孫博洋 顧瑛穎

摘要：根管治療是目前針對牙髓病，根尖周病，牙隱裂行冠修復(fù)前去髓治療等有效手段，通過根管治療可以達(dá)到徹底去除根管內(nèi)感染物質(zhì)，促進(jìn)根尖消炎，延長患牙的使用年限等目的。根管治療的難點(diǎn)之一在于對復(fù)雜的根管系統(tǒng)正確的處理。因此術(shù)前充分了解根管形態(tài)，特別是潛藏的主根管，副根管等，往往成為治療成功的關(guān)鍵要素之一。本文報(bào)道下頜側(cè)切牙單根雙根管再治療病例1例。

【中圖分類號】R322.4+1?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

正文：下頜側(cè)切牙臨床上多見的根管系統(tǒng)是單根單管，有文獻(xiàn)報(bào)道單根雙管的比例約13.54%[1]。本文對2019年7月到無錫市精神衛(wèi)生中心口腔科就診的下頜側(cè)切牙單根雙根管再治療的1例患者治療過程做如下報(bào)道：

1.病例資料

患者周某某，男性，58歲。主訴：希望保留右下頜前牙根，并恢復(fù)缺牙形態(tài)?；颊叽饲叭毖捞幵谕庠航邮苓^隱形義齒修復(fù)，但佩戴兩個(gè)月期間，常感到不適，經(jīng)過三次調(diào)改仍沒有明顯改善，來診希望重新修復(fù)?；颊叻裾J(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病等系統(tǒng)性病史，否認(rèn)藥物過敏史。臨床檢查：42殘根，牙本質(zhì)肩領(lǐng)較完整，邊緣未見明顯繼發(fā)齲，根面充填物完整，冷（-），叩（-），探（-），無松動(dòng)。根邊緣牙齦輕度紅腫，探診少量出血。根尖X線片顯示：42根管欠充，根尖可見低密度影像，疑似尚存另一個(gè)遺漏根管未治療。診斷：42牙體缺損伴慢性根尖周炎。

治療計(jì)劃：42行根管再治療術(shù);樁核冠修復(fù)。

2.治療過程

（1）徹底去除表面充填體，髓腔偏唇側(cè)，未見明顯根管充填物，用根管探針探查有明顯卡入感，15#擴(kuò)大針可以進(jìn)入，但不能順利到達(dá)根尖。用10#，25mmC先鋒銼，配合EDTA溶解劑，分次緩慢到達(dá)根尖，根尖測定儀顯示長度為12mm;使用M3-Pro機(jī)用根管擴(kuò)大系統(tǒng)，配合EDTA溶解劑對根管進(jìn)行根管預(yù)備，3%濃度的雙氧水和0.9%濃度的生理鹽水交替沖洗，預(yù)備至20#，0.04錐度。拍攝X線術(shù)中片發(fā)現(xiàn)新預(yù)備根管和舊有根管充填物非同一根管。偏舌側(cè)清理髓腔，見疑似牙膠尖類的充填物，根管使用15#，25mm擴(kuò)大針，配合除丁克溶劑完全去凈舊牙膠，順利達(dá)到根尖，根尖測定儀顯示長度為11.5mm，使用M3-Pro機(jī)用根管擴(kuò)大系統(tǒng)，配合EDTA溶解劑對根管進(jìn)行根管預(yù)備，3%濃度的雙氧水和0.9%濃度的生理鹽水交替沖洗，預(yù)備至20#，0.04錐度，頰，舌側(cè)各放CP棉捻做開放處理。（2）一日后復(fù)診，主訴：沒有任何不適癥狀出現(xiàn)。檢查：42藥棉在，無明顯滲出，叩（-），根邊緣牙齦紅腫消退，探出血不明顯。處理：去除藥棉，3%濃度的雙氧水和0.9%濃度的生理鹽水交替沖洗，充分隔濕，25#干燥紙件充分吸干，頰，舌根管均封氫氧化鈣糊劑，國產(chǎn)玻璃離子嚴(yán)密封住洞口。（3）一周后復(fù)診，主訴：沒有任何不適癥狀出現(xiàn)。檢查：42玻璃離子充填物完整，根管內(nèi)沒有明顯滲出，叩（-）。根邊緣牙齦形態(tài)，質(zhì)地健康，無出血。處理：去除玻璃離子，去除氫氧化鈣糊劑，3%濃度的雙氧水和0.9%濃度的生理鹽水交替沖洗，充分隔濕，25#干燥紙尖充分吸干，頰，舌兩根管均導(dǎo)入根管充填糊劑，20#，0.04錐度牙膠尖作為主尖，充填根管，術(shù)中根尖X線片顯示到達(dá)根尖，充填根管，術(shù)后根尖X線片顯示恰充，玻璃離子嚴(yán)密封閉洞口，一周后冠修復(fù)。（4）一周后42正常接受樁核冠修復(fù)。（5）一年半后復(fù)診，根尖X線片顯示根尖低密度影縮小。

