劉 環(huán)，牛 瑞，何麗娟，楊西寧

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最危重、醫(yī)療費用最高的晚期并發(fā)癥之一，不僅疾病預(yù)后很差，而且給家庭及社會造成了沉重的負擔。中國糖尿病足防治指南[1]及相關(guān)數(shù)據(jù)[2-3]顯示，我國DF發(fā)病率高達8.1%，平均患病率為4.1%；足部潰瘍發(fā)病率為2.2%～6.3%，截肢率為27.3%，其中因足部潰瘍而截肢的病人占25%～90%；每年因DF潰瘍死亡的病人死亡率高達11%，而因截肢死亡的病人死亡率高達22%。如何降低DF以及由DF導(dǎo)致的足部潰瘍、截肢的發(fā)生，仍是臨床上尚待解決的難題之一。研究表明，60%以上DF病人存在著營養(yǎng)不良或是營養(yǎng)失調(diào)，而DF的發(fā)生發(fā)展與營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，積極的營養(yǎng)治療是預(yù)防和(或)治療營養(yǎng)不良、降低發(fā)病率、致殘率及死亡率的高效治療選擇[4-6]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法(medical nutrition therapy,MNT)是一種有效可負擔的治療措施，是糖尿病及其并發(fā)癥的基本治療方法之一[7]，其治療效果與藥物治療相同，甚至比藥物治療更好[5]。因此，對MNT在DF病人中的應(yīng)用進行綜述，旨在為改善DF病人營養(yǎng)狀況,降低DF相關(guān)風險及其發(fā)生率提供依據(jù)。

1 MNT概念

在20世紀70年代，美國糖尿病學(xué)會提出了MNT概念，認為MNT不僅是提供支持的手段，也是治療糖尿病及其并發(fā)癥的有效措施，每一位糖尿病病人都應(yīng)該接受MNT[8]。MNT是指在醫(yī)學(xué)監(jiān)管下，注冊營養(yǎng)師應(yīng)用循證方法進行的營養(yǎng)診斷流程，其組成部分包含營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)追蹤監(jiān)測，及時進行效果評價與干預(yù)措施修改[5,9-11]。該方法主要由專業(yè)的營養(yǎng)(醫(yī))師或綜合管理團隊(糖尿病教育者)為病人制訂個性化飲食計劃,并定期進行隨訪[10-11]。營養(yǎng)治療方式的選擇有營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)，其中在病人腸道功能允許的情況下，建議優(yōu)先選擇口服或是腸內(nèi)營養(yǎng)[12]。

2 糖尿病足營養(yǎng)評估工具

2.1 營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS2002是在2002年由Kondrup等[13]編制，該工具包括4個方面的評估，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。其中總評分≥3分，表明病人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；總評分<3分，不存在營養(yǎng)風險，但應(yīng)每周復(fù)查營養(yǎng)評定。NRS 2002耗時最少，操作簡便，能夠預(yù)測營養(yǎng)不良的風險，并能前瞻性地動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化[14]。但其使用受限于長期臥床無法測體重、意識不清不能回答問題、因胸腔積液、腹腔積液等原因?qū)е麦w重測量不準確的病人[15]。

2.2 主觀全面評價法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA由Detsky等[16]編制，該方法包括8個方面的評估，即近期體重變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力改變、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、三頭肌皮脂厚度、踝部水腫。其中每個方面分為3個等級，A級(營養(yǎng)良好)、B級(輕中度營養(yǎng)不良)、C級(重度營養(yǎng)不良)；8項內(nèi)容中至少5項為B級者，可認為輕至中度營養(yǎng)不良，至少5項為C級者可認為重度營養(yǎng)不良，其余為營養(yǎng)良好。SGA在DF應(yīng)用中能夠很好地預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，但不適用于輕度營養(yǎng)不足及急性營養(yǎng)狀況的變化，同時評估方法復(fù)雜，需要更專業(yè)的人士使用[15]。

