管鵬飛徐新宇 應(yīng)志康 樓紅侃

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波315010

良性前列腺增生癥（BPH）是引起中老年男性排尿障礙最為常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體增大，臨床癥狀以尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀為主［1］。BPH 的發(fā)病率隨年齡遞增，近年呈明顯升高趨勢。現(xiàn)階段BPH西醫(yī)治療以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、激光治療、介入治療和服用藥物等為主，存在不良反應(yīng)且醫(yī)療費(fèi)用較貴，使治療存在局限性［2?3］。

從中醫(yī)學(xué)來講，BPH 應(yīng)屬“癃閉”“精癃”“尿頻”等范疇，其病以脾腎虧虛為本，以痰凝濕阻、氣滯血瘀為標(biāo)，膀胱氣化失司，腎虛、血瘀、水阻是其基本病機(jī)［4］。中醫(yī)外治法具有簡便效廉、療效確切、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)不同的方法、途徑可較快緩解BPH 患者癥狀、縮小前列腺體積、提高患者生活質(zhì)量。穴位相關(guān)性外治法在治療BPH 方面療效顯著且安全，優(yōu)于常規(guī)治療，且各治療方法具有不同優(yōu)勢?，F(xiàn)將該法治療BPH 的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 針刺

針刺是中醫(yī)外治法的重要組成部分，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，刺激體表穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳達(dá)至內(nèi)在臟腑，達(dá)到防治疾病的目的。針刺起效以穴位為作用點(diǎn)、以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外的作用，針刺體表的穴位可以調(diào)節(jié)相關(guān)內(nèi)在臟腑的功能活動(dòng)［5］?！鹅`樞》記載了九種不同形狀和用途的金屬針具，稱為“九針”?，F(xiàn)代治療BPH 所用針具均由古代九針發(fā)展而來，以毫針、火針、芒針和電針最為常用。

1.1 毫針針刺

毫針是針刺臨床最常用的針具，規(guī)格多樣、細(xì)長尖銳，適用于全身各部腧穴，作用廣泛。醫(yī)者可通過辨證論治，選用合適的取穴數(shù)量、針刺角度、留針時(shí)間及補(bǔ)瀉手法以治療BPH，操作簡單，療效顯著。

陳超等［6］將BPH 患者隨機(jī)分為針刺組和藥物組，藥物組口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，針刺組穴取三陰交（雙側(cè)）、大赫（雙側(cè)）、關(guān)元、中極，毫針針尖向下45°斜刺進(jìn)針40～50 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后行“導(dǎo)氣”針法之補(bǔ)法，使針感持續(xù)傳至尿道、會(huì)陰及膀胱部位為準(zhǔn)，治療1 mon 后結(jié)果顯示針刺組的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。嶺南針灸名家靳瑞教授創(chuàng)立“尿三針”，穴取關(guān)元、中極和三陰交，可明顯改善BPH 患者的下尿路癥狀，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦表明針刺“尿三針”穴組可以有效降低BPH 大鼠的雙氫睪酮水平，進(jìn)而減少堿性成纖維生長因子的分泌，從而達(dá)到抑制前列腺增生的作用［7?8］?！夺樉拇蟪伞窂?qiáng)調(diào)“故不得其要，雖取穴之多，亦無以濟(jì)人”，BPH 患者以下尿路癥狀為主，病位在下焦，全身癥狀不顯，故臨床取穴應(yīng)遵循“少而精”原則，且以斜刺為要。

1.2 芒針針刺

芒針由九針中“長針”發(fā)展而來，針體長度在5寸以上，可用于深刺或透刺。芒針刺法具有針感強(qiáng)、取穴少、得氣快的特點(diǎn)，擴(kuò)大了針刺感應(yīng)范圍，使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)，適合BPH 等位置較深的疾病。

