龔玥，王萍，鄭雪梅

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合征，是心臟病的終末期階段，療程較長，給患者造成較大的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。在CHF周期性治療過程中，家庭照顧者提供的照顧質(zhì)量與患者具備的積極情緒和自我管理同等重要。MCCUBBIN等［2］提出的家庭堅(jiān)韌性是指當(dāng)患者在面臨疾病壓力和創(chuàng)傷時(shí)，家庭能充分發(fā)揮家庭特質(zhì)，善用家庭的保護(hù)因素使其順利度過危機(jī)，進(jìn)而獲得較好的適應(yīng)狀態(tài)。正性情緒與積極應(yīng)對(duì)方式作為積極因子學(xué)內(nèi)容，可有效改善患者壓力知覺和焦慮，提高其主觀幸福感和自我效能［3-4］。目前，國內(nèi)對(duì)CHF患者家庭堅(jiān)韌性、正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式、相依關(guān)系間關(guān)系的研究較少?；诖?，本研究旨在探討相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性、正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的中介作用，以期為制定提高CHF患者家庭堅(jiān)韌性的護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量確定原則 本研究包括自變量17個(gè)，根據(jù)多元線性回歸模型要求，樣本量應(yīng)是自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，本研究選取自變量個(gè)數(shù)的10倍，考慮20%的無效應(yīng)答率，得出最小樣本量為204例，實(shí)際樣本量為260例。

1.2 研究對(duì)象 選取2020年7月至2021年4月南京市第一醫(yī)院收治的260例CHF患者為研究對(duì)象，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）年齡≥18歲；（3）意識(shí)清楚，可正常溝通交流；（4）自愿參與本研究并能夠配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神障礙病史者；（2）伴有其他心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院理論委員會(huì)審核通過（批號(hào)：2020-NJYY019），所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表調(diào)查患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、平均月收入、工作狀態(tài)、病程、主要照顧者。

1.3.2 家庭堅(jiān)韌性量表（Family Hardiness Index，F(xiàn)HI）FHI由劉洋等［5］基于 MCCUBBIN 等［6］編制的量表翻譯、修訂而成，常用于評(píng)估家庭成員的內(nèi)部優(yōu)勢(shì)。量表內(nèi)容包括承擔(dān)、挑戰(zhàn)和控制3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示“非常不同意”到“非常同意”，其中條目1、2、3、8、10、14、16、19、20為反向計(jì)分題，總分越高表明家庭堅(jiān)韌性越好。FHI的Cronbach's α系數(shù)為0.80。

1.3.3 正性負(fù)性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale，PNAS） PNAS由黃麗等［7］編制而成，可評(píng)估個(gè)人在過去1～2周經(jīng)歷的真實(shí)情緒。該量表包括正性情緒和負(fù)性情緒兩個(gè)子量表，本研究僅應(yīng)用正性情緒量表，包含10個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“幾乎沒有”到“非常多”，得分越高表示個(gè)人正性情緒越好。正性情緒量表的Cronbach's α系數(shù)為0.85。

1.3.4 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷（Simple Coping Style Questionnaire，SCSQ） SCSQ由解亞寧［8］翻譯、修訂而成，包括積極應(yīng)對(duì)方式和消極應(yīng)對(duì)方式兩個(gè)子問卷，本研究僅應(yīng)用積極應(yīng)對(duì)方式問卷，其包含12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，0～4分分別表示“不采用”到“經(jīng)常采用”，總分越高表示個(gè)人積極應(yīng)對(duì)方式水平越高。積極應(yīng)對(duì)方式問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.3.5 相依關(guān)系量表（Mutuality Scale，MS） MS由劉錦螢［9］基于ARCHBOLD等［10］編制的量表翻譯、修訂而成，可用于評(píng)估患者與照顧者的相處關(guān)系。該量表內(nèi)容包括愛和感情、分享喜悅、共同價(jià)值觀和互惠性4個(gè)維度15個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分分別表示“一點(diǎn)也沒有”到“非常多”，將總分＜2.5分視為相依關(guān)系較差。MS的Cronbach's α系數(shù)為0.97。

