欒 杰，張吉權(quán)，趙睿依

(咸寧市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 咸寧 437000)

膽管癌(CCA)是一種起源于膽道樹內(nèi)不同部位的上皮細胞惡性腫瘤[1]。肝內(nèi)CCA(iCCA)以MF型最為常見，占86%，而肝門部CCA(pCCA)和遠端CCA(dCCA)以導管周圍浸潤型居多[2]。不同的宏觀生長模式可能與擴散模式有關(guān)，術(shù)前評估時應考慮。IF型CCA多見黏膜下擴散，而導管內(nèi)生長型CCA則多見黏膜擴散[3]。因為手術(shù)是患者治愈的唯一途徑[4]，故而高質(zhì)量的成像方式是確定可切除性和準確的術(shù)前分期的先決條件。因此，本文將介紹近年來對于不同位置和生長模式的CCA影像技術(shù)的進展，術(shù)前評估存在的潛在缺陷，以及術(shù)前評估可切除性pCCA放射學清單。

1 不同影像技術(shù)方法

1.1 超聲用于膽管癌

超聲作為膽管疾病的首選方法，在膽管癌的診斷上具有重要重用，其中內(nèi)鏡超聲(EUS)和對比增強內(nèi)鏡超聲(CEUS)越來越多用于膽管癌的診斷。EUS在評估膽管狹窄方面具有重要作用，特別是在橫斷面成像[5]上細胞學陰性和無瘤的患者。由于超聲探頭靠近十二指腸，EUS允許對膽道樹進行詳細檢查；在EUS上，膽管腫物通常表現(xiàn)為低回聲病變，這也提供了門脈[6]的可靠信息。有研究證明EUS和CEUS可用于鑒別腫瘤和惰性物質(zhì)等良性非強化病變，包括無聲影的結(jié)石和血塊[7]。然而造影增強超聲或?qū)Ч軆?nèi)超聲其技術(shù)局限性(手術(shù)經(jīng)驗、患者肥胖和/或腸脹)是眾所周知的。因此，次要診斷檢查也是必須的，以多層螺旋CT和MRI為代表。

1.2 多層螺旋CT應用于膽管癌

在MDCT廣泛使用之前，直接膽道造影是評估膽管解剖結(jié)構(gòu)、癌癥的縱向擴散和可切除性的金標準，然而，引導活檢鉗精確到達目標部位有時是困難的，需要手術(shù)技巧[8]。多層螺旋CT通過動脈造影和靜脈造影圖像重建等各種技術(shù)，包括多平面重建技術(shù)、最大密度投影技術(shù)及容積再現(xiàn)技術(shù)，在垂直評估腫瘤侵犯，特別是在肝門膽管癌中，靜脈三維圖像和膽管造影可以幫助外科醫(yī)生了解血管解剖，在術(shù)前得到有效診斷，從而更好實施手術(shù)計劃，減少并發(fā)癥的風險[9]。根據(jù)最近的一項meta分析顯示[10]，MD診斷導管浸潤性膽管癌的準確率為86%，評估肝動脈受累的敏感性為86%，特異性為93%；門靜脈檢測的準確性已被報道為87%，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感性為61%，特異性為88%，但其明顯低估了縱向浸潤范圍。對于沒有引流管的dCCA患者，有研究[11]指出可以使用64排MDCT進行掃描，能夠有助于診斷重度異型增生，但此診斷在肝側(cè)的膽管癌的效果可能比十二指腸側(cè)膽管癌好。64排多層螺旋CT對于術(shù)前診斷肝側(cè)dCCA的縱向表面浸潤程度是有用的。當然，多層螺旋CT雖有其獨特的優(yōu)勢，但是它是在輻射照射下進行的，病人需要承受一定的輻射量。而且，雖然后處理技術(shù)可以描繪膽總管癌患者的血管結(jié)構(gòu)和膽道樹，但在膽管癌的檢測中，常規(guī)冠狀面和矢狀面重組的軸向圖像并不總是提高整體診斷的準確性[12]。為此，可以采用一些后處理方法，如容積再現(xiàn)技術(shù)中的斜面及曲面重建。

1.3 磁共振應用于膽管癌

隨著腹部磁共振成像(MR)的不斷進展，MR膽道成像也成為CCA患者的重要成像方式，其在評估導管內(nèi)病變方面優(yōu)于CT[13]。典型的T2加權(quán)MR膽管造影序列具有較長的回波時間，通常超過600ms，但在連續(xù)2～5mm的切片中，單次掃描的薄層多片序列，適度的T2加權(quán)快速獲取弛緩增強序列(回波時間為180ms)，能夠顯示導管周圍的解剖結(jié)構(gòu)[14]。有研究報道，MR成像診斷肝動脈侵犯的敏感性為58%～73%，特異性為93%，診斷門靜脈侵犯的敏感性為78%，特異性為91%。對于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，MR顯像的準確性為66%[15]。除了常規(guī)MR序列外，擴散加權(quán)成像已被證明能夠潛在地提高檢測沿膽管腫瘤范圍和肝轉(zhuǎn)移的敏感性[16]。MRI增強序列在提高診斷準確性和描述腫瘤類型方面有額外作用，對于腫塊型CCA或肝內(nèi)CCA，釓塞酸增強磁共振成像似乎有助于在肝膽期發(fā)現(xiàn)更明顯的衛(wèi)星病變[17]。然而，在pCCA和dCCA的病例中，細胞外造影劑是首選的磁共振造影劑，因為當膽道梗阻時，釓塞酸增強的磁共振成像很難提供滿意的肝膽相圖像[18]。除此以外，釓塞酸在動脈期成像中有一定的局限性，增強較弱，呼吸運動短暫，可能導致動脈期成像質(zhì)量較差[19]。

在CCA患者的診斷評估中，MRI和MRCP相結(jié)合是一個有價值的替代MDCT的成像方式，因為它提供了腫瘤病變的準確識別和表征，以及腫瘤可切除與否的適當判斷；因此，我們建議在這類患者中采用這種成像方式。另一方面，對于不合作、有膽道支架的患者或因存在不兼容醫(yī)療設(shè)備而絕對禁止MRI的患者，應首選多層螺旋CT。

2 pCCA的分期系統(tǒng)和可切除性

手術(shù)切除pCCA對技術(shù)要求很高，幾十年來人們提出了各種術(shù)前分期系統(tǒng)。改進的Bismuth-Corlette系統(tǒng)常用來描述近端腫瘤的范圍[20]。最近，一種新的系統(tǒng)報告了腫瘤的大小、膽道系統(tǒng)疾病的范圍、肝動脈和門靜脈的受累、淋巴結(jié)的受累、遠處轉(zhuǎn)移，以及切除后可能的殘余肝臟的體積[21]。pCCA候選手術(shù)的治療標準是切除受累的肝內(nèi)、外膽管以及同側(cè)肝。因此，術(shù)前評估pCCA時的放射學報告應包括以下內(nèi)容:腫瘤的縱向和徑向擴散、血管介入、淋巴結(jié)的參與、遠處轉(zhuǎn)移、肝臟體積、膽道、動脈和門靜脈異常的解剖學變異。

3 結(jié) 論

由于CCA的唯一治愈性治療是切除，術(shù)前評估CCA需要關(guān)注量身定制的多層螺旋CT和MR成像方案，并對影像學特征進行解釋，以提供指導治療的關(guān)鍵特征。