何荷 韋殷 種海燕 龍威力

摘要：目的：觀察PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者的臨床療效。方法：分析2020年4月至2021年8月本院收治的32例因腦出血行氣切拔管后咽期吞咽障礙患者，隨機(jī)分為研究組、對照組各16例，對照組采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，研究組在此基礎(chǔ)上采用PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，將治療前及治療30d后2組患者的才藤氏吞咽評級及電視熒光透視吞咽造影檢查（VFSS）評分結(jié)果進(jìn)行對比分析以觀察2組患者吞咽功能的改善情況。結(jié)果：治療后2組患者才藤氏吞咽障礙評級、VFSS評分（咽喉期、總分）均優(yōu)于治療前（P<0.05），研究組有效率高于對照組（P<0.05），比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：將PNF技術(shù)與肌內(nèi)效貼聯(lián)合應(yīng)用于腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者，可明顯改善其吞咽功能，提高臨床療效。

【中圖分類號】R4?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

臨床上腦出血患者常因嚴(yán)重呼吸功能障礙需氣管切開并留置套管以保證呼吸通暢，但氣切后由于聲帶功能受損、聲門下氣壓改變、喉部敏感性下降、咳嗽反射有效性下降等因素，導(dǎo)致其吞咽障礙發(fā)生率可高達(dá)43-83%[1]，拔管后仍存在不同程度吞咽障礙，以咽期最常見。吞咽障礙影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，誤吸風(fēng)險增加，甚者可窒息，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。本研究通過觀察PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者臨床療效，旨在探求一種簡單易行的康復(fù)治療手段，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年4月至2021年8月在我院收治的32例腦出血氣切拔管后存在咽期吞咽障礙的患者為觀察對象，按接診順序隨機(jī)將其分為研究組和對照組各16例，研究組男8例，女8例，對照組男9例，女7例，年齡分別為：42-88歲、43-86歲，平均值分別為：（57.13±2.36）歲、（57.56±2.34）歲，病程分別為：4d-23d、5d-22d，均值分別為（15.21±2.26）d、（15.63±2.41）d，2組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0/05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）等檢查，符合中華神經(jīng)外科學(xué)會腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)電視熒光透視吞咽造影檢查（VFSS）確診存在咽期吞咽障礙的患者。②生命征平穩(wěn)，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能主動配合的患者。③既往無吞咽障礙病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，生命征不平穩(wěn)，治療過程中病情變化加重需停止治療等患者。②嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神性疾病不能配合的患者。③其他病因引起的吞咽障礙患者。④中途放棄或停止治療的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①冰刺激：將冰棉簽快速輕擦軟腭、舌根、咽喉壁等處，刺激完后囑患者空吞咽。②咳嗽訓(xùn)練：患者取坐位，教患者腹式呼吸數(shù)次后，再用力暴發(fā)咳嗽。③門德爾松訓(xùn)練：將拇指和食指放在患者環(huán)狀軟骨的下方，感覺喉上抬，能主動配合者囑其在上抬位置維持?jǐn)?shù)秒，不能配合者，輕捏其喉結(jié)并往上推數(shù)秒。④電刺激：采用美國DJO公司制造的VitalStim吞咽障礙治療儀，通道1兩個電極水平放置于舌骨上方;通道2兩個電極水平放置于甲狀軟骨上方，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度。以上訓(xùn)練每天1次，每次30分鐘，30天為一療程。

