徐數(shù)娜，馮 超，張永清，施 兵

（解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心血液科，北京 100091）

氣單胞菌為革蘭陰性菌，屬于弧菌科。該病原菌廣泛分布于自然界中，是一類機會致病菌。在氣單胞菌中，嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌、維氏氣單胞菌是感染人類的主要病原菌（感染這三種病原菌的患者約占?xì)鈫伟腥净颊呖倲?shù)的85%）。在氣單胞菌感染患者中，嗜水氣單胞菌感染患者所占的比例最高[1-2]。嗜水氣單胞菌廣泛分布于自然界的各種水體中，在14℃～40.5℃的水中均可繁殖。氣單胞菌感染可分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染。據(jù)報道，在氣單胞菌感染患者中，腸道內(nèi)嗜水氣單胞菌感染患者僅占1%，腸道外嗜水氣單胞菌感染患者約占29.4%；惡性腫瘤患者腸道外嗜水氣單胞菌感染的發(fā)生率更高[3]。腸道外嗜水氣單胞菌感染的致死率很高。據(jù)報道，腸道外嗜水氣單胞菌感染患者的死亡率接近50%，而合并有皮膚水皰破潰和感染性休克的嗜水氣單胞菌菌血癥患者的死亡率高達(dá)100%[4-5]。因此，臨床上應(yīng)高度重視嗜水氣單胞菌感染。本文主要是對我院收治的1 例嗜水氣單胞菌感染患者的診療過程進(jìn)行報告和分析。

1 病例資料

患者為男性，57 歲，因“診斷漿細(xì)胞樣母細(xì)胞性樹突細(xì)胞腫瘤14 個月，繼續(xù)治療”于2019 年6 月11 日入住我院血液科。該患者于2017 年8 月發(fā)現(xiàn)左腰部有包塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)，將包塊切除。術(shù)后進(jìn)行病理學(xué)檢查診斷其患有漿細(xì)胞樣母細(xì)胞性樹突細(xì)胞腫瘤，術(shù)后其未繼續(xù)進(jìn)行治療。2018 年11 月該患者因包塊呈進(jìn)行性增多增大而來我院治療。入院后對其進(jìn)行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET-CT） 檢查及骨髓檢查，發(fā)現(xiàn)其全身多處皮膚軟組織、頸部、腋窩淋巴結(jié)及骨髓受累。在2018 年11 月至2019 年6 月期間，其先后采用Hyper CVAD/MA 方案化療5 次，療效較好。完成4 個療程的化療后對其進(jìn)行PET-CT 檢查及骨髓檢查以評估其療效，結(jié)果顯示，其病情完全緩解。鑒于該病的惡性程度高且復(fù)發(fā)率高，建議該患者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植術(shù)，其因恐懼術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而拒絕進(jìn)行該治療，故繼續(xù)采用Hyper CVAD/MA 方案對其進(jìn)行鞏固治療。2019 年6 月11 日對該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計數(shù)為3.59×109/L，血紅蛋白的水平為91 g/L，血小板計數(shù)為326×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)為2.3×109/L。