王子臣等［9］用芒針深刺治療BPH 患者向內(nèi)下斜刺進(jìn)入次髎穴中，以患者前陰或小腹部有放電樣針感為度，得氣后施逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，然后緩慢捻轉(zhuǎn)出針并按壓針孔2 min，配以常規(guī)針刺中極、關(guān)元、水道、三陰交，結(jié)果顯示總有效率93.33%，且IPSS、QOL 評分較治療前明顯降低。一項(xiàng)研究［10］將BPH 患者隨機(jī)分為芒針組和毫針組，兩組針刺穴均取水道、中極、關(guān)元，其中芒針組深刺60～73 mm，毫針組直刺25～30 mm，結(jié)果顯示總有效率芒針組（91.2%）高于毫針組（72.7%），表明深刺效果更優(yōu)。BPH 位置深遠(yuǎn)，藥物難及，用芒針深刺，可直達(dá)病所，使氣機(jī)運(yùn)行正常、三焦水道通暢，從而緩解BPH患者的下尿路癥狀。

1.3 火針針刺

火針由九針中“大針”衍化而來，燒針加熱后點(diǎn)刺，可振奮人體陽氣，溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和人體氣血，從而促進(jìn)前列腺局部血液循環(huán)，改善增生前列腺的充血腫脹，減輕尿道梗阻癥狀。

李晨［11］取BPH 患者曲骨、關(guān)元和雙側(cè)大赫穴位，囑患者治療前排空尿液，選用中號火針將針身燒至紅變白時(shí)，快速刺入穴位，連續(xù)治療6 mon 后結(jié)果顯示IPSS 評分及殘余尿量較治療前明顯改善。張錄杰等［12］則取穴關(guān)元和阿是穴，將火針燒至通紅白亮?xí)r迅速點(diǎn)刺關(guān)元，再于患者下腹部阿是穴及該穴上下左右四點(diǎn)分別火針點(diǎn)刺，總有效率為97.1%。火針以其溫通特性，適合腎氣虧虛、瘀濁阻滯型BPH 患者，且穴位多取關(guān)元及阿是穴。

1.4 電針

電針是傳統(tǒng)針刺與電刺激相結(jié)合的一種新技術(shù)手段，通過針刺激與電刺激協(xié)同起效，激發(fā)、調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血以達(dá)到防治疾病的目的［5］。相較于普通針刺，電針具有減少行針工作量、增加針刺治療量和準(zhǔn)確控制刺激量的優(yōu)點(diǎn)。

俞立豐等［13］將BPH 患者分為試驗(yàn)組和對照組，均取雙側(cè)中髎、次髎穴。試驗(yàn)組進(jìn)針60～75 mm，得氣后使針感持續(xù)傳至前陰部，再接入電針，選擇頻率為20 Hz 的連續(xù)波；對照組進(jìn)針25～40 mm，其他與試驗(yàn)組相同，連續(xù)治療4 周后結(jié)果顯示總有效率試驗(yàn)組（91.30%）高于對照組（81.82%），且試驗(yàn)組的IPSS 評分變化（尤其在尿頻、尿急、尿不盡方面）明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王玉琳等［14］以電針疏密波治療BPH 患者4 周，結(jié)果顯示IPSS、QOL評分、最大尿流率及中醫(yī)證候積分均明顯改善。運(yùn)用電針治療BPH 最常選用的是連續(xù)波和疏密波，斷續(xù)波一般很少選用，且以深刺為佳，可增加刺激量，并且要注意“電針耐受”現(xiàn)象的發(fā)生。

2 灸法

灸法指借用灸火的熱力和藥物的作用，在機(jī)體特定狀態(tài)下刺激相關(guān)穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的整體調(diào)節(jié)能力（即內(nèi)源性調(diào)節(jié)作用），發(fā)揮扶正祛邪、協(xié)調(diào)陰陽之作用，達(dá)到防治疾病的目的?！鹅`樞·官能》云：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，《醫(yī)學(xué)入門》則強(qiáng)調(diào)：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。BPH 作為臨床多見的疑難病種，常面臨“針?biāo)幉患啊钡睦Ь?，灸法已成為該病的重要替代療法。現(xiàn)代治療BPH 灸法以艾灸、隔物灸、熱敏灸等最為常用。