2.3 微型營養(yǎng)評價法(Mini Nutritional Assessment,MNA) MNA由Guigoz等[17]編制，該方法4個方面的評估，即人體測量、綜合評價、膳食問卷、主觀評定。其中總評分≥24分認為營養(yǎng)良好，17.0～23.5分認為存在營養(yǎng)不良風險，<17分認為存在營養(yǎng)不良。MNA是一種適用于老年病人營養(yǎng)風險篩查的工具，其敏感度比SGA更高，同時還有效地提示DF病人截肢事件的發(fā)生情況，但適用人群比較固定[15,18]。

2.4 老年營養(yǎng)危險指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI) GNRI由NRI延伸而來，是一種與營養(yǎng)相關(guān)的風險指數(shù),更適合老年人的營養(yǎng)風險篩查[19]。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，女性理想體重=0.60×身高(cm)-40，男性理想體重=0.75×身高(cm)-62.5,其中高風險(GNRI<82)，中度風險(82≤GNRI≤98)，低風險(92≤GNRI≤98)和無風險(>98)[19-20]。GNRI是預(yù)測死亡率有價值的簡化工具，可以減少主觀測量誤差，縮短營養(yǎng)評估時間，同時可能是進行截肢的DF足部潰瘍病人死亡發(fā)生率的新型臨床預(yù)測指標[19-20]，但其預(yù)測價值在非老年人群中使用受限。

3 糖尿病足營養(yǎng)評估內(nèi)容

具體營養(yǎng)評估內(nèi)容為MNT的第二步，對存在營養(yǎng)風險的DF病人進行詳細的營養(yǎng)評估，以確定是否確實存在營養(yǎng)問題，為進行營養(yǎng)干預(yù)提供基礎(chǔ)[21]。營養(yǎng)評估的內(nèi)容有人體測量(身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、小腿圍、皮下脂肪厚度等)、實驗室檢查(血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、三酰甘油、總膽固醇等)、臨床評估(臨床病史、體格檢查、身體機能、用藥情況)、環(huán)境和家庭情況(家庭經(jīng)濟和生活情況)、膳食攝入調(diào)查(飲食習慣和喜好)[15，21]。其中體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇是DF的保護因素，說明以上指標越好的病人越不容易發(fā)生DF或DF病情越輕[22]。

4 糖尿病足營養(yǎng)治療內(nèi)容

4.1 膳食模式

4.1.1 西醫(yī)膳食模式 目前適合DF病人的西醫(yī)膳食模式有地中海飲食、素或純素飲食、低或極低脂肪飲食、低或極低糖類飲食、降高血壓飲食等，各種膳食模式都可以幫助病人改善血糖、控制體重、降低糖尿病風險[9]。其中Neuenschwander等[23]認為地中海飲食是控制糖尿病性血脂異常的最有效飲食方法，而我國相關(guān)指南[9]提出，目前尚沒有證據(jù)證明哪一種模式是最佳的。另外特別指出，鑒于低或極低糖類飲食容易出現(xiàn)低血糖、代謝性酸中毒的風險，在使用時應(yīng)考慮DF病人是否合并有感染，心臟、腎臟損傷及其他特殊情況[9，24]。因此，無論哪種膳食模式均應(yīng)綜合評估、指導(dǎo)，科學(xué)的監(jiān)測血脂、血酮、尿酮、肝腎功能等變化，并定期隨訪和效果評價[8，25]。

4.1.2 中醫(yī)膳食模式 中醫(yī)營養(yǎng)治療指在MNT和中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過添加藥食同源的中藥，以達到治療疾病或改善健康狀況的治療方式。中醫(yī)認為，DF屬于消渴與脫疽范疇，主要分為氣陰兩虛型、熱毒型、血瘀型3種基礎(chǔ)證型[26]，分型不同其中醫(yī)膳食模式也因此不同。常見中醫(yī)膳食模式有益氣養(yǎng)陰型、清熱解毒型、活血化瘀型，主要藥物包括黃芪、金銀花、玄參、當歸、甘草、紅花、當歸、白芷等，其中大部分屬于藥食同源品種[27-28]。張紅瑾等[27]研究指出，益氣養(yǎng)陰型及活血化瘀型有利于改善血液循環(huán)，促進內(nèi)皮細胞功能恢復(fù)、血管生成，以達到控制和治療DF的目的。相關(guān)動物試驗表明[28]，清熱解毒型可以降低主要炎癥指標、抑制血糖升高、提高免疫力、抑制體重下降。目前，中藥治療在DF應(yīng)用中主要集中在外敷、足浴、熏洗等方面，內(nèi)服的研究相對較少，未來可作進一步研究。