對其進(jìn)行凝血六項檢查、其他血生化檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、心電圖檢查等均未見明顯異常。2019 年6 月13 日開始對該患者進(jìn)行第6 個療程的化療（化療方案為Hyper MA 方案）。6 月22 日對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計數(shù)為0.81×109/L，血紅蛋白的水平為90 g/L，血小板計數(shù)為32×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)為0.21×109/L（白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)下降明顯，表示其發(fā)生骨髓抑制）。6 月23 日（化療第11 天）凌晨該患者出現(xiàn)反復(fù)高熱，最高體溫為39.8℃，且在發(fā)熱前有明顯的畏寒、寒戰(zhàn)癥狀。對其進(jìn)行血培養(yǎng)并采用美羅培南進(jìn)行抗感染治療，治療后其體溫?zé)o明顯下降。6 月25 日獲得其血培養(yǎng)結(jié)果報告，在其雙上肢的血液標(biāo)本（右上肢的血液標(biāo)本抽取自肘正中靜脈，左上肢的血液標(biāo)本抽取自經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管）中均培養(yǎng)分離出嗜水氣單胞菌，但對兩份標(biāo)本中的嗜水氣單胞菌進(jìn)行藥敏試驗的結(jié)果不同（見表1）。對其進(jìn)行血清降鈣素原檢測的結(jié)果是37.38 ng/mL。依據(jù)藥敏試驗的結(jié)果改用頭孢他啶他唑巴坦鈉對其進(jìn)行抗感染治療，治療1 d 后其體溫降至正常。6 月30 日該患者中性粒細(xì)胞計數(shù)已恢復(fù)正常，體溫持續(xù)保持正常，但其主訴出現(xiàn)雙側(cè)小腿及右側(cè)大腿肌肉疼痛的癥狀，且右側(cè)小腿肌肉疼痛尤為明顯。對其進(jìn)行查體未見雙側(cè)小腿及右側(cè)大腿有明顯紅腫、破潰，其雙側(cè)小腿及右側(cè)大腿有觸痛但未觸及包塊。7 月6日其主訴原疼痛部位的疼痛程度明顯加重，對其進(jìn)行查體的結(jié)果是：雙側(cè)小腿及右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可觸及包塊，包塊質(zhì)軟，壓痛明顯。7 月8 日其體溫再次升高至38.8℃，對其進(jìn)行超聲檢查及磁共振檢查提示下肢包塊可能是膿腫（見圖2）?？紤]替加環(huán)素對軟組織的穿透力較強，故改用替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星對其進(jìn)行抗感染治療，并在超聲的引導(dǎo)下對其膿腫腔進(jìn)行穿刺抽液治療（所抽取的液體為膿性液體，每個部位每次可抽取膿液6 ～10 mL，對膿液進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)無陽性結(jié)果）。治療后其下肢疼痛的癥狀明顯改善，體溫逐漸降至正常，雙下肢包塊逐漸縮小、吸收。之后又連續(xù)對其進(jìn)行2 次超聲引導(dǎo)下穿刺抽液治療。1 個月后該患者康復(fù)出院，出院后對其進(jìn)行1 年的隨訪得知其未再次出現(xiàn)感染及下肢疼痛。

