黃愛萍 黃守菊 錢淑霞

小腦梗死癥狀缺乏特異性，容易出現(xiàn)誤診或漏診。若梗死面積大，容易導(dǎo)致腦積水或者腦干受壓，其病死率非常高。所以小腦梗死的早期診斷、早期治療，對于防止各類嚴重并發(fā)癥和改善患者的預(yù)后具有重要意義。本次研究選擇61 例經(jīng)過顱腦磁共振確診的小腦梗死患者作為研究對象，對其臨床癥狀、體征、并發(fā)癥和不同供血動脈受累的病因與預(yù)后情況進行探討，旨在探討急性小腦梗死患者的顱腦磁共振信息與病因、預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年8 月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)過顱腦磁共振確診的小腦梗死61 例的資料進行分析，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準和通過。納入標準包括：①按照中國第四屆腦血管病會議所頒布的標準，被診斷為小腦梗死；②患者入院48 h 內(nèi)進行頭部核磁共振檢查顯示為小腦部位急性缺血性病變，而且該病灶為本次缺血性腦卒中發(fā)作的責(zé)任病灶；③患者在入院24 h 內(nèi)完成癥狀與體征的收集，經(jīng)過美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分[1]，得分＜26 分。排除標準包括：①因故無法完成頭部核磁共振檢查；②患者具有顱內(nèi)感染、肝腎功能衰竭、腫瘤等嚴重疾病，可能對本次研究的結(jié)果構(gòu)成影響。

1.2 方法 回顧分析61 例小腦梗死患者的一般情況、臨床癥狀與體征、梗死部位分布及治療療效。

根據(jù)Amarenco′s 圖解[2]，按照小腦受累動脈供血區(qū)對患者分組，可分為：上動脈病變、前下動脈病變、后下動脈病變、兩條以上動脈病變和動脈伴幕上病變。根據(jù)腦卒中病因?qū)W分型即TOAST分型[3]對患者進行分型，可分為大血管動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。分析患者病變部位與TOAST分型關(guān)系。

使用改良型Rankin 量表對患者出院時和出院后3 個月的生活能力進行測評，該量表得分在0～5 分，＜3 分的患者為有獨立日常生活能力，≥3 分的患者生活依賴其他人。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。計量資料比較采用方差分析和q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 本次研究共納入61 例患者，其中男性41 例，占67.21%；女性20 例，占32.79%，男女比為2.05∶1?；颊吣挲g43～71 歲，平均年齡（57.12±11.92）歲。合并癥類型：高血壓37 例，占60.66%，糖尿病14 例，占22.95%，冠心病10 例，占16.39%，房顫2 例，占3.28%，感染性心內(nèi)膜炎1 例，占1.64%，高血脂33 例，占54.10%，吸煙14 例，占22.95%，腦卒中病史8 例，占13.11%，短暫性腦缺血發(fā)作病史12 例，占19.67%。

2.2 患者的臨床癥狀與體征 全部患者均為急性起病，在首發(fā)癥狀之中，眩暈50 例，占81.97%，惡心嘔吐38 例，占62.30%，步態(tài)不穩(wěn)14 例，占22.95%，言語不清13 例，占21.31%，嗆咳12 例，占19.67%，耳鳴8 例，占13.11%，頭痛23 例，占37.70%。在體征中，共濟失調(diào)27 例，占44.26%，發(fā)聲障礙9 例，占14.75%，眼球震顫4 例，占6.56%，復(fù)視9 例，占14.75%，嗜睡昏迷5 例，占8.20%。

2.3 患者的梗死部位分布及與TOAST 分型關(guān)系61 例患者中發(fā)生單側(cè)小腦梗死的50 例，占81.97%，其中左側(cè)梗死26 例、右側(cè)梗死24 例。發(fā)生雙側(cè)小腦梗死的9 例，占14.15%，小腦蚓部梗死的2 例，占3.28%。按照動脈供血區(qū)域分組，上動脈病變8 例，前下動脈病變6 例，后下動脈病變29 例，兩條以上動脈病變6 例，動脈伴幕上病變12 例。61例患者中出現(xiàn)腦干受累的15 例，占24.59%，其中后下動脈病變的患者出現(xiàn)腦干受累的數(shù)量最多，為8 例。61 例患者按照腦卒中病因?qū)W分型結(jié)果，大血管動脈粥樣硬化型40 例，占65.57%，心源性栓塞型16 例，占26.23%，其它明確病因型2 例，占3.28%，不明原因型3 例，占4.92%?；颊卟∽儾课慌cTOAST分型關(guān)系見表1。

表1 患者病變部位與TOAST分型關(guān)系

由表1 所見，不同梗死部位的患者在大血管動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型的比較中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=17.52、23.96，P均＜0.05），在大血管動脈粥樣硬化型中，后下動脈病變組的人數(shù)高于其他組（χ2=23.61，P＜0.05），在心源性栓塞型中，動脈伴幕上病變組的人數(shù)高于其他組（χ2=20.21，P均＜0.05）。不同梗死部位的患者在其它明確病因型和不明原因型的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=2.96、1.58，P均＞0.05）。