4.2 膳食營養(yǎng)素

4.2.1 宏量營養(yǎng)素 ①糖類：目前尚缺乏關(guān)于DF病人每天所需糖類攝入量的研究，這可能與血糖負荷有關(guān)[5]?？紤]到糖類是導(dǎo)致血糖變化、維持血糖達標的重要因素，因此對糖類數(shù)量、種類、質(zhì)量的把控至關(guān)重要[29]。研究建議，選擇高質(zhì)量、低升糖指數(shù)的糖類，同時減少果糖的攝入，定時定量進餐，盡可能使糖類分配均勻[9-10，25]。②蛋白質(zhì)：研究指出，不同劑量蛋白質(zhì)攝入對伴或不伴有腎臟疾病的糖尿病病人的相應(yīng)生理指標并沒有影響[30]。營養(yǎng)不良的DF病人應(yīng)給予1.0～2.0 g/kg蛋白質(zhì)，對伴有足部潰瘍持續(xù)不愈合者，應(yīng)適當調(diào)整優(yōu)質(zhì)蛋白供應(yīng)，并給予有利于創(chuàng)面愈合的精氨酸及谷氨酰胺[9]。③脂肪：結(jié)合DF病人的具體情況確定脂肪的每日攝入量，其中高單不飽和脂肪酸供能比為10%～20%，多不飽和脂肪酸、長鏈飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸攝入比為1∶1∶1，減少反式脂肪酸的攝入，適當增加與ω-3脂肪酸攝入比例[9，25，29，31]。另外考慮到中鏈脂肪酸更容易生成酮體及增加代謝性酸中毒的風險[9]，因此不建議額外補充。

4.2.2 微量營養(yǎng)素 研究顯示，患有足潰瘍的糖尿病病人普遍缺乏微量營養(yǎng)素，尤其是維生素D，維生素C，維生素A和鋅[32]。Razzaghi等[33]指出維生素D與血糖的控制密切相關(guān)，能夠使創(chuàng)面的深度、長度、寬度減小，這與Greenhagen等[34]研究結(jié)果一致。Badedi等[35]認為維生素B12缺乏癥的糖尿病病人發(fā)生足部潰瘍的風險是正常維生素B12水平的3倍，因此建議DF病人應(yīng)預(yù)防維生素B12的不足。Afzali等[36]還認為補充鎂和維生素E對潰瘍大小、血糖控制、甘油三酯等指標有有益作用。另外，維生素C、維生素E及胡蘿卜素等抗氧化劑，因長期使用的安全性尚待驗證，所以不建議長期大量服用[25]。

4.3 膳食纖維素和能量 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[25]和糖尿病足病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南[9]推薦DF病人還應(yīng)注重能量、膳食纖維素的攝入。其中不建議DF病人長時間接受極低能量(<3 348.7 kJ/d)的營養(yǎng)治療[9，25]，因為在足部創(chuàng)面感染、修復(fù)、愈合整個過程中都需要提供充足能量，以增加機體抵抗風險的能力，實現(xiàn)能量正負平衡，維持理想體重及血糖平衡，使糖化血紅蛋白達標[9]；考慮到高膳食纖維素飲食容易引起胃腸道不適，建議DF病人膳食纖維素每日攝入量應(yīng)與健康人群相同，即10～14 g/420 kJ,其中富含纖維的谷類、豆類、蔬菜、水果和全谷物食物都是膳食纖維的優(yōu)質(zhì)來源[9-10，25]。

5 糖尿病足營養(yǎng)治療方法

5.1 以認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)為治療手段，提高病人營養(yǎng)治療的依從性 CBT是指通過識別和重新評估對個人感覺、行為有負面影響的想法,來減輕病人的抑郁癥狀,從而幫助病人有效克服不良的思想、信念和消極行為，提高治療的依從性[37-38]。研究表明，DF病人抑郁的患病率為47.3%,而抑郁與營養(yǎng)狀況之間存在明顯的相關(guān)性，可能與抑郁能直接或間接地影響營養(yǎng)治療依從性有關(guān)[39-40]。因此，通過CBT能夠使病人對疾病樹立正確的認識,提高控制血糖的信心和治療依從性,更加積極地接受家庭及社會各方面的支持、幫助與關(guān)心[41]。目前，關(guān)于CBT在DF營養(yǎng)治療中少見報道，未來可以CBT為治療手段，對DF病人進行心理層面干預(yù)，從而提高營養(yǎng)治療的依從性，改善營養(yǎng)狀況。

