黃毅超，黃欽強(qiáng)，田單凌，林明輝，陳錦鳳

福建省漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌代謝二科，福建漳州 363000

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)專家學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)， 目前糖尿病患者的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均處于持續(xù)增長的狀態(tài)， 且在糖尿病患者群體中出現(xiàn)合并高血壓癥情況并不少見。 隨著年齡的不斷增長，該疾病的發(fā)病率也隨之升高，若患者長期處于高血糖的狀態(tài)，將會(huì)誘發(fā)機(jī)體多種器官產(chǎn)生病變，造成糖尿病足、糖尿病眼底病變等；若患者長期處于高血壓的狀態(tài)， 將會(huì)導(dǎo)致患者腦組織功能、腎功能、心功能等出現(xiàn)損害，甚至對(duì)患者生命安全造成一定的威脅[1]。 特別是當(dāng)患者患有高血壓合并糖尿病時(shí)，將會(huì)增加心腦血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生概率，針對(duì)這一現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)患者的臨床診治工作，從而降低心腦血管系統(tǒng)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。 目前臨床針對(duì)此類患者采取的治療措施種類較多，包括常規(guī)藥物治療、非藥物干預(yù)等， 不同類型臨床治療措施在臨床實(shí)際應(yīng)用中都具有各自的優(yōu)勢及特點(diǎn)， 該文將針對(duì)現(xiàn)階段臨床治療措施展開綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)階段，在臨床針對(duì)高血壓合并糖尿病的研究中，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制暫時(shí)沒有統(tǒng)一定論。 公認(rèn)的因素中主要包括遺傳因素、性別因素、年齡因素、精神神經(jīng)學(xué)說等，除此之外，很多專家學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致1 型糖尿病合并高血壓產(chǎn)生的最主要原因可能為腎性高血壓，而導(dǎo)致2型糖尿病合并高血壓產(chǎn)生的最主要原因可能為高胰島素血癥。 此外，也有專家學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)血壓升高的因素還包括甲狀旁腺、血清一氧化氮、一氧化氮合酶水平、高血糖、血鈣等[2]。

2 臨床特點(diǎn)

在對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行臨床指標(biāo)監(jiān)測的過程中，除了要對(duì)患者收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白排泄率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測以外，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)從以下幾點(diǎn)出發(fā)加以關(guān)注：

2.1 血壓變異性較大

在臨床中， 血壓變異性主要與大動(dòng)脈彈性之間的關(guān)系較為密切，若血壓變異性指標(biāo)越高，則會(huì)導(dǎo)致大動(dòng)脈脈搏波速發(fā)生改變，出現(xiàn)波速增快的情況，同時(shí)也說明患者血管缺少良好的彈性。 根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者的血壓變異性進(jìn)行觀察， 結(jié)果顯示此類患者血壓變異性水平出現(xiàn)明顯增大的情況， 該指標(biāo)的增加極易導(dǎo)致糖尿病患者動(dòng)脈硬化進(jìn)程的加快[3]。 另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者患有老年高血壓合并糖尿病以后，其頸動(dòng)脈斑塊會(huì)出現(xiàn)增多的情況，另外對(duì)其動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度進(jìn)行測量，可以明顯發(fā)現(xiàn)有增厚的情況， 結(jié)果顯示患者存在患有頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。 一旦發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的情況，在對(duì)患者實(shí)施臨床診治的過程中可以優(yōu)先使用CCB 或RAS 復(fù)方制劑進(jìn)行治療。

2.2 血壓晝夜節(jié)律異常

健康人群的血壓晝夜水平存在一定的節(jié)律性，通常情況下會(huì)變現(xiàn)為白晝血壓指標(biāo)較夜間血壓指標(biāo)略高。 一些專家學(xué)者通過利用無創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測儀對(duì)研究對(duì)象實(shí)施血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測， 其結(jié)果均顯示在夜間時(shí)收縮壓指標(biāo)上升較為顯著。 對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常的原因進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其出現(xiàn)的原因可能為患者患病后，心臟功能以及心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常。 因此針對(duì)此類患者，在實(shí)施臨床診治時(shí)， 應(yīng)當(dāng)將治療的重點(diǎn)放在24 h 平穩(wěn)降壓這一環(huán)節(jié)，使血壓晝夜節(jié)律得到良好恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體的改善。

