詹昱新，喻姣花，劉云訪，李素云

共享決策(Shared Decision Making，SDM)是一種常見的醫(yī)護(hù)患決策方式，指在循證醫(yī)療前提下，提供各個決策的詳細(xì)介紹，結(jié)合患者的價值觀和個人偏好[1-2]，具體描述其益處和臨床風(fēng)險。共享決策不僅能改善患者的健康結(jié)局，縮短住院周期，降低病死率，同時能有效減少醫(yī)療差錯[3-5]。共享決策在歐美等發(fā)達(dá)國家的理論與應(yīng)用研究幾乎已涉及所有臨床學(xué)科[6-7]。護(hù)患共享決策是循證護(hù)理實踐的重要組成部分，通過引導(dǎo)患者有效參與護(hù)理決策，增加其疾病和護(hù)理相關(guān)知識，明晰自身對疾病護(hù)理實踐活動的選擇傾向。近年來，共享決策受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多方面因素的限制仍處于理論借鑒和局部應(yīng)用的探索階段[1，8]。國內(nèi)相關(guān)研究主要集中在共享決策輔助支持系統(tǒng)及評估工具的綜述和經(jīng)驗總結(jié)。護(hù)士作為護(hù)患共享決策實踐的引導(dǎo)方，在護(hù)理臨床實踐變革中存在一定的實施困境[9-10]。為探索促進(jìn)護(hù)患共享決策實踐的穩(wěn)定性因素，本研究采用質(zhì)性研究法，探究護(hù)理人員對護(hù)患共享決策實踐的認(rèn)知，旨在為促進(jìn)高質(zhì)量的護(hù)患共享決策實踐活動提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年6～10月，采用目的抽樣法選取武漢市4所三級甲等醫(yī)院護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②從事臨床護(hù)理工作≥2年；③具有良好的語言表達(dá)和邏輯思維能力；④知情同意參與本研究。排除非本院在職、在崗者。樣本量以資料飽和為原則，最終共訪談20名護(hù)士，男6名，女14名；年齡24～48(34.35±6.17)歲。本科13名，碩士7名；護(hù)士3名，護(hù)師6名，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師2名；內(nèi)科8名，外科8名，其他4名；工作年限4～24年，中位年限10年；訪談時長35～50 min。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用個體面對面觀察和半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，預(yù)訪談2名護(hù)士后修訂。正式訪談提綱為：①您對臨床實踐活動中的護(hù)患共享決策如何理解？②您認(rèn)為目前臨床上護(hù)患共享決策實施情況如何？③您認(rèn)為哪些因素阻礙了共享決策實施？④在臨床實踐中，您如何引導(dǎo)患者實施共享決策？⑤您對護(hù)患共享決策實施有何建議？研究者在正式訪談前向訪談對象進(jìn)行自我介紹，解釋研究目的、內(nèi)容、意義及研究帶來的獲益和風(fēng)險的可能性。在護(hù)士休息室完成訪談，訪談過程采用錄音和筆錄同步進(jìn)行，同時細(xì)致觀察和記錄訪談對象的非語言行為、身體動作等細(xì)微變化，給予適當(dāng)追問。訪談對象以A～T編號。

1.2.2質(zhì)量控制和倫理原則 訪談人員接受規(guī)范系統(tǒng)的共享決策理論和溝通技巧培訓(xùn)，采用最大差異抽樣法。訪談過程中不予引導(dǎo)、暗示、評價和干預(yù)，鼓勵其充分表達(dá)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審批通過，承諾訪談內(nèi)容只用于研究，絕不泄露訪談?wù)邆€人隱私。

1.2.3資料分析 訪談結(jié)束后1 d內(nèi)由2名研究者對訪談錄音和訪談筆錄進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7步分析法[11]進(jìn)行整理、編碼、歸類，尋找相似意義或概念，形成主題。

2 結(jié)果

2.1主題1：對護(hù)患共享決策實踐的態(tài)度

2.1.1肯定認(rèn)同 在我國，隨著患者自主權(quán)被重視與尊重加強，“患者參與”的共享決策也日益?zhèn)涫荜P(guān)注，同時共享決策能增進(jìn)有效交流，促進(jìn)康復(fù)和信息雙向流動，有利于護(hù)患雙方心理釋壓。A：“共享決策不論是醫(yī)療還是護(hù)理，都是以患者為中心的最好體現(xiàn)，也符合國際和國家制定的患者安全目標(biāo)?！盝：“盡管很多護(hù)理決策仍是采取知情同意，但我們非常希望患者都能主動參與，積極表達(dá)他們的決策意愿?！盞：“我們科收治的患者以慢性病為主，患者在參與一些治療和護(hù)理決策中，可以讓他們充分了解自己的病情，這樣能夠促進(jìn)遵醫(yī)、遵護(hù)行為，對康復(fù)有幫助?！?N：“面對不同診斷、不同病程和不同社會文化背景的患者，適時采取共同決策，讓患者充分參與，讓他們充分了解某些護(hù)理和康復(fù)實踐的必要性和重要性，萬一出現(xiàn)一些并發(fā)癥，相信患者也會理解和諒解。”