1.4 調(diào)查方法 由研究者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者發(fā)放調(diào)查問卷，采用一對(duì)一問卷調(diào)查形式，先向患者解釋研究目的和過程，患者同意并簽署知情同意書后由其獨(dú)立作答。對(duì)于不能獨(dú)立完成問卷的患者，由研究者客觀闡述問卷題目并針對(duì)患者的口頭回答進(jìn)行記錄。問卷收回時(shí)再次核對(duì)，有遺漏及時(shí)補(bǔ)全。本研究共發(fā)放問卷274份，回收問卷273份，其中有效問卷260份，有效回收率為94.89%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用Pearson相關(guān)分析探討CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分間的相關(guān)性；采用Bootstrap自助抽樣法對(duì)相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者一般資料 所有患者中，男147例（56.54%），女113例（43.46%）；平均年齡（58.9±8.8）歲；婚姻狀況：已婚245例（94.23%），離異或喪偶15例（5.77%）；文化程度：小學(xué)及以下31例（11.92%），初中/高中183例（70.39%），大專及以上46例（17.69%）；平均月收入：＜2 000元14例（5.39%），2 000～4 000元139例（53.46%），4 001～6 000元96例（36.92%），＞6 000元11例（4.23%）；工作狀態(tài)：在職47例（18.08%），退休174例（66.92%），離職35例（13.46%），病假4例（1.54%）；病程（5.0±3.8）年；主要照顧者：配偶157例（60.39%），父母14例（5.38%），子女74例（28.46%），朋友15例（5.77%）。

2.2 CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分情況 本研究CHF患者FHI、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS得分分別為（56.24±10.95）、（30.14±7.34）、（23.69±6.05）、（43.10±8.84）分，F(xiàn)HI、MS各維度得分見表1。

表1 CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分情況（±s，分）Table 1 Scores of FHI and its dimensions，Positive Emotion Scale，Positive Coping Style Questionnaire，MS and its dimensions of patients with CHF

表1 CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分情況（±s，分）Table 1 Scores of FHI and its dimensions，Positive Emotion Scale，Positive Coping Style Questionnaire，MS and its dimensions of patients with CHF

注：FHI=家庭堅(jiān)韌性量表，MS=相依關(guān)系量表

項(xiàng)目 條目數(shù)（個(gè)） 得分 條目均分FHI 20 56.24±10.95 2.74±0.64承擔(dān) 9 26.90±5.24 2.97±0.78挑戰(zhàn) 5 13.78±3.82 2.70±0.69控制 6 15.92±4.07 2.58±0.53正性情緒量表 10 30.14±7.34 3.23±1.02積極應(yīng)對(duì)方式問卷 12 23.69±6.05 1.92±0.68 MS 15 43.10±8.84 2.96±0.73愛和感情 3 9.51±2.32 3.26±0.79分享喜悅 4 11.65±2.71 2.94±0.82共同價(jià)值觀 2 4.79±1.85 2.46±0.85互惠性 6 16.30±4.22 2.81±0.74

2.3 CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分間的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分間均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 CHF患者FHI及其各維度、正性情緒量表、積極應(yīng)對(duì)方式問卷、MS及其各維度得分間的相關(guān)性（r值）Table 2 Correlation among scores of FHI and its dimensions，Positive Emotion Scale，Positive Coping Style Questionnaire，MS and its dimension in patients with CHF

