李濤, 代釗, 張靜, 孟祥蕊

(煙臺毓璜頂醫(yī)院: 1麻醉科, 2手術(shù)室, 山東 煙臺 264000)

肝切除術(shù)是一種有效的治療方法良性和惡性肝病。 肝切除術(shù)被驗(yàn)證為一種有效和安全的外科手術(shù)[1-2]。 肝臟是富血供器官, 腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)中盡量降低肝臟斷面出血量。 近些年通過降低并維持中心靜脈壓(CVP) 在1～5 cmH2O的控制性低中心靜脈壓(LCVP)技術(shù)也成為降低創(chuàng)面出血的熱點(diǎn)技術(shù)之一[3]。 但LCVP技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下肝臟切除術(shù)是否安全存在不同意見[4-5], 主要的顧慮為有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂, 器官灌注減少, 同時由于人工氣腹和低中心靜脈壓的存在, 二氧化碳(CO2)氣栓的發(fā)生率可能增加, 威脅患者生命安全。 經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是監(jiān)測心臟內(nèi)氣栓最敏感的方法[6]。 本研究通過前瞻性分析煙臺毓璜頂醫(yī)院肝膽外科行全腹腔鏡下肝切除手術(shù)患者共66例, 通過監(jiān)測患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo), 探究LCVP技術(shù)在全腹腔鏡肝切除術(shù)中的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號: 煙毓醫(yī)倫理審2020-037號), 患者及家屬均簽署知情同意書。 選取煙臺毓璜頂醫(yī)院肝膽外科在2020-01/2021-09期間行肝葉及半肝切除手術(shù)的患者66例。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為低中心靜脈壓(LCVP,n=33)組與正常中心靜脈壓(NCVP,n=33)組, LCVP接受LCVP技術(shù), NCVP組未應(yīng)用LCVP技術(shù)。 LCVP組中共有1例患者被排除, 原因?yàn)檠獕弘y以控制未選擇施行LCVP技術(shù)。 NCVP組有3例患者被排除, 2例患者因腹腔黏連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開腹, 1例因腔鏡時間過長轉(zhuǎn)開腹。 最終共納入62例患者資料納入分析, 其中男32例, 女30例; 年齡最小35歲, 最大73歲。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)手術(shù)方式為全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù); (2)Child-Pugh評分3～7分、術(shù)前ASA麻醉分級1～3級、若為腫瘤則腫瘤單發(fā)且直徑介于2～5 cm之間且剩余肝體積/全肝體積比>60%; (3)凝血功能無明顯異常。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)嚴(yán)重心肺腎疾患; (2)腫瘤侵犯重要血管、嚴(yán)重的門脈高壓表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后完善心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測。 開放外周靜脈通路后, 麻醉誘導(dǎo)為依托咪酯0.3 mg/kg靜脈推注、舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈推注、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注, 隨后行氣管插管, 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。 行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓。 麻醉維持: 靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min), 間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.02 mg/kg, 吸入七氟醚呼氣末濃度1.0%～1.5%, 維持BIS值40-60。 經(jīng)口放置經(jīng)食道超聲心臟探頭, 獲取多個心臟切面以觀察容量及心臟功能, 同時監(jiān)測心臟內(nèi)氣泡及出現(xiàn)氣泡持續(xù)時間。 CO2氣栓程度分為5級。 0級: 多個切面未發(fā)現(xiàn)氣泡; 1級: 非連續(xù)性的單個氣泡(<10個/切面); 2級: 非連續(xù)成群氣泡(<10個/切面); 3級: 連續(xù)的成群氣泡(>20個/切面); 4級: 右心房、右心室及右心室流出道連續(xù)的成群氣泡(>20個/切面)[4]。 氣腹壓力控制在12～14 mmHg。

1.2.2 LCVP方法 術(shù)中LCVP患者采用15o頭高腳低位, 氣腹壓力控制在12～14 mmHg, 肝實(shí)質(zhì)離斷前30 min按體質(zhì)量控制補(bǔ)液量為1 mL/(kg·h); 切除肝臟時使用硝酸甘油、去甲腎上腺素等藥物維持CVP在1～5 cmH2O, 適當(dāng)使用利尿劑。 肝斷面止血徹底后迅速補(bǔ)液使CVP迅速恢復(fù)并維持6 cmH2O以上。 術(shù)中血紅蛋白<70 g/L時開始成分輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo): 性別構(gòu)成、BMI、年齡、Child分級、ASA分級、肝腎功能; 術(shù)中指標(biāo): 術(shù)中切肝時MAP、術(shù)中切肝時CVP、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血Lac、術(shù)中血pH值、術(shù)中0、1、2、3、4級心臟氣體栓塞發(fā)生率、心臟氣泡持續(xù)時間、氣腹暫停例數(shù)、代謝性酸中毒例數(shù); 術(shù)后栓塞并發(fā)癥情況、入ICU例數(shù)、拔管時間、蘇醒時間、術(shù)后肝腎功能、感染、出血、膽汁漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、BMI 、Child 分級、ASA分級、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)等術(shù)前觀察指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中資料比較