2.1 艾灸

艾灸是通過艾草燃燒后，給予機(jī)體熱、光、煙刺激，多途徑、多靶點(diǎn)激發(fā)了機(jī)體自身的內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)，產(chǎn)生內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)，進(jìn)而發(fā)揮靶器官調(diào)節(jié)效應(yīng)［15］。此法簡單易行，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、消瘀散結(jié)的作用，尤適用于腎虛血瘀型BPH 患者。

陳勇等［16］用艾條溫和灸BPH 患者的關(guān)元、氣海、中極及雙側(cè)腎俞、膀胱俞，治療30 d 后，結(jié)果顯示患者的睪酮／雌二醇較治療前增高，前列腺特異性抗原水平顯著降低，表明艾灸可以改善BPH 患者體內(nèi)性激素及前列腺特異性抗原表達(dá)水平。劉華等［17］選擇子午流注擇時(shí)艾灸治療BPH 患者TURP術(shù)后膀胱痙攣，在腎經(jīng)主令的酉時(shí)和膀胱經(jīng)主令的申時(shí)對BPH 患者的關(guān)元、氣海、神闕、雙側(cè)下髎、膀胱俞、腎俞進(jìn)行艾灸，結(jié)果顯示可明顯降低TURP 術(shù)后膀胱痙攣嚴(yán)重程度和膀胱痙攣發(fā)生率，表明擇時(shí)艾灸可應(yīng)用于BPH 患者TURP 術(shù)后，以減輕甚至避免手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 隔物灸

隔物灸指用藥物或其他材料將艾炷與施灸腧穴皮膚之間隔開而施灸的方法［18］。治療BPH 所用的隔物灸法材料以鹽、生姜片、附子餅為主。

黃太權(quán)等［19］將100 例BPH 患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，對照組予以非那雄胺，試驗(yàn)組予以神闕穴隔鹽灸，治療3 mon 后結(jié)果顯示試驗(yàn)組在改善BPH 患者的主要癥狀、降低IPSS 分值和改善患者生活質(zhì)量指數(shù)等方面優(yōu)于對照組。孫曉等［20］隔姜灸任督之脈以治療老年BPH 患者，治療8 周后患者的膀胱殘余尿量和夜尿頻率均較治療前明顯減少。嚴(yán)偉等［21］將腎陽虛型BPH 患者隨機(jī)分為治療組、對照組，治療組102 例采用關(guān)元穴隔發(fā)酵附子餅灸，對照組101 例在關(guān)元穴隔傳統(tǒng)附子餅灸，結(jié)果顯示總有效率治療組（84.3%）高于對照組（70.3%），表明發(fā)酵后的附子餅更適用于隔物灸。在灸法中，隔物灸不但能激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴，還有一定量的藥物經(jīng)皮吸收而達(dá)到局部和全身治療之目的，因此灸材的藥理功效和隔物灸的療效密切相關(guān)。隔姜灸、隔鹽灸和隔附子餅灸皆有溫陽之功，但隔姜灸偏向于溫中，隔附子餅灸偏向于溫腎，而隔鹽灸則適用于天癸漸竭、陽氣虛衰、陰陽失調(diào)的老年BPH 患者。

2.3 熱敏灸

熱敏灸起源于陳日新教授“辨敏取穴”施灸學(xué)術(shù)思想［22］，即臨床施灸時(shí)在辨證取穴基礎(chǔ)上，務(wù)必?fù)駜?yōu)選取灸療特異性腧穴——熱敏腧穴為施灸部位，以激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、非熱覺等熱敏灸感與經(jīng)氣傳導(dǎo)，促使氣至病所，從而提高灸療療效。