2.4 相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性、正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的中介作用 采用溫忠麟等［11］的檢驗(yàn)方法分析相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性、正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的中介作用，分別假設(shè)相依關(guān)系（M）在正性情緒（X1）和家庭堅(jiān)韌性（Y1）及積極應(yīng)對(duì)方式（X2）和家庭堅(jiān)韌性（Y1）間均存在中介效應(yīng)：（1）以正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式為自變量，家庭堅(jiān)韌性為因變量，正性情緒可解釋家庭堅(jiān)韌性的43.8%，正性情緒可正向預(yù)測(cè)家庭堅(jiān)韌性（β=0.531，P＜0.001）；積極應(yīng)對(duì)方式可解釋家庭堅(jiān)韌性的40.9%，積極應(yīng)對(duì)方式可正向預(yù)測(cè)家庭堅(jiān)韌性（β=0.562，P＜0.001）。（2）以正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式為自變量，相依關(guān)系為因變量，正性情緒可解釋相依關(guān)系的26.4%，正性情緒可正向預(yù)測(cè)相依關(guān)系（β=0.402，P＜0.001）；積極應(yīng)對(duì)方式可解釋相依關(guān)系的31.9%，積極應(yīng)對(duì)方式可正向預(yù)測(cè)相依關(guān)系（β=0.389，P＜0.001）。（3）引入相依關(guān)系，正性情緒通過相依關(guān)系對(duì)家庭堅(jiān)韌性的解釋由43.8%上升到52.1%（P＜0.001），主效應(yīng)降低（β值由0.531下降至0.449，P＜0.001）；積極應(yīng)對(duì)方式通過相依關(guān)系對(duì)家庭堅(jiān)韌性的解釋由40.9%上升至57.3%（P＜0.001），主效應(yīng)降低（β值由0.562下降至0.396，P＜0.001）。提示相依關(guān)系在家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間均起部分中介作用（β值分別為0.449、0.396，P值均＜0.001），見表3、4。

表3 相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒間的中介效應(yīng)分析Table 3 Mediating effect of mutuality between family resilience and positive emotion in patients with CHF

表4 相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與積極應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)分析Table 4 Mediating effect of mutuality between family resilience and positive copying style in patients with CHF

采用Bootstrap自助抽樣法，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機(jī)多次抽樣，共抽取5 000個(gè)樣本，結(jié)果顯示，相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、家庭堅(jiān)韌性與積極應(yīng)對(duì)方式間間接效應(yīng)的路徑系數(shù)的95%CI分別為（0.210，0.628）、（0.487，0.536），均不包括0，提示相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的部分中介效應(yīng)顯著。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率分別為29.4%、30.1%，見圖1、2。

圖1 相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒間的中介效應(yīng)模型Figure 1 Mediating effect model of mutuality between family resilience and positive emotion in patients with CHF

圖2 相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與積極應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)模型Figure 2 Mediating effect model of mutuality between family resilience and positive coping style in patients with CHF

3 討論

3.1 CHF患者家庭堅(jiān)韌性處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，CHF患者FHI總分為（56.24±10.95）分，處于中等水平，其中承擔(dān)維度得分最高，控制維度得分最低，與國內(nèi)外研究結(jié)果［12-13］一致，分析原因可能為反復(fù)治療和住院使CHF患者身心疲憊，醫(yī)療費(fèi)用的支出以及家人的照顧等使患者感知的家庭堅(jiān)韌性下降；同時(shí)本研究對(duì)象多為中老年患者，其生活經(jīng)驗(yàn)豐富和心態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)疾病的心態(tài)較好，自我調(diào)節(jié)能力及心理彈性較高，故其家庭堅(jiān)韌性水平并不是很低；承擔(dān)維度得分較高的原因可能為CHF患者的居家照顧者能夠很大程度上促進(jìn)患者康復(fù)，故患者感知的家庭承擔(dān)水平較高；但疾病療程長及反復(fù)住院在一定程度上加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致家庭照顧者產(chǎn)生消極情緒，自我控制能力降低，故控制維度得分較低。但本研究CHF患者FHI總分高于王文慧等［14］以癌癥患者為研究對(duì)象的結(jié)果，究其原因可能為癌癥病情較嚴(yán)重，患者身體健康水平和心理狀態(tài)較差，患者與家庭成員的情緒和親密關(guān)系維持不穩(wěn)定［15］，應(yīng)對(duì)疾病的技巧和能力較弱，導(dǎo)致患者感知的家庭堅(jiān)韌性水平較低；此外，CHF病情進(jìn)展緩慢，患者對(duì)疾病的適應(yīng)時(shí)間較長，患者與家屬有充足的時(shí)間了解疾病、獲取健康相關(guān)信息，使患者與家庭成員間配合默契度較好。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視CHF患者家庭堅(jiān)韌性水平，制定包含承擔(dān)、控制和挑戰(zhàn)3個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)方案，促進(jìn)患者與家屬間的交流溝通并鼓勵(lì)家屬幫助患者應(yīng)對(duì)疾病的挑戰(zhàn)，從而提高患者的家庭堅(jiān)韌性水平。

