此類(lèi)患者的防治和管理提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究通過(guò)西安卒中登記研究，收集2015年1-12月4所三級(jí)甲等醫(yī)院（西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市中醫(yī)醫(yī)院和西安市第九醫(yī)院）確診的首發(fā)腦梗死患者。本研究是對(duì)西安卒中登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病至入院≤7 d；③臨床診斷為腦梗死，符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；④研究數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)腦梗死、無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死、腫瘤或煙霧病等所致腦梗死、出血性腦血管病。

AF診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的AF病史或住院期間經(jīng)常規(guī)心電圖和（或）24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診的AF（包括陣發(fā)性AF和永久性AF）。根據(jù)是否伴AF將首發(fā)腦梗死患者分為非AF組和AF組。

1.2 方法 收集兩組患者的人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、院內(nèi)基本情況和入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等臨床信息。人口學(xué)特征包括性別、年齡、文化程度和BMI。血管危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心肌梗死、周?chē)懿『蚑IA史。院內(nèi)基本情況包括入院NIHSS評(píng)分、繼發(fā)肺炎、入院48 h不能行走、需要腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈血栓形成和吞咽障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括LDL-C、空腹血糖、堿性磷酸酶、Hcy、肌酐、INR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。其中相關(guān)危險(xiǎn)因素和既往病史的定義和標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（Chinese intracranial atherosclerosis，CICAS）研究一致[9]。

1.3 隨訪(fǎng) 本研究終點(diǎn)事件為隨訪(fǎng)1年期間發(fā)生的不良結(jié)局事件，包括卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良和死亡。采取面對(duì)面或電話(huà)溝通方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪(fǎng)期間由腦梗死或腦出血事件引起新的局灶性神經(jīng)功能障礙，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。采用mRS對(duì)患者功能預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，其中2～5分定義為預(yù)后不良；死亡為全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EmpowerStats與R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。以1年預(yù)后（卒中復(fù)發(fā)、預(yù)后不良和死亡）分別作為因變量，以是否伴AF作為自變量，協(xié)變量篩選以組間基線(xiàn)資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量并結(jié)合臨床意義確定，采用多因素logistic回歸分析AF對(duì)首發(fā)腦梗死患者1年預(yù)后的影響，計(jì)算OR值及95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征分析 本研究納入急性腦梗死患者2488例，排除復(fù)發(fā)腦梗死患者744例、1年累計(jì)失訪(fǎng)180例，最終納入首發(fā)腦梗死患者1564例。平均年齡63.82±12.63歲，男性969例（62.0%），其中AF組113例（7.2%），非AF組1451例（92.8%）。AF組與非AF組相比，年齡和BMI較高，入院NIHSS評(píng)分更高，繼發(fā)肺炎、入院48 h不能行走和吞咽障礙比例更高，入院LDL-C和血小板計(jì)數(shù)水平較低，INR較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，兩組吸煙的比例差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較

2.2 1年預(yù)后影響因素分析結(jié)果 1年隨訪(fǎng)資料顯示，本組患者中共有109例全因死亡，其中非AF組77例，AF組32例；卒中復(fù)發(fā)68例，其中非AF組55例，AF組13例；預(yù)后不良（mRS 2～5分）169例，其中非AF組144例，AF組25例。AF組患者的卒中復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良率和全因死亡率均高于非AF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

多因素logistic回歸分析顯示，AF組的1年預(yù)后不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是非AF組患者的2.25倍和3.28倍，但卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與非AF組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者1年預(yù)后回歸分析

Kaplan-Meier生存分析顯示，AF組患者的1年累計(jì)生存率明顯降低（71.7%vs94.7%，P＜0.001）（圖1）。

圖1 1年生存曲線(xiàn)

