劉應(yīng)福 吳福燚

摘要：經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutanouskyphoplasty，PKP）是一項脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，能夠快速而明顯有效的緩解老年人骨質(zhì)疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，維持脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的高度，對于老年性胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）的治療已在臨床廣泛運用，本文就近十幾年來PVP、PKP的文獻查閱，進行總結(jié)和分析PVP、PKP治療OVCF的進展。

關(guān)鍵詞：胸腰椎，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

【中圖分類號】R274.1?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

隨著我國老年人口的增加，我國現(xiàn)逐漸進入老年社會，胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）已成為老年人日常生活中的常見病、多發(fā)病。該類疾病經(jīng)行椎體成形術(shù)（PVP或PKP）后絕大部分病人的腰背疼痛均能得到快速而有效的解決[1]。故椎體成形術(shù)已成為很多醫(yī)院骨科、介入科及疼痛科治療老年人胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的首選治療方案?，F(xiàn)就目前椎體成形術(shù)治療進展做一下總結(jié)及分析。

1.椎體成形術(shù)的原理

椎體成形術(shù)全稱為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP），屬于微創(chuàng)手術(shù)，是在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA）或人工骨達到強化椎體的技術(shù)。其主要作用是增加椎體強度、止痛、防止塌陷等，臨床用來治療骨質(zhì)疏松、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、嗜酸性細胞肉芽腫等良惡性病變引起的壓縮性骨折的一種介入技術(shù)。該技術(shù)于1984年由Deramond發(fā)明并首次應(yīng)用，1987年法國醫(yī)師Galibert首次應(yīng)用于椎體血管瘤的治療，1994年美國首次報道將PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療。PVP開始于20世紀80年代初，球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutanouskyphoplasty，PKP）開始于90年代末，后者出現(xiàn)晚了10多年，在吸取PVP經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上做了改進。

2.填充材料

目前應(yīng)用于椎體成形術(shù)的填充材料主要包括：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、復(fù)合骨水泥如Cortoss、硫酸鈣骨水泥（Osteoset）、可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥（cPc）、骨水泥玻璃陶瓷增強基質(zhì)復(fù)合物等。這些常規(guī)骨水泥具有返流、滲漏、有毒單體釋放及不匹配性等缺陷。針對這些問題，Joshi[2]發(fā)明了一種可注射性異分子聚合物水凝膠來治療椎體壓縮骨折，這種水凝膠具有較低的臨界共溶溫度（LCST）現(xiàn)象，即在250-340為液體狀態(tài)，而當溫度大于340后的3～4 min就會轉(zhuǎn)化為固體。它可在室溫下以液體的方式注入傷椎，在人體內(nèi)或接近體溫下轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w狀態(tài)。不損傷人體活性組織，無毒性單體釋放，且在椎體內(nèi)定形，將會有與人體松質(zhì)骨匹配的最適宜的機械剛度性能，可與正常椎體相媲美。Vessel-x骨填充器，具有高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)外膜，骨水泥可包裹在外膜內(nèi)并少量滲出外膜，極大減少骨水泥滲漏，控制注射后形狀。

3.骨水泥注入量

通過對臨床療效的研究的文獻參考發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注入量和疼痛緩解程度無明顯關(guān)聯(lián)，很多病人單個椎體注入1-8ml均可有效止痛，平均注入3ml以上即可達到理想的止痛效果。高梁斌等[3]的研究表明，PVP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中，骨水泥的注入量與臨床效果之間無必然聯(lián)系，從治療的安全性考慮，手術(shù)時應(yīng)適當限量注射骨水泥（胸椎1-2mL，腰椎2-3mL），且應(yīng)使骨水泥分布均勻。而張曉虎等[4]根據(jù)骨水泥用量的不同分為低劑量組、高劑量組各57例，所有患者均接受PKP術(shù)治療，結(jié)果表示低劑量組患者較高劑量組手術(shù)時間短、骨水泥量及出血量少，低劑量組患者并發(fā)癥發(fā)生率較高劑量組低;其結(jié)果表示小劑量、大劑量骨水泥對患者椎體恢復(fù)高度的影響不大，但小劑量治療時間更短、出血量更少，且并發(fā)癥少，臨床建議使用小劑量骨水泥。

4.椎體成形術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的研究

Lo等[6]對220例行PVP治療的患者隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)有6.8%的患者發(fā)生非手術(shù)椎體骨折，其中61.1%的骨折椎體分布在胸腰段，鄰近椎體骨折占總數(shù)的57.1%。宋晉剛等人[7]認為業(yè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)安全有效，注入骨水泥后應(yīng)力集中、骨水泥滲漏椎間隙等因素增加了術(shù)后相鄰椎體再次發(fā)生骨折的危險。朱坤[8]研究總結(jié)認為椎體成形術(shù)后鄰近椎體繼發(fā)骨折的危險因素有：骨質(zhì)疏松癥的自然進程、初始骨折的性質(zhì)、骨水泥、手術(shù)方式、骨礦物質(zhì)的密度、內(nèi)分泌、藥物應(yīng)用等。黃文君[9]認為與骨水泥的量及分布的影響、骨水泥椎間盤滲漏、強化椎體強度的變化、椎體契形變導(dǎo)致脊柱重力曲線前移、脊柱矢狀位失平衡等因素有關(guān)。

5.椎體成形術(shù)的并發(fā)癥

椎體成形術(shù)主要針對老年人胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折所執(zhí)行的一種治療方式，故其并發(fā)癥與患者原有的基礎(chǔ)疾病息息相關(guān)，尤其是本身有血液高凝狀態(tài)、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能損害等基礎(chǔ)疾病者，其并發(fā)癥發(fā)生的機率明顯較高。臨床中，其最常見的并發(fā)癥就是骨水泥的滲漏和心腦肺等重要臟器的血管栓塞。二元logistic回歸分析顯示，骨水泥劑量高是骨水泥滲漏的唯一危險因素;多元logistic回歸分析示椎體壓縮程度高和骨折節(jié)段數(shù)多是椎間盤滲漏的危險因素，骨水泥注射量大和椎體壓縮程度高是軟組織滲漏的危險因素，女性和年齡較低是血管內(nèi)滲漏的危險因素，骨水泥注射量大和椎體終板/后壁破裂是椎管內(nèi)滲漏的危險因素[10]。應(yīng)用大劑量的高、低黏度骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折均可取得良好的臨床療效，但低黏度骨水泥的滲漏發(fā)生率較高，高黏度骨水泥可顯著降低滲漏風(fēng)險，尤其是椎旁血管和椎管內(nèi)的滲漏率[11]。在應(yīng)對方法上，手術(shù)期間穿刺時盡量遠離椎體的不完整部分，用明膠海綿填充，注射高黏度骨水泥等，均可有效較少滲漏。使用改良定向骨水泥推注器亦能明顯降低骨水泥的滲漏率。而數(shù)字減影血管造影-Innova 3D技術(shù)可在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中實時建立多平面圖像，及時指導(dǎo)調(diào)整穿刺路徑，從而降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

6.結(jié)論

PVP與PKP是一種行之有效的、老年患者容易接受的微創(chuàng)手術(shù)，能夠快速而明顯的緩解老年人骨質(zhì)疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，維持脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的高度，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，已成為OVCF治療的首選方法。近年來針對其有關(guān)缺點如骨水泥滲漏、繼發(fā)再骨折等進行了很多相對應(yīng)的預(yù)防研究，并對其材料進行了很多的優(yōu)化與改進，該類術(shù)式的安全性與可靠性是值得臨床肯定的治療方式。

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