3.2 CHF患者家庭堅(jiān)韌性、正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式、相依關(guān)系間均呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，CHF患者FHI及其各維度與正性情緒量表總分均呈正相關(guān)，分析原因可能為CHF患者在住院期間的主要支持來源為家庭，家庭堅(jiān)韌性水平越高意味著家庭承擔(dān)越多、患者感知的鼓勵(lì)和希望水平越高，積極心態(tài)和正性情緒水平越高。研究表明，較高水平的家庭堅(jiān)韌性可減輕疾病創(chuàng)傷性事件對(duì)癌癥家庭的不良影響，提高患者的心理彈性［16-17］。高水平的家庭堅(jiān)韌性可使患者對(duì)疾病產(chǎn)生新的看法，促進(jìn)患者主動(dòng)了解疾病相關(guān)信息和知識(shí)，緩解患者疾病不確定感、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［18-19］，提高積極應(yīng)對(duì)疾病的正性情緒。本研究結(jié)果顯示，CHF患者FHI及其各維度得分與積極應(yīng)對(duì)方式問卷總分均呈正相關(guān)，與彭元元等［20］研究結(jié)果一致。積極應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)下做出正面、用以解決問題的行為努力［21］，對(duì)個(gè)體心理健康具有良好的促進(jìn)作用［22］。積極應(yīng)對(duì)方式可促使CHF患者直面疾病并樹立正確的生命價(jià)值觀，提高患者掌握應(yīng)對(duì)疾病的方法和技巧，促進(jìn)其與醫(yī)護(hù)、家屬的溝通、配合，有效提高患者的家庭堅(jiān)韌性水平。本研究結(jié)果還顯示，CHF患者FHI及其各維度得分與MS總分均呈正相關(guān)。相依關(guān)系是指患者與照顧者間的關(guān)系，對(duì)照護(hù)質(zhì)量具有重要作用［23］。研究表明，良好的相依關(guān)系可為患者提供更好的照顧，且可提高患者與照顧者的照顧信心，促進(jìn)患者康復(fù)［24］。相依關(guān)系越好患者的家庭支持水平越高，其應(yīng)對(duì)疾病的心理壓力越小，家庭堅(jiān)韌性水平越高。

3.3 CHF患者相依關(guān)系在家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間的部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，CHF患者相依關(guān)系在家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、家庭堅(jiān)韌力與積極應(yīng)對(duì)方式間均存在部分中介作用，即CHF患者正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式可直接影響其家庭堅(jiān)韌性水平，相依關(guān)系的中介作用可間接影響其家庭堅(jiān)韌性水平。相依關(guān)系可反映患者與照顧者交流、配合及親密的程度，也是衡量照顧質(zhì)量的重要指標(biāo)［25］。CHF患者采取正性情緒和積極應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病時(shí)，其主動(dòng)獲取來自家庭支持的渴望度越高，照顧者作為重要家庭成員能為患者提供更多有效的信息來支持和滿足患者的需求，使患者感知的相依關(guān)系及家庭堅(jiān)韌性水平增加。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助CHF患者樹立積極心態(tài)和應(yīng)對(duì)方式，緩解其不良情緒，提高其疾病管理知識(shí)和技巧，充分發(fā)揮家庭支持和相依關(guān)系，加強(qiáng)照顧者與患者間的交流與配合，從而提升照顧質(zhì)量，促進(jìn)患者家庭堅(jiān)韌性水平升高。

綜上所述，CHF患者家庭堅(jiān)韌性處于中等水平，其與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式和相依關(guān)系均呈正相關(guān)，且相依關(guān)系在CHF患者家庭堅(jiān)韌性與正性情緒、積極應(yīng)對(duì)方式間均具有部分中介作用。但本研究為單中心研究，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚，未來可進(jìn)行大樣本量的多中心調(diào)查，結(jié)合質(zhì)性研究和縱向研究，納入多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，深入探討CHF患者家庭堅(jiān)韌性水平的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：龔玥、鄭雪梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫、修訂論文；龔玥、王萍進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及結(jié)果的分析、解釋；鄭雪梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。