周梅等［23］將BPH 患者隨機(jī)分為個(gè)體化的消敏飽和灸量組和傳統(tǒng)灸量組，兩組均采用熱敏灸治療，選擇熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的2 個(gè)穴位實(shí)施艾條溫和懸灸，消敏飽和灸量組以熱敏灸感消失為度，傳統(tǒng)灸量組每次15 min，每日2 次，共治療30 d，結(jié)果顯示消敏飽和灸量組治療后總有效率為89.5%，6 mon 后隨訪時(shí)總有效率為90.1%，均優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組的69.0%與69.3%，表明個(gè)體化的消敏飽和灸量艾灸治療BPH 近期及遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸量艾灸治療，可見消敏定量是熱敏灸治療BPH 取得最佳療效的關(guān)鍵因素。用艾熱刺激熱敏態(tài)穴位會(huì)產(chǎn)生“小刺激，大反應(yīng)”，治療BPH 臨床療效明顯提高。

3 穴位貼敷

穴位貼敷是指在穴位上貼敷藥物，通過藥物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。該法一般無危險(xiǎn)性和毒副作用，使用安全方便，且因經(jīng)皮吸收不經(jīng)過消化道，也極少通過肝臟代謝，臨床多用其治療年齡偏大的BPH 患者。

孔凡俊［24］將BPH 患者隨機(jī)分為穴位貼敷治療組和非那雄胺對照組，穴位貼敷治療組選取制香附、肉桂、益母草、熟地黃、茯苓、山藥、車前子、澤瀉各等分粉碎，用生姜汁調(diào)膏敷臍治療4 周后結(jié)果顯示治療組IPSS 評分和前列腺體積均小于對照組，表明了中藥貼敷神闕穴治療BPH 的良好療效。通淋方為葉景華所創(chuàng)，主要針對腎虛血瘀型BPH 而設(shè)，該方由土鱉蟲、水蛭、肉桂和王不留行研粉，加月桂氮酮、甘油調(diào)成丸狀，相關(guān)研究［25］表明通淋方貼敷患者關(guān)元、神闕、大椎穴4 mon 后臨床有效率達(dá)86.67%，且IPSS、QOL 評分和膀胱殘余尿量較治療前明顯改善。臨床上穴位貼敷治療BPH 多選用神闕穴，因臍通百脈，與臟腑經(jīng)絡(luò)具有廣泛聯(lián)系，且與前列腺的解剖位置相近，故貼敷此處有利于藥物被人體吸收，并迅速進(jìn)入血液循環(huán)，直達(dá)病所。

4 穴位注射

穴位注射又稱“水針”，是以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)，依據(jù)穴位作用和藥物性能，在穴位內(nèi)注入藥物以防治疾病的方法［18］。該法將藥物與針刺的雙重刺激作用有機(jī)結(jié)合，具有作用迅速、用藥量小和操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，可迅速緩解BPH 患者的下尿路癥狀。

孫一鳴等［26］將100 例BPH 患者隨機(jī)分為治療組與對照組各50 例，對照組給予桂枝茯苓丸加味湯劑口服，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予喜炎平注射液（穿心蓮內(nèi)酯總磺化物）穴位注射治療，2 mon 后治療組臨床療效、最大尿流率、前列腺體積和IPSS 評分均優(yōu)于對照組，表明穴位注射聯(lián)合療法優(yōu)于單純中藥治療。馬吉全等［27］將BPH 患者分為治療組和對照組，對照組予以穴位貼敷中極、關(guān)元、神闕穴和愛普列特藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用關(guān)元穴穴位注射維生素B6，7 d 后結(jié)果顯示總有效率治療組（80%）高于對照組（64%）。穴位注射治療BPH常選用關(guān)元、中極等穴，令“藥至病所”，使藥物直接作用于前列腺包膜周圍，提高了前列腺局部藥物濃度，有利于藥物充分滲透進(jìn)入前列腺腺泡上皮類脂質(zhì)膜屏障，因而對BPH 具有很好的療效。

5 穴位埋線

穴位埋線法是將可吸收性外科縫線埋置于相應(yīng)穴位內(nèi)，通過線對穴位產(chǎn)生長期持續(xù)刺激作用，提高穴位的傳導(dǎo)性和興奮性，達(dá)到雙向良性調(diào)節(jié)的一種治療方法［28］。穴位埋線作為外治法的一個(gè)重要分支，有著操作簡單、作用持久、刺激強(qiáng)、創(chuàng)傷小和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，應(yīng)用于BPH 療效確切。