2.1.2疑惑猶豫 對知情同意和共享決策的概念界定不清，以及對實施共享決策必要性和效果的不確定。G：“我們實行的知情同意不就相當(dāng)于讓患者參與做決定嗎？”C：“患者病情危重，讓患者一起決定哪些護(hù)理操作必須做，哪些護(hù)理措施他們不接受，事實上很多措施最后都還是要落實，所以，這有必要嗎(搖頭)？”P：“患者參與護(hù)理決策和我們?yōu)樗麄冏鳑Q策，效果都一樣，沒有實質(zhì)差別，反正都要去執(zhí)行這些措施?！?/p>

2.2主題2：護(hù)患共享決策實施過程的認(rèn)知

2.2.1實施順暢 循證護(hù)理的理論和應(yīng)用研究促進(jìn)了護(hù)患共享決策實踐的發(fā)展，推進(jìn)了患者參與決策實踐的發(fā)展。A：“我們科開展循證護(hù)理實踐項目2年了，尊重和理解患者的偏好作為循證實踐的三要素之一，我們和患者之間共享決策的實踐范圍在逐漸擴展，現(xiàn)在已擴展到更具體的專病護(hù)理和康復(fù)護(hù)理之中?！監(jiān)：“盡管我們目前不能算是系統(tǒng)地實施這個工作，但我們正在努力地去推進(jìn)，充分地考慮患者的真實需求，也鼓勵他們表達(dá)決策需求?！盌：“醫(yī)院非常重視患者安全，包括對護(hù)理人員敏銳性、敏感性和敏捷力的培養(yǎng)，目的也是促進(jìn)工作中更好地去開展和患者互動，改善他們的健康結(jié)局?！?/p>

2.2.2實施困難 在實踐過程中存在決策沖突和患方?jīng)Q策期望的偏差，過度消耗時間和經(jīng)歷成本。C：“在實際工作中的確會遇到一些情況，如患者對于自己的治療決策無法和醫(yī)護(hù)人員達(dá)成一致或者缺乏指導(dǎo)而猶豫不決，可能會延誤診療時間?！盤：“有些患者對自身疾病以及護(hù)理知識都沒有完全了解，這樣會導(dǎo)致他做出一些不合理的決策?！盧：“現(xiàn)在是信息爆炸時代，海量信息讓患者處于茫然無措的局面，會影響他們的決策?！盓：“因為整個決策系統(tǒng)并不成熟，共享決策的實施會增加工作時間，分散精力，故臨床實施共享決策的積極性不夠?！?/p>

2.3主題3：共享決策實踐中的障礙因素

2.3.1護(hù)士自我效能不足 護(hù)士溝通技巧、引導(dǎo)能力和選擇決斷力的專業(yè)技能缺乏會影響其對共享決策的實施。B：“像我們年輕護(hù)士在專業(yè)上還不足以讓我們順利實施和患者共同決策的互動?！盚：“在工作中，我們沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，不知如何開展有效的護(hù)患溝通，更不知道如何去引導(dǎo)和實施，更多的還是直接告訴患者我們(醫(yī)護(hù))的決策?！?/p>

2.3.2患者支持系統(tǒng)缺乏 患者的家庭社會支持體系、個體的差異性以及護(hù)患間的情感聯(lián)系直接影響了患者決策意愿的強弱和能力的高低。S：“有些患者由于文化程度不高，或是對疾病相關(guān)知識缺乏，他們更多還是聽從于醫(yī)護(hù)人員的決策選擇?！盜：“那些家庭關(guān)系復(fù)雜或是支持體系不足的患者，想引導(dǎo)他參與決策制訂就比較困難。”L：“工作中，個別醫(yī)護(hù)人員有時會疏忽對患者需求的理解和支持，引起患者情緒上的不滿，患者可能不能很好配合。”