2.3 心率變異性下降

通常情況下， 迷走神經(jīng)對(duì)機(jī)體心率變異性起到?jīng)Q定性的作用，若迷走神經(jīng)出現(xiàn)異常，則會(huì)導(dǎo)致心率變異性發(fā)生變化，出現(xiàn)下降的情況。 特別是在對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者展開臨床研究后， 發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)存在明顯下降的問題，進(jìn)而易發(fā)生心肌缺血、室性心律失常等疾病。 根據(jù)大量臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，若對(duì)患者行動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性監(jiān)測， 可以顯著減少心血管不良事件的發(fā)生， 也能夠有效降低患者因惡性心律失常而造成的猝死問題。 因此為了進(jìn)一步提升老年高血壓合并糖尿病患者的臨床診治效果，促進(jìn)預(yù)后效果的改善，重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)對(duì)其心臟植物神經(jīng)功能損害程度進(jìn)行有效判斷，并施以針對(duì)性的診治措施。

2.4 血尿酸水平的變化

對(duì)于代謝綜合征、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病來講，高尿酸血癥為其中典型的危險(xiǎn)因素。 若老年高血壓合并糖尿病患者存在血尿酸水平顯著升高的情況，則將會(huì)對(duì)其腎功能損傷帶來進(jìn)一步危害[4]。

3 常見治療方法

3.1 藥物治療

3.1.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II 受體拮抗劑臨床中常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要包括依那普利、卡托普利等。 此類藥物主要針對(duì)糖尿病腎病患者、頸動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行治療，同時(shí)也是1 型糖尿病患者在接受臨床治療時(shí)的首選藥物[5]。 另外血管緊張素II 受體拮抗劑主要包括氯沙坦等， 在運(yùn)用此類藥物進(jìn)行臨床治療時(shí)， 能夠有效避免因服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑而出現(xiàn)干咳等不良反應(yīng)， 因此在臨床上更加適合糖尿病腎病患者或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑出現(xiàn)咳嗽的患者。 針對(duì)高血壓合并2 型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)首選此類藥物進(jìn)行降壓，對(duì)腎臟、心腦等器官還可產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[6]。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者實(shí)施阿替洛爾聯(lián)合卡托普利進(jìn)行治療， 效果顯著高于單一使用阿替洛爾治療的患者，同時(shí)血糖指標(biāo)、血壓指標(biāo)均較單一使用組更低，具有較高的安全性[7]。

3.1.2 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑主要包括氨氯地平、硝苯地平等，臨床中應(yīng)用該藥物進(jìn)行治療時(shí)，其主要作用機(jī)理為：藥物經(jīng)過拮抗鈣離子以后，進(jìn)入到機(jī)體細(xì)胞之中，使血管痙攣得到緩解，從而將血壓指標(biāo)控制在平穩(wěn)狀態(tài)[8]。 另外鈣離子拮抗劑也是治療高血壓合并糖尿病二線降壓藥物中的一種。 在特定情況下，將其與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用， 能夠有效促進(jìn)臨床治療效果的提升[9]。 根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)104 例高血壓合并糖尿病患者實(shí)施臨床治療的過程中， 將其平均分為觀察組以及對(duì)照組展開對(duì)比研究，結(jié)果顯示，接受依那普利與氨氯地平片聯(lián)合治療的52 例觀察組患者，其肌酐水平、血壓指標(biāo)、尿白蛋白排泄率均明顯低于對(duì)照組，說明運(yùn)用方法治療具有一定的可行性[10]。

3.1.3 中醫(yī)治療隨著我國中醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，在對(duì)高血壓合并糖尿病患者實(shí)施臨床診治過程中， 也逐漸開始運(yùn)用中醫(yī)藥治療方法。 中醫(yī)認(rèn)為，導(dǎo)致高血壓、糖尿病產(chǎn)生的主要原因在于患者自身機(jī)體先天不足，或飲食不節(jié)，或精神失調(diào)，因此在實(shí)施臨床治療的過程中可以運(yùn)用中醫(yī)辨證療法， 從而對(duì)患者疾病產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并采取針對(duì)性的臨床診治措施。 根據(jù)相關(guān)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)86 例糖尿病患者實(shí)施臨床診治過程中，針對(duì)痰濕中阻證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、 偏陽虛證的患者分別配以不同的中藥方劑，其結(jié)果顯示：接受中醫(yī)辨證治療聯(lián)合常規(guī)西藥治療的43 例患者臨床治療效果明顯高于單純應(yīng)用西藥治療的患者， 可見中醫(yī)治療方法在臨床中具有一定的可行性[11]。

3.2 非藥物干預(yù)