5.2 以個體化為中心，開展多形式的營養(yǎng)健康教育 研究表明，我國50%以上的糖尿病病人對MNT知識了解較差，且糖尿病控制率較低[42]。健康教育作為DF病人足部自我管理水平的影響因素，其接受程度越高，疾病知識掌握程度及足部的自我管理水平就越高[43]，病人就更容易規(guī)律監(jiān)測血糖、檢查足部及執(zhí)行其他的健康行為措施[44]。相對于常規(guī)的健康教育，林少娜等[45]提出了家庭同步健康教育，對病人家屬進行健康教育，使其能夠積極地幫助病人更好地掌握疾病知識，保持良好的心理狀態(tài)，提高治療信心及依從性，從而改善疾病預(yù)后。另外，段榮華等[46]在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實施個體化的全程健康教育，注重對病人住院期間、出院時和出院后的全程教育及監(jiān)督，不僅提高護理服務(wù)滿意度及糖尿病知識掌握水平，而且還有助于改善血糖水平，降低出院后低血糖及自護行為不良的發(fā)生率。未來可在傳統(tǒng)的健康教育基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代化信息技術(shù)，以DF病人為中心，全面開展多形式的營養(yǎng)健康教育,從而提高MNT的治療效果。

5.3 以新代謝病管理模式為中心，充分開展營養(yǎng)隨訪 新代謝病管理模式又稱為標準化代謝性疾病管理中心(metabolic management center,MMC)，指能夠進行快速檢測、數(shù)據(jù)分析、疾病診治和健康教育的內(nèi)分泌代謝病診治平臺,可以有效提高病人的自我管理能力，降低血糖，改善部分血脂指標[47]。DF病人營養(yǎng)治療應(yīng)以MMC為中心，貫穿在疾病管理整個過程中，以持續(xù)隨訪、門診復(fù)診方式進行[9]。隨訪具體內(nèi)容包括近期體重變化、體內(nèi)代謝指標變化、血糖自我監(jiān)測結(jié)果等；其中評價營養(yǎng)治療是否有效最重要的指標是血糖自我監(jiān)測，建議每日監(jiān)測血糖7次，即空腹、三餐前后、睡前指尖血糖并記錄[9]。而國外學(xué)者Chehregosha等[48]推薦持續(xù)血糖監(jiān)測，既可提高病人可耐受程度，又可以降低操作難度，同時在減少血糖波動、改善糖化血紅蛋白、防止低血糖事件方面明顯獲益，但這可能會增加病人的經(jīng)濟負擔。因此，血糖次數(shù)選擇值得醫(yī)務(wù)人員進一步研究。

6 展望

MNT具有易獲取、易推廣、安全性高等優(yōu)點，將其應(yīng)用于DF病人治療中能為DF病人帶來諸多好處。但是，目前DF病人尚沒有統(tǒng)一規(guī)范的營養(yǎng)評估工具、干預(yù)時間、評價指標等，并且DF病人人數(shù)眾多，專業(yè)營養(yǎng)師缺乏，一對一的MNT僅能服務(wù)部分DF病人。盡管MNT受到了廣大學(xué)者的關(guān)注，但病人知識缺乏、認知不足，營養(yǎng)認知存在誤區(qū)，使得在病人出院回歸家庭后，飲食管理方面仍有所欠缺，這也是DF病人營養(yǎng)不良的重要原因。未來需要開展大量研究，加強專業(yè)營養(yǎng)師隊伍建設(shè)，完善評估、評價體系等，以期對MNT在DF應(yīng)用中進行深入的挖掘與創(chuàng)新，進一步探索將MNT廣泛應(yīng)用于DF治療中的可行性，讓更多病人受益。