2.3.3共享決策支持系統(tǒng)不完善 醫(yī)院人力資源配置不足和決策參與系統(tǒng)不夠完善會影響共享決策的實施。I：“總感覺上班的人手不夠，上班就像打仗，如果再讓患者自己做決策，我們的壓力真的很大。”Q：“我們開展的共享決策實踐還沒有系統(tǒng)化，沒有一套完整的從評估到實踐再到效果評價的流程?！盡：“像我們科室的患者都很適合實施共享決策模式管理，患者本身的需求和意愿也很清晰，但是缺少與決策選擇相適應(yīng)的的更科學(xué)、實用的指導(dǎo)工具，有時候單純靠我們口頭講解或者借助紙質(zhì)形式效率會很低?！?/p>

2.4主題4：對共享決策實踐的建議

2.4.1提供護(hù)患雙方情感支持 在醫(yī)院這個多元化社會背景下，需要雙方的相互尊重，尋求合情與合法的最佳平衡點。H：“最受歡迎的護(hù)患關(guān)系就是能夠取得對方的信任，最好的工作狀態(tài)就是讓患者真心接受醫(yī)護(hù)人員，而醫(yī)護(hù)人員把患者還有家屬視作忠誠的合作伙伴?！盌：“我們科收治的是慢性病急性發(fā)作患者，可以說是老熟人，對我們的工作流程相當(dāng)了解，所以越是這樣熟，雙方都需要更加尊重彼此的需求，互相助力共贏?！?/p>

2.4.2提升專業(yè)素養(yǎng) 護(hù)士自身需要通過不斷學(xué)習(xí)保持與時俱進(jìn)的大健康觀，轉(zhuǎn)變固有的觀念和意識。T：“除了專業(yè)理論、技能的學(xué)習(xí)，我們還應(yīng)該主動學(xué)習(xí)社會學(xué)、心理學(xué)、人文修養(yǎng)等知識，這樣才能幫助我們充分了解和準(zhǔn)確評估患者的決策需求，提高我們的決策能力?！盇：“循證護(hù)理其實就是引導(dǎo)患者參與醫(yī)療決策的一個方面，重點之一是醫(yī)護(hù)人員一定要真正地重視患者的偏好和價值觀，所以，培養(yǎng)護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)問題、理性分析問題、科學(xué)解決問題的邏輯思維能力很重要?！?/p>

2.4.3完善決策管理支持系統(tǒng) 創(chuàng)造有利于實施共享決策的健康醫(yī)療環(huán)境需要醫(yī)院組織管理層的高度重視和支持。L：“目前整個社會大環(huán)境造成患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感持續(xù)下降，所以醫(yī)院和科室層面應(yīng)該更加關(guān)注如何增強患者的信任感和能動性，如何讓醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者參與決策實踐和培養(yǎng)雙方的參與意識?！?F：“作為年輕護(hù)士，我們愿意和醫(yī)院一起去營造引導(dǎo)患者共同決策的實踐氛圍，接受最新的醫(yī)療護(hù)理管理理念和實踐的培訓(xùn)，是我們必須去完成的。”E：“每個醫(yī)院和每個科室的臨床情境不一樣，建議管理層應(yīng)該探索最適合本專科患者和?？谱o(hù)理的決策實施流程，可以統(tǒng)一決策評估工具和決策輔助工具，在?？苾?nèi)固定一種用于共同決策的系統(tǒng)，這樣對臨床實踐更有針對性，也會更有效?！?/p>

3 討論

3.1積極認(rèn)知共享決策的實踐意義 共享決策倡導(dǎo)患者參與臨床決策，是維持醫(yī)護(hù)患間平等合作關(guān)系的橋梁，強調(diào)三方要共同作出臨床決策，共同為決策結(jié)果負(fù)責(zé)[12]。隨著我國醫(yī)療護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和國民素質(zhì)的提高，患者參與共享決策成為了現(xiàn)實需求。本研究中，多數(shù)受訪者表達(dá)了對共享決策工作意義和價值的高度認(rèn)同。與此同時，少數(shù)受訪者對共享決策概念仍存在模糊認(rèn)知，將其與傳統(tǒng)的“知情模式”相混淆。共享決策不同于告知性決策，它是患者與醫(yī)護(hù)共同參與到醫(yī)療護(hù)理決策中，并對信息進(jìn)行全面有效的交流，在臨床實踐方案上協(xié)商討論并在最終臨床決策上達(dá)成共識[13]。護(hù)士對共享決策認(rèn)知的偏差和缺乏，從護(hù)理行為上也直接外化為對患者決策需求的重視不足、忽略患者的不同偏好以及缺乏必要的耐心和同理心，導(dǎo)致護(hù)士更傾向在臨床實踐中采用“家長模式”實施護(hù)理決策，勢必讓患者感受到不公正與尊重不足，對患者參與共享決策的積極性和能動性產(chǎn)生影響，不利于減少護(hù)患決策沖突。因此，護(hù)理人員需及時轉(zhuǎn)變固有理念及更新知識，需轉(zhuǎn)變目前臨床上以“家長模式”為主導(dǎo)決策的固有思維和行為模式，需轉(zhuǎn)變、調(diào)整和適應(yīng)護(hù)理決策角色，正確認(rèn)知患者在臨床決策的參與能力和作用，以促進(jìn)患者參與共享決策，并引導(dǎo)和協(xié)助患者積極做出最佳臨床決策。