表1 對兩份血液標(biāo)本中的嗜水氣單胞菌進(jìn)行藥敏試驗的結(jié)果

圖2 進(jìn)行磁共振檢查顯示該患者的右側(cè)大腿有膿腫包塊

2 討論

嗜水氣單胞菌是氣單胞菌屬中可引起腸道外感染最常見的一類菌群[1-5]。韓國報道的氣單胞菌感染主要為肝膽系統(tǒng)感染（占50.6%）、腹膜感染（占18.5%）及原發(fā)的菌血癥（占17.9%），其中58.9% 的氣單胞菌為嗜水氣單胞菌[6]。印度報道的26 例氣單胞菌感染患者中，皮膚和軟組織感染患者占92.3%，這些患者中有50% 的患者有外傷史，有66.7% 的患者感染部位為下肢，有62.5% 的患者發(fā)生軟組織壞死，有88.5% 的患者感染的氣單胞菌為嗜水氣單胞菌[7]。我國報道的氣單胞菌感染患者中，腸道內(nèi)嗜水氣單胞菌感染患者約占1%，腸道外嗜水氣單胞菌感染患者約占29.4%[3]。腸道外嗜水氣單胞菌感染患者的臨床表現(xiàn)主要是出血性水皰[8]、壞死性筋膜炎[9]、骨髓炎[10]、腹膜炎[11]等。惡性腫瘤患者、肝移植后并發(fā)膽囊炎患者、接受免疫治療的患者、糖尿病患者等是腸道外嗜水氣單胞菌感染的高發(fā)群體，而導(dǎo)致其發(fā)生感染的主要原因是其手衛(wèi)生差、長期接受輸液治療、留置開放性導(dǎo)管或透析管等[9，12-14]。腸道外嗜水氣單胞菌感染患者的死亡率接近50%，而合并有皮膚水皰破潰和感染性休克的嗜水氣單胞菌菌血癥患者的死亡率高達(dá)100%[4-5]。研究指出，患者從感染嗜水氣單胞菌到因患菌血癥導(dǎo)致其死亡的時間為8.2 ～10 d[6,15]。患有惡性腫瘤、發(fā)生休克、延遲使用抗生素、凝血時間延長、血肌酐的水平升高是導(dǎo)致嗜水氣單胞菌感染患者死亡的高危因素[6]。近年來的研究表明，嗜水氣單胞菌對抗生素的耐藥性越來越高。2016 年Rhee 等[6]研究指出，氣單胞菌對頭孢曲松的耐藥率為15.5%，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率為15.5%，對碳青霉烯類抗生素和阿米卡星的耐藥率分別為9.8% 和3.0%；在引起感染的氣單胞菌中，嗜水氣單胞菌占58.9%，豚鼠單胞菌占30.4% ；與由豚鼠單胞菌感染引起的菌血癥相比，由嗜水氣單胞菌感染引起的菌血癥更嚴(yán)重；在常見的幾種氣單胞菌中，嗜水氣單胞菌的耐藥率最高。2017 年Banerjee 等[7]報道，在氣單胞菌感染患者中，約有13% 的患者感染的氣單胞菌存在耐藥性，且其中有對碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株。2019 年Zhou 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，引起腸道外感染的嗜水氣單胞菌的多重耐藥率（82.3%）明顯高于引起腸道內(nèi)感染的嗜水氣單胞菌的多重耐藥率（30.6%）；引起腸道外感染的嗜水氣單胞菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率分別為70.6%、35.3%、23.5%、5.9%，這比以往文獻(xiàn)報道的耐藥率更高。本文報道的病例是一位反復(fù)接受化療的血液腫瘤患者，其使用的化療藥物中含有大劑量的阿糖胞苷和甲氨蝶呤，導(dǎo)致其用藥后出現(xiàn)4 級骨髓抑制。另外，大劑量的甲氨蝶呤又易損傷黏膜，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入人體而發(fā)生感染。本例患者在進(jìn)行第6 個療程的化療期間（化療第11 天）發(fā)生感染，在其雙上肢的血液標(biāo)本中均培養(yǎng)分離出嗜水氣單胞菌，且2 份血液標(biāo)本中嗜水氣單胞菌的耐藥性不同，但其均對碳青霉烯類抗生素有不同程度的耐藥性。用碳青霉烯類抗生素對本例患者進(jìn)行抗感染治療的效果不佳，后依據(jù)藥敏試驗的結(jié)果改用頭孢他啶他唑巴坦鈉對其進(jìn)行治療取得了較好的效果。之后該患者出現(xiàn)雙下肢軟組織膿腫的情況，且對其進(jìn)行常規(guī)抗感染治療無效。改用替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星并對其進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液治療后，其病情逐漸好轉(zhuǎn)。嗜水氣單胞菌廣泛分布于自然界的各種水體中。該患者在接受化療后可能發(fā)生腸道黏膜受損，其在骨髓抑制期飲食不潔可能是導(dǎo)致其發(fā)生嗜水氣單胞菌感染的原因。嗜水氣單胞菌在進(jìn)入人體后可產(chǎn)生多種毒性因子，這些毒性因子通過誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的凋亡可引起腹瀉和嚴(yán)重的組織損傷[16]。此外，嗜水氣單胞菌還可產(chǎn)生幾種具有酪蛋白酶和彈性酶活性的酶[17]，這可能有助于其入侵組織及引起膿腫。嗜水氣單胞菌感染的致殘率和致死率很高，故針對此病患者應(yīng)首先采用第三代頭孢菌素類抗生素聯(lián)合慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、喹諾酮類等抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療，之后再根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果為其使用抗菌活性強的藥物進(jìn)行治療[1，2，4，15]。嗜水氣單胞菌易引起軟組織感染[7]。因此，對腸道外嗜水氣單胞菌感染患者的感染部位進(jìn)行必要的外科治療尤為重要。

綜上所述，針對嗜水氣單胞菌感染患者，應(yīng)及早診斷其病情，并早期使用敏感性高的抗生素對其進(jìn)行治療，必要時需對其感染部位進(jìn)行外科治療。