3.2.1 心理干預(yù)患者患病后往往會(huì)因病情反復(fù)、 長期用藥等因素造成心理狀態(tài)不佳， 從而出現(xiàn)多種負(fù)面情緒，導(dǎo)致其治療依從性下降，更加不利于機(jī)體的恢復(fù)。因此在對(duì)患者實(shí)施常規(guī)藥物治療的過程中， 還應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)對(duì)其心理狀態(tài)變化進(jìn)行密切關(guān)注和有效干預(yù)， 使之不良情緒能夠得到良好的宣泄[12]。 通常情況下，在對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)時(shí)，普遍會(huì)先加強(qiáng)溝通，對(duì)其負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因加以了解，并采取針對(duì)性的心理干預(yù)[13]。 若患者因?qū)膊‘a(chǎn)生的原因不夠了解而出現(xiàn)恐懼心理，則在實(shí)施心理干預(yù)時(shí)可以加強(qiáng)健康宣教工作； 若患者因病情反復(fù)而出現(xiàn)焦慮的心態(tài)， 則在實(shí)施心理干預(yù)的過程中應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在心理疏導(dǎo)上， 并列舉臨床典型案例[14]。 另外可根據(jù)患者興趣愛好為其播放適合的音樂，使之負(fù)面心情得到良好緩解。 根據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者在接受心理干預(yù)后，其臨床治療依從性、負(fù)面情緒改善情況均明顯優(yōu)于未接受心理干預(yù)的患者，由此可見心理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值顯著。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于老年慢性疾病來講， 加強(qiáng)體育鍛煉是康復(fù)治療的重要措施。 在對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)從老年患者角度出發(fā)， 根據(jù)其自身機(jī)體特點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的設(shè)定。 例如：日常運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始做起， 循序漸進(jìn)， 并以有氧運(yùn)動(dòng)為主，可進(jìn)行太極拳、八段錦、散步等運(yùn)動(dòng)[15]。 另外需指導(dǎo)患者的日常體育鍛煉，切勿在過激、過飽狀態(tài)下開展。且糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每天保持半小時(shí)左右的體育鍛煉，但需注意運(yùn)動(dòng)應(yīng)適量，避免出現(xiàn)低血糖的問題。 通過對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以使患者肌肉得到良好鍛煉，并且促進(jìn)機(jī)體血糖指標(biāo)的良好控制， 因此在臨床應(yīng)用中較為常見，也得到了許多患者及其家屬的認(rèn)可[16]。

3.2.3 飲食干預(yù)慢性疾病的產(chǎn)生與錯(cuò)誤的生活習(xí)慣有關(guān)，特別是很多患者在飲食中經(jīng)常攝入高鹽、高糖、高油類食物，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，血糖、血壓指標(biāo)升高，對(duì)自身機(jī)體產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。 為使患者病情能夠得到更好的穩(wěn)定，在實(shí)施臨床診治的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患者的飲食干預(yù)工作。 ①對(duì)于高血壓合并糖尿病患者來講，在日常飲食中應(yīng)當(dāng)將每日鹽的攝入量控制在6 g 以下。②針對(duì)有不良嗜好的患者，應(yīng)當(dāng)戒煙戒酒。 ③指導(dǎo)患者飲食不宜暴飲暴食，且應(yīng)當(dāng)適當(dāng)控制體重，在飲食中遵循膳食合理搭配的原則， 特別是糖尿病患者應(yīng)當(dāng)避免高升糖指數(shù)食物的攝入， 多補(bǔ)充膳食纖維、 適當(dāng)食用水果， 減少飽和脂肪酸的攝入， 增加不飽和脂肪酸的攝入，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素，使機(jī)體處于營養(yǎng)均衡的狀態(tài)。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[16]，高血壓合并糖尿病患者在接受飲食干預(yù)后，血壓、血糖水平均得到良好改善，同時(shí)生活質(zhì)量也有顯著提升。

綜上所述， 老年高血壓合并糖尿病在臨床中的發(fā)病率正處于逐年增長的態(tài)勢， 在對(duì)患者實(shí)施臨床治療的過程中，應(yīng)當(dāng)從疾病的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，深入了解患者的患病因素， 并結(jié)合其臨床特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的治療及防護(hù)措施。 利用藥物治療的方式，可以根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行藥物指導(dǎo)， 使患者的臨床治療效果能夠得到進(jìn)一步提升。 另外，為患者配以科學(xué)的非藥物干預(yù)措施，可以從飲食、心理運(yùn)動(dòng)等多方面實(shí)施干預(yù)，使其在接受治療的同時(shí)，逐漸培養(yǎng)出良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)血糖水平以及血壓水平得到良好控制， 對(duì)進(jìn)一步提升臨床治療效果具有重要意義。