3.2科學(xué)審視并有效應(yīng)對共享決策的實踐困境 近年來，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對共享決策的研究仍處于理論借鑒和應(yīng)用摸索階段，理論與實踐之間存在差距，如信息共享程度低；患者參與護(hù)理決策意愿大于參與實際，但共享信息供小于求；護(hù)患雙方對決策滿意度低[5]。本研究結(jié)果提示，盡管護(hù)理人員對護(hù)患共享決策實踐的認(rèn)知秉持積極態(tài)度，但實踐過程中仍面臨各類阻力，如護(hù)理層面缺乏與決策實踐知識技能，患者層面受到其文化程度、價值觀及家庭社會支持體系的影響，醫(yī)院層面包括護(hù)理人力資源不足和決策輔助工具缺乏等。一項系統(tǒng)評價研究結(jié)果提示，良好的護(hù)患共享決策取決于精湛的專業(yè)知識、護(hù)患平等關(guān)系、決策輔助策略應(yīng)用以及充分的溝通交流[14]。Elwyn等[15]構(gòu)建的共享決策三步模式通過在臨床實踐中進(jìn)行選擇對話、選項對話和決策對話三個過程，促進(jìn)患者知情并作出決定。Légaré等[16]應(yīng)用渥太華決策支持框架作為一種普適性決策支持模式，包括評估決策支持的需求、提供決策支持和評估決策結(jié)局，并可以通過使用臨床咨詢、決策工具和決策輔導(dǎo)為患者提供決策支持。同時，從管理層到實踐層應(yīng)充分識別、科學(xué)分析和積極應(yīng)對障礙因素，尋找合理對策，消除不利因素，提供護(hù)理服務(wù)的同時，營造尊重患者與護(hù)患平等關(guān)系的和諧環(huán)境，為雙方提供必要的情感支持和倡導(dǎo)雙向有效交流，促進(jìn)高質(zhì)量共享決策。

3.3促進(jìn)高質(zhì)量護(hù)患共享決策的啟示 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強與患者及其家屬的信息溝通，為患者提供多種方式參與醫(yī)療護(hù)理，以及協(xié)助正確理解與選擇診療方案等多措并舉[17]，以促進(jìn)高質(zhì)量護(hù)患共享決策。我國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)2019版也明確提出“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”的管理目標(biāo)[18]。醫(yī)院可建立對患者參與共享決策的學(xué)習(xí)型組織體系，設(shè)計提高醫(yī)護(hù)患參與共享決策能力的教育項目，大力推動患者參與共享決策的醫(yī)院組織文化的核心風(fēng)向標(biāo)；科室應(yīng)明確醫(yī)護(hù)患在共享決策流程實施過程中的各自職責(zé)和能力要求，合理借鑒國外成熟的理論框架，獲取高質(zhì)量的基于循證基礎(chǔ)的決策輔助工具，并結(jié)合臨床實境建立適宜的護(hù)患共享決策實施氛圍；護(hù)士需在尊重循證護(hù)理科學(xué)證據(jù)的同時，綜合考慮患者偏好、意愿和合理需求，以引導(dǎo)、協(xié)助患者參與和選擇最佳治療護(hù)理方案及決策，以提高護(hù)患共享決策的有效實施。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談了解三甲醫(yī)院護(hù)理人員對護(hù)患共享決策實踐的認(rèn)知，結(jié)果顯示護(hù)理人員對護(hù)患共享決策秉持肯定態(tài)度，并積極主動實踐，同時在實踐過程中也面臨各種障礙因素。本研究僅從護(hù)士視角探討對護(hù)患共享決策實踐的認(rèn)知，缺乏共享決策實踐主體需求性的真實探索。后續(xù)將進(jìn)一步關(guān)注患者與護(hù)理管理者對共享決策實踐活動的認(rèn)知與現(xiàn)況，并對具體實踐策略及其有效性進(jìn)行評價，為促進(jìn)護(hù)患共享決策實施策略和提升高質(zhì)量決策提供參考。