3.討論：

（1）根管治療術(shù)前充分預(yù)估患牙根管形態(tài)，數(shù)量，鈣化度等因素，能提高根管治療的成功率。本病例術(shù)前牙冠已缺失，髓腔暴露充分，其中一個(gè)根管已經(jīng)預(yù)備，因此結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)后較為順利的找到遺漏根管，同時(shí)因?yàn)橐曇扒逦?，兩根管口清晰可見，且為?dú)立兩根管，減少了操作難度。

（2）關(guān)于下頜側(cè)切牙根管根管系統(tǒng)討論。下頜側(cè)切牙的牙根形態(tài)頰舌徑大于近遠(yuǎn)中徑，呈單根扁圓形，中切牙牙根的遠(yuǎn)中面有一長形凹陷[2]。下頜前牙根管基本分為四型[3] ：Ⅰ型（單根管），根管口至根尖僅為1個(gè)根管;Ⅱ型，為2個(gè)獨(dú)立的根管。自根管口至在根尖上方合并成1個(gè)根管;Ⅲ型，為2個(gè)獨(dú)立的根管，分別開口于2個(gè)根尖孔;Ⅳ型，是1個(gè)根管。從根管口發(fā)出，在根尖上方分開成 2個(gè)獨(dú)立的根管，并開口于2個(gè)根尖孔。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根管為雙根管[4]。有文獻(xiàn)總結(jié)，橫斷面呈圓形與錐形的牙根的根管系統(tǒng)多為單根管;橫斷面呈扁圓形，近遠(yuǎn)中處可見一凹陷和扁根形態(tài)的，根管系統(tǒng)則經(jīng)常提示存在兩個(gè)及以上的根管，多為I-II-I型[5]，本文屬II型。

（3）針對下切牙雙根管治療的幾點(diǎn)體會(huì)。重視術(shù)前影像學(xué)檢查。常規(guī)的X線正位照片技術(shù)多不易充分顯示根管系統(tǒng)，除非牙根本身存在扭轉(zhuǎn)。因此多數(shù)情況下可改變投射角度，使X線偏移牙齒唇舌向軸線適當(dāng)角度可以提高發(fā)現(xiàn)雙根管的概率[6]]。有效的根管預(yù)備。下頜切牙雙根管在分叉，融合中存在一定的彎曲[7]。傳統(tǒng)不銹鋼手動(dòng)預(yù)備技術(shù)雖然便于掌握，但既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，而且銼本身柔韌度低，極易折斷，又會(huì)形成臺(tái)階等并發(fā)癥。而M3-Pro機(jī)用鎳鈦銼不僅彈性好，對根管壁切削的效率高，可以做到徹底清除管壁的感染物，降低根管術(shù)后再次被感染的概率。有文獻(xiàn)提出使用機(jī)用鎳鈦銼聯(lián)合手用器械更有效的清除根管內(nèi)充填物[8]。原因解釋大部分根管為不規(guī)則的橢圓形，尚有大錐度機(jī)用銼無法達(dá)到的區(qū)域。H 銼是小錐度，切削壁與根管壁近似垂直，能達(dá)到狹窄區(qū)域，從而徹底消除殘留牙膠尖及碎屑[9]。注重術(shù)中根管封藥。慢性根尖牙周炎是由于牙髓組織發(fā)生感染之后產(chǎn)生壞死導(dǎo)致大量細(xì)菌產(chǎn)生，感染根管，刺激根尖周發(fā)生炎癥。氫氧化鈣碘仿糊劑因其具有很強(qiáng)抗菌活性、能夠滅活殘留在根管壁上的細(xì)菌內(nèi)毒素[10]，破壞細(xì)菌胞膜上的酶，從而促進(jìn)根尖骨質(zhì)修復(fù)，封閉根孔[11]，是目前最常用的根管內(nèi)消毒藥物?；颊叻馑幒笸ǔ]有不適感，安全性較高。對于根尖膿腫型慢性根尖周炎，通過有效根管預(yù)備和封藥后仍有少量滲出，可嘗試向根尖導(dǎo)入比塔派克斯糊劑，觀察三個(gè)月到六個(gè)月后，通常根尖炎癥能有效緩解。術(shù)中有效的封藥可以避免不必要的復(fù)診次數(shù)，降低根管感染，提高術(shù)后成功率。

CBCT作為目前能高準(zhǔn)確性的判斷根管數(shù)量，根管鈣化程度，根尖骨質(zhì)破壞的儀器，在復(fù)雜根管治療中應(yīng)該廣泛應(yīng)用。本文病例因?yàn)橹委熐昂雎粤耸褂肅BCT對根管全面的檢查，因此在第一次根管預(yù)備后，才發(fā)現(xiàn)兩根管的存在，這個(gè)問題對今后的復(fù)雜根管治療及再治療工作是一個(gè)重要指導(dǎo)提示。

術(shù)前片?第一次預(yù)備后術(shù)中片

術(shù)后片?術(shù)后一年半

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作者簡介：孫博洋，1988-1-2，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向口腔修復(fù)，無錫市精神為生中心