LCVP組患者的手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中切肝時CVP和切肝時MAP值均小于NCVP組, 術(shù)中出血量較NCVP組明顯減少(P<0.05)。 兩組在LCVP開始前乳酸值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 肝臟切除后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 兩組在LCVP技術(shù)實(shí)施前pH值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 肝臟切除后LCVP組pH低于NCVP組, LCVP組代謝性酸中毒發(fā)生率高于NCVP組。 LCVP組心臟栓塞, 術(shù)中1、2級心臟氣體栓塞發(fā)生率、心臟氣泡持續(xù)時間、氣腹暫停率明顯增加。 LCVP組蘇醒時間及從拔管至出PACU時間較NCVP組增加(P<0.05)。 兩組呼氣末CO2值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組的術(shù)后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、術(shù)后入ICU、感染、出血、膽汁漏的發(fā)生率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 兩組術(shù)后均無需外科干預(yù)的新發(fā)出血。 兩組患者術(shù)中發(fā)生的膽汁漏發(fā)生均為A 級, 無需外科干預(yù)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

我國是肝臟疾病大國, 尤其是乙肝患者較多, 近年來罹患肝臟疾病的患者逐年增加[7]。 臨床上有大量需要接受肝臟手術(shù)的肝癌或肝硬化患者。 隨著快速康復(fù)外科在國內(nèi)的大量開展, 降低患者出血量和輸血需求, 盡量減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。 術(shù)中第一肝門阻斷后, 肝靜脈和血竇是肝斷面出血的主要來源, 其壓力與CVP直接相關(guān)[8-9], 降低CVP能夠有效的減少肝臟出血。 有研究表明LCVP在開放性肝臟切除術(shù)中能夠有效減少肝臟出血[10-11]。 肝臟切除出血導(dǎo)致的灌注減少以及后續(xù)的電解質(zhì)紊亂是腹腔鏡肝切除術(shù)對麻醉醫(yī)生提出的挑戰(zhàn), 但是由于LCVP技術(shù)的存在, 氣體栓塞更容易通過下腔靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。

氣體栓塞是腹腔鏡肝切除術(shù)中較常見的并發(fā)癥并且具有較高的危險性。 在第二肝門區(qū)肝臟切除過程中, 操作失誤導(dǎo)致的大的靜脈破裂, 或者一些小的破口在腹腔氣腹壓力下, CO2不斷進(jìn)入靜脈系統(tǒng), 源源不斷的到達(dá)右心房和右心室。 術(shù)中任何操作擠壓下腔靜脈或者肝靜脈導(dǎo)致的血流快速回流右心系統(tǒng), 產(chǎn)生的負(fù)壓虹吸現(xiàn)象都會加速CO2的進(jìn)入[12]。 腹腔鏡肝切除術(shù)中一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷空氣栓塞的發(fā)生。 如不明原因的低氧血癥、難以解釋的低血壓等。 常用的心臟聽診采PETCO2等方法在氣體栓塞較少不容易被檢測到, 術(shù)中氣體栓塞容易被忽略[13-14], 如發(fā)現(xiàn)不及時大量氣栓形成后有危急生命的風(fēng)險。 目前TEE已廣泛應(yīng)用于心外科手術(shù)的麻醉, TEE對氣體栓塞的敏感度極高, 能發(fā)現(xiàn)直徑≥2 mm氣栓。 CO2雖然可以迅速溶解于血液中, 不會對身體造成致命威脅。 但如果大量持續(xù)的氣體栓塞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng), 對患者造成的危害是致命的[15]。 結(jié)合采用TEE, CO2氣體栓塞發(fā)現(xiàn)率明顯升高。 因此, 本研究通過在監(jiān)測腹腔鏡肝臟切除術(shù)中患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo), 研究LCVP技術(shù)在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中的安全性。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)前監(jiān)測指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 對比術(shù)中資料發(fā)現(xiàn), LCVP組較NCVP組在肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間有優(yōu)勢(P<0 . 0 5)。 在實(shí)施LCVP時, LCVP組MAP壓較NCVP組明顯降低。 并且在肝門重新開放后, LCVP組乳酸值較肝臟切除前以及NCVP組明顯升高。 以上都反映了較低的CVP會減少機(jī)體灌注, 尤其肝、腎灌注, 同時也增加無氧代謝。 LCVP組較NCVP組pH值明顯降低, 均數(shù)雖未達(dá)到代謝性酸中毒水平, 但這反映了LCVP導(dǎo)致灌注減少可能會造成體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)以及電解質(zhì)紊亂。 LCVP組在肝門重新開放后明顯增高的代謝性酸中毒率也反應(yīng)出以上結(jié)果。 Pietsch等[16]研究指出乳酸值在肝實(shí)質(zhì)離斷后肝門重新打開10～15 min 后會升高, 說明低血流量的狀態(tài)對乳酸產(chǎn)生有直接影響, 是對本研究結(jié)果的良好補(bǔ)充。 本研究結(jié)果還印證了于玲等[17]研究, 此外他們還指出肝切除后及時補(bǔ)液擴(kuò)容及檢測乳酸清除率對保護(hù)肝功能有積極意義。 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組患者蘇醒時間及拔管至出PACU時間較NCVP組均增加。 這可能是由于LCVP組患者平均動脈壓較低, 腦部灌注減少有關(guān)[18]。