3 討論

國(guó)內(nèi)關(guān)于伴AF首發(fā)腦梗死患者的預(yù)后研究多為基于醫(yī)院的單中心病例研究，結(jié)果的外推性欠佳[4-5]。本研究通過(guò)多中心的西安卒中登記研究，對(duì)西安地區(qū)伴AF首發(fā)腦梗死患者的臨床特征與1年預(yù)后進(jìn)行了初步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)西安地區(qū)首發(fā)腦梗死患者中伴有AF的比例為7.2%（113/1564），低于趙文娟等[5]報(bào)道的天津市和Lin等[4]報(bào)道的成都市伴AF首發(fā)腦梗死患者的比例（分別為8.7%和13.6%），低于中國(guó)國(guó)家卒中登記（China national stroke registry，CNSR）中報(bào)道的伴AF首發(fā)腦梗死或TIA患者的比例（9.7%）[10]，也低于其他國(guó)家報(bào)道伴AF首發(fā)腦梗死患者的比例（9.3%～46.9%）[3，6，11]。本研究中伴AF首發(fā)腦梗死患者的比例較低，可能與患者心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間較短，未能發(fā)現(xiàn)部分陣發(fā)性AF患者有關(guān)。伴AF首發(fā)腦梗死患者的患病率在不同國(guó)家、不同研究中的報(bào)道不一，除了與納入人群的特點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)等不同有關(guān)外，還可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平、生活方式等方面的異質(zhì)性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示了伴AF首發(fā)腦梗死患者的一些臨床特點(diǎn)：AF組首發(fā)腦梗死患者年齡高出非AF組約8歲，既往研究也顯示AF發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加[12]。相比非AF組，AF組BMI較高，這可能與較高的BMI可誘發(fā)心房重構(gòu)有關(guān)，后者是AF心臟病理生理變化中的重要表現(xiàn)。有研究顯示，通過(guò)減輕體重聯(lián)合強(qiáng)化控制血管危險(xiǎn)因素可減少心臟重構(gòu)和AF患者的心臟負(fù)擔(dān)[13]。關(guān)于吸煙與AF的發(fā)生目前存在爭(zhēng)議，有研究報(bào)道吸煙可通過(guò)刺激交感神經(jīng)興奮、改變心房細(xì)胞離子通道傳導(dǎo)等機(jī)制誘發(fā)AF[14]，但也有研究報(bào)道兩者并無(wú)關(guān)聯(lián)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組吸煙比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚不能明確吸煙對(duì)AF發(fā)生的影響，尚需后續(xù)深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)AF組的入院NIHSS評(píng)分與繼發(fā)肺炎、入院48 h不能行走及吞咽障礙比例顯著高于非AF組。既往研究也顯示伴有AF的腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，并發(fā)癥比例較高[4-5]。本研究中AF組患者的LDL-C水平較低。研究報(bào)道顯示LDL-C水平與AF發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，可能與膽固醇影響心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性有關(guān)[16]。目前還未有卒中診療指南對(duì)AF患者的LDL-C控制水平進(jìn)行相關(guān)的推薦或建議，尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行探索[17]。本研究中AF組的INR水平較非AF組顯著增高，考慮與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)。不過(guò)本組病例中INR水平并未達(dá)到AF一級(jí)預(yù)防要求（INR為2～3）[4]，提示西安地區(qū)AF患者的抗凝藥物應(yīng)用尚不夠規(guī)范。另外，本研究中AF組的血小板計(jì)數(shù)水平相比非AF組低，可能與激活的血小板在AF患者血液循環(huán)中過(guò)度消耗有關(guān)[18]。

既往研究顯示伴AF首發(fā)腦梗死患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中1年致殘率為37.6%～42.3%[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)伴AF首發(fā)腦梗死患者1年預(yù)后不良率顯著高于非AF組，校正混雜因素后，AF組1年預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是非AF組的2.25倍。可能原因?yàn)椋孩貯F相關(guān)腦梗死常表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，梗死體積大，更易出現(xiàn)嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化和合并并發(fā)癥等，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[4，19]；②AF組年齡更高，老年患者基礎(chǔ)疾病多，發(fā)病后易罹患多種并發(fā)癥，多器官功能不全或衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。

既往研究報(bào)道AF顯著增加首發(fā)腦梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中1年死亡率為27.4%～34.0%，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)是非AF患者的1.4～2倍[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)AF組1年死亡率為28.3%，累計(jì)生存率為71.7%，校正混雜因素后，AF組1年死亡風(fēng)險(xiǎn)是非AF組的3.28倍。AF組死亡率更高可能歸因于患者年齡較大，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，臥床風(fēng)險(xiǎn)增加，更易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[21-22]。

目前，伴AF首發(fā)腦梗死患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，有研究報(bào)道伴AF首發(fā)腦梗死患者的1年卒中復(fù)發(fā)率為28.5%，與非AF患者相比卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高1.58倍[5]。本研究校正相關(guān)混雜因素后，AF組1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較非AF組無(wú)顯著升高。這可能與西安地區(qū)對(duì)AF相關(guān)知識(shí)、抗凝治療等二級(jí)預(yù)防措施宣教的重視有關(guān)[12]，還可能與近年AF相關(guān)心血管介入治療技術(shù)的發(fā)展（如導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)等）有關(guān)[12]。

本研究雖然在西安地區(qū)多家醫(yī)院開(kāi)展，但未包含服務(wù)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)院，因此對(duì)醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)的代表性不佳。另外，本研究沒(méi)有對(duì)患者的頭顱影像學(xué)、藥物治療等因素進(jìn)行分析，后期需進(jìn)行覆蓋更多人群、針對(duì)更多臨床指標(biāo)的相關(guān)研究，以進(jìn)一步探索AF對(duì)腦梗死患者的預(yù)后影響。

【點(diǎn)睛】基于西安卒中登記研究，評(píng)估伴AF首發(fā)腦梗死患者的臨床特征及1年預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，為區(qū)域內(nèi)該類(lèi)患者的診療管理提供一定的理論依據(jù)。