2.4 全部患者在住院過程中有9 例死亡，出院3 個月內(nèi)又有11 例死亡。患者出院時與出院后3 個月的生活能力情況比較見表2。

表2 患者出院時與出院后3個月的生活能力評分

由表2 可見，不同病變部分患者在出院時與出院3 個月的改良型Rankin 量表評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=35.63、33.35，P均＜0.05）。其中單個動脈受累的患者改良Rankin 量表評分均低于多個動脈受累的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=11.42、8.24、8.11、10.97、11.33、8.85，P均＜0.05）

3 討論

目前，腦梗死已經(jīng)成為對我國人群健康構(gòu)成嚴重威脅的疾病種類之一，而對于腦梗死的研究在國際范圍內(nèi)一直就是熱點問題。小腦梗死也屬于腦梗死的范疇，但是其發(fā)病人數(shù)較少，目前研究深度尚不足。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，急性小腦梗死的人群高發(fā)年齡組在50～80 歲之間，一般認為平均發(fā)病年齡在60 歲左右，而且男性的發(fā)病人數(shù)明顯高于女性[4]。在本次研究結(jié)果中，全部患者的平均年齡為（57.12±11.92）歲，且男性的人數(shù)多于女性，與多數(shù)文獻報道結(jié)果相一致[5,6]。導(dǎo)致小腦梗死發(fā)病的獨立危險因素與多數(shù)腦血管疾病的危險因素比較相似，一般是以高血壓、糖尿病、各類心源性疾病、血脂增高、吸煙、腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史為主[7,8]。罹患小腦梗死的患者在疾病早期可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈或者步態(tài)不穩(wěn)等，其中超過75%的患者可以出現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)，本次研究結(jié)果大體類似。這可能是病灶對前庭小腦通路構(gòu)成影響或者前庭神經(jīng)核與其傳導(dǎo)通路缺血所致，當然也有可能是腦干自身缺血所導(dǎo)致。前庭神經(jīng)核在人體的腦干部位中，是體積最大的神經(jīng)核團，其位置還相對比較表淺，對于缺血缺氧的敏感度非常高，容易出現(xiàn)各類相關(guān)臨床癥狀。但是以上所描述的癥狀均缺乏特異性，無法利用體征對病變部位進行定位，因此出現(xiàn)誤診和漏診的概率較高。

一般認為急性小腦梗死在單側(cè)出現(xiàn)病變的可能性遠超過雙側(cè)均出現(xiàn)病變，甚至有研究結(jié)果報道，超過80%的小腦梗死患者均表現(xiàn)為單側(cè)小腦的病變[9]。本次研究結(jié)果中，出現(xiàn)單側(cè)小腦梗死的患者構(gòu)成比為81.97%，與多數(shù)文獻報道的數(shù)值較為接近。遺憾的是對于該種現(xiàn)象的原因尚缺乏統(tǒng)一的共識。

小腦梗死最為常見的合并癥為腦干受累，這主要與小腦供血動脈的走行情況有關(guān)[10]。從小腦后下動脈的主干所分出一支，是供應(yīng)延髓外側(cè)部分的終動脈，所以當主干出現(xiàn)閉塞的情況下，可以發(fā)生延髓背外側(cè)的梗死。在本次研究中出現(xiàn)腦干受累的占24.59%，以后下動脈病變的患者出現(xiàn)腦干受累的數(shù)量最多，并且該種類患者均出現(xiàn)了延髓背外側(cè)綜合征。小腦發(fā)生組織水腫之后可以向前對腦干，第四腦室形成壓迫，并且導(dǎo)致網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受到損傷，所以出現(xiàn)腦干梗死的小腦梗死患者，其死亡率非常高，預(yù)后也比較差。本次研究中全部患者從入院到出院3 個月的時間內(nèi)，共有20 例死亡，其中合并腦干梗死的患者就有15 例，死亡率非常高，可見其危重之重。

對不同動脈供血區(qū)域病變的比較結(jié)果中顯示，小腦梗死的TOAST 病因分型與病變受累動脈之間具有一定的關(guān)聯(lián)。大動脈的粥樣硬化成為小腦后下動脈病變的主要因素，而心源性栓塞是伴發(fā)有幕上受累的小腦梗死發(fā)病的主要因素，而其余的動脈供血區(qū)梗死未見到較為明顯的相關(guān)性。

作為一種腦部受到重創(chuàng)的疾病，多數(shù)小腦梗死患者的NIHSS 評分相對較低，對于患者預(yù)后判定的意義較為有限，在本次研究中提出了使用改良型Rankin 量表評分的方法對患者的生活能力進行判定，從評分結(jié)果可見，在兩個時間點上均為單個動脈受累的患者得分低于多個動脈受累的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），提示該指標對于不僅對患者的生活能力具有一定的指示作用，而且對于不同的動脈受損情況，也可能具有一定的區(qū)分意義，但仍需要進行深入探索。

綜上所述，急性小腦梗死患者的顱腦磁共振圖像可以提供多種信息，在結(jié)合患者臨床癥狀，體征等進行綜合判定的基礎(chǔ)上，可以對患者的病因與預(yù)后進行一定程度上的推斷。然而，本次研究僅針對近期我院的數(shù)據(jù)進行分析，尚未與患者相關(guān)功能檢查因素相結(jié)合，故存在一定的局限性，希望在今后的研究中進一步改進和完善。