本研究通過術(shù)中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)LCVP組心臟出現(xiàn)氣栓患者, 1級、2級氣泡患者例數(shù)以及氣泡維持時間均明顯高于NCVP組。 這反應(yīng)了在控制性LCOP技術(shù)下行腹腔鏡下肝切除術(shù)時, 氣栓的發(fā)生率高于非控制性低CVP者。 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組3級氣泡患者例數(shù)也高于NCVP組但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 一旦發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡應(yīng)及時跟手術(shù)醫(yī)生溝通, 通過及時處理尋找血管破口及進(jìn)氣原因。 同時本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組有1例患者出現(xiàn)心臟4級氣泡, 此例患者經(jīng)過結(jié)扎小靜脈漏口、暫停LCVP、降低氣腹壓力等積極處理已得到控制。 因此, 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組氣腹暫停例數(shù)明顯高于NCVP組, 這一結(jié)果從側(cè)面反應(yīng)了LCVP有增加氣體栓塞發(fā)生的風(fēng)險。 以上結(jié)果應(yīng)引起臨床麻醉醫(yī)生以及外科醫(yī)生的注意, 3級以上的心臟氣泡發(fā)生肺栓塞的幾率較大。 CO2氣體肺栓塞一般表現(xiàn)為呼氣末CO2急劇下降, SpO2逐漸下降[19]。 本研究并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上病理現(xiàn)象。 由此可見術(shù)中TEE監(jiān)測在LCVP技術(shù)應(yīng)用的腹腔鏡肝切除手術(shù)中能夠及時發(fā)現(xiàn)并測量心臟氣栓的量, 對保障手術(shù)安全有積極的作用, 氣栓發(fā)生的最初階段就排除險情利于患者的安全。

本研究發(fā)現(xiàn)LCVP組與NCVP組術(shù)后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、感染、出血、膽汁漏、術(shù)后入ICU例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說明LCVP并未增加栓塞并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 LCVP組有1例患者術(shù)后發(fā)生了腦栓塞, 經(jīng)術(shù)后CT檢查確認(rèn)為血栓而非氣體栓塞。 心臟氣栓造成外周組織栓塞需經(jīng)過肺循環(huán)進(jìn)入左心室再泵入腦以及外周組織, 特殊情況下的卵圓孔未閉會有腦栓塞可能, 但是通過TEE可以提前檢查有無卵圓孔未閉。 我們通過TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)心臟氣栓后及時阻止了后續(xù)不良事件的發(fā)生, 因此TEE監(jiān)測在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用尤為重要。

總之, 本研究發(fā)現(xiàn)LCVP 技術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時長。 但LCVP 導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量減少, 無氧代謝增強(qiáng), 乳酸含量增高但基本在正常范圍內(nèi), 明顯增加CO2氣體栓塞的發(fā)生率。 而術(shù)中TEE監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)CO2氣體栓塞從而有利于減少圍術(shù)期氣體栓塞相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 然而TEE只能檢測氣體栓塞對于LCVP技術(shù)導(dǎo)致的其他并發(fā)癥, 尤其對其他重要臟器的影響也不容忽視[20], 有待進(jìn)一步的研究。