1.2.2研究組 在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)。①采用PNF技術(shù)訓(xùn)練咽喉部肌群：囑患者頭部往水平方向前伸，對頦下肌群施予向上的阻力，再讓患者低頭來對抗阻力，并同時要發(fā)輔音“k”。再運用對角線模式對舌骨上肌群、舌骨下肌群、頸闊肌等雙側(cè)進(jìn)行訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每天1次，每次30分鐘，30天為一療程。②訓(xùn)練結(jié)束后采用李寧牌肌內(nèi)效貼布（規(guī)格5m×5cm，北京力方力合體育發(fā)展有限公司），剪成1條Y形貼布，取仰頭位，避開氣切口愈合處，取下頜下緣為錨點，將貼扎膠布固定于該處，貼扎的尾端以自然拉力經(jīng)由舌骨及甲狀軟骨兩側(cè)延展至胸鎖關(guān)節(jié)上，如患者無出現(xiàn)過敏等不適，可維持粘貼24h，間隔1天更換膠布，15次一個療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1才藤氏吞咽7級評價表：7級：正常，吞咽無困難。6級：輕度，需改變食物形態(tài)進(jìn)食，口腔殘留物少，不存在誤吸。5級：口腔期，攝食時間長，口腔內(nèi)殘留食物多，需改變咀嚼食物性狀，進(jìn)食時需他人提示，無誤吸發(fā)生。4級：一般攝食吞咽時有誤咽，但經(jīng)過姿勢、一口量等進(jìn)行調(diào)整后可以防止誤吸發(fā)生。3級：飲水誤吸，改變攝食方式不能阻止誤吸發(fā)生，改變食物形態(tài)后能咽下部分食物，但攝取不到充分能量。2級：食物誤咽，改變食物性狀也不能起效，水和營養(yǎng)的攝入基本靠靜脈供給。1級：唾液產(chǎn)生誤咽，無法進(jìn)食、飲水，不能進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練。療效評定;①顯效：治療后較治療前等級提升2級以上。②有效：治療后較治療前等級提升1級。③無效：治療后較治療前等級無明顯提升或下降。本文中顯效及有效歸納于有效。

1.3.2電視熒光透視吞咽造影（VFSS）評分 ：采用VFSS評分評價患者吞咽及誤吸情況，分別記錄2組患者治療前后口腔期（0-3分）、咽喉期（0-3分）和誤咽程度（0-4分）各項評分和總分（10分），分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙程度越重。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2組患者治療前后才藤氏吞咽障礙7級評價法評級比較 治療后2組患者才藤氏吞咽障礙評級有效率高于治療前（P<0.05），研究組高于對照組（P<0.05），差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義（詳見表1-2）。

2.2?2組患者治療前后VFSS評分比較

2組治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組VFSS評分明顯高于對照組（P<0.05），詳見表3。

3討論

腦出血患者成功拔管后氣管閉合性恢復(fù)，聲門下氣壓、咽腔壓力得以重塑，使得部分吞咽功能得以恢復(fù)，但其吞咽的協(xié)調(diào)性、咽喉部的感覺及敏感性、喉部清除能力、喉上抬等功能仍需要進(jìn)一步的康復(fù)。在本次研究中，經(jīng)治療30天后研究組患者才藤氏吞咽評級較觀察組改善顯著，VFSS咽喉期及總分評分明顯高于觀察組，提示PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療較常規(guī)康復(fù)手段更能促進(jìn)該類患者吞咽功能的恢復(fù)。作用機(jī)制如下： 對頸部肌群運用PNF技術(shù)中的牽拉反射和施加阻力、對角線運動等方式，使α、γ運動神經(jīng)元的活性得以提高，有效改善吞咽神經(jīng)肌肉功能[4]。之后運用肌內(nèi)效貼進(jìn)行貼扎，相關(guān)肌群自然回縮方向與喉上抬運動方向相同，既給該處予持續(xù)性本體感覺輸入，又對喉上提肌群起到促進(jìn)和支持作用，改善喉上抬功能，提高吞咽啟動的速度。

綜上所述，對腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者給予PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療，可明顯促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，有效地降低患者誤吸發(fā)生率，但本研究樣本量較少，研究時間較短，仍需繼續(xù)追蹤患者長期治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周惠嫦，張盤德，衛(wèi)小梅，等.應(yīng)用氣管單向閥對腦出血氣管切開術(shù)后吞咽障礙患者誤吸的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐雜志，2020，26（11）：1292-1296.

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[4] 王少華.肌內(nèi)效貼治療腦卒中后咽期吞咽障礙的臨床療效[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（1）：32-34.

基金項目：廣西欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目