賈天鵬［29］在BPH 患者曲骨、關(guān)元、氣海、水分及雙側(cè)膀胱俞、小腸俞、關(guān)元俞、歸來、水道等穴行埋線治療，30 d 后結(jié)果顯示治愈率60.98%，明顯改善患者尿頻尿急、夜尿增多及排尿困難癥狀。高燕等［30］將90 例BPH 患者隨機(jī)分為穴位埋線治療組和坦索羅辛對照組各45 例，治療組以9 號一次性使用埋線針在關(guān)元、足三里、膀胱俞、次髎、秩邊、水道、陰陵泉等穴埋線，并行溫針灸30 d 后結(jié)果顯示兩組前列腺體積、膀胱殘余尿量和IPSS 評分均低于治療前，且治療組參數(shù)變化更大。穴位埋線寓組織療法、粗針透穴于一體，“以線代針”長時(shí)間作用于穴位，起到針灸作用的持續(xù)效應(yīng)，從而增加皮部穴位的治療量，尤適用于BPH 等慢性病。

6 綜合療法

綜合療法即“雜合以治”，其思想源自《素問·異法方宜論》“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”，在治療疾病中采用不同的手段，綜合治療以達(dá)到目的［31］。BPH 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段局限，中醫(yī)藥具有辨病與辨證結(jié)合、治療方法多樣的優(yōu)勢，臨床上可根據(jù)患者病情，辨證論治，聯(lián)合應(yīng)用多種技術(shù)手段，達(dá)到治療目的，最大程度上發(fā)揮中醫(yī)藥療效。

應(yīng)海舟等［32］將100 例腎陽虛衰型BPH 患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組患者予以鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和非那雄胺片聯(lián)合口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用針刺曲骨、關(guān)元穴，后予艾盒灸。治療90 d 后兩組中醫(yī)證候積分、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、血清睪酮、雌二醇含量均有所改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組。李偉紅等［33］以神闕穴隔鹽灸配合三陰交穴溫針灸治療虛證BPH 患者，有效緩解下尿路癥狀，降低IPSS、QOL 評分，提高患者的生活質(zhì)量?！半s合以治”不僅是治療方法的綜合運(yùn)用，還包括多種臨床思維與診治理念的融會(huì)貫通，治療BPH時(shí)需衷中參西，內(nèi)外合治，靈活運(yùn)用各種治療手段，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，達(dá)到“互補(bǔ)效應(yīng)”。

7 總結(jié)

中醫(yī)外治法因其簡、便、廉、效的優(yōu)勢被廣泛用于早中期BPH 的治療和TURP 術(shù)后改善膀胱痙攣癥狀。中醫(yī)外治法治療BPH 多以穴位為介質(zhì)，并以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)發(fā)揮調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，且穴位的確立常遵循辨證選穴、近部選穴和遠(yuǎn)部選穴的原則，以膀胱經(jīng)、任脈、腎經(jīng)和脾經(jīng)穴為主，將關(guān)元、中極、神闕、三陰交、腎俞、氣海、曲骨、秩邊、膀胱俞、次髎、大赫作為主穴進(jìn)行腧穴的配伍。

BPH 的穴位相關(guān)性外治法研究雖然取得諸多進(jìn)展，如針灸作用機(jī)理的研究不斷深入，新興外治技術(shù)手段的成熟應(yīng)用，該法在治療BPH 方面仍舊存在以下問題：①推拿、拔罐、耳針、頭針等法治療BPH亦有療效，但文獻(xiàn)大多久遠(yuǎn)或者樣本量數(shù)據(jù)欠缺，應(yīng)開展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)研究；②綜合療法具備一定優(yōu)勢，其效果強(qiáng)于單一療法，但多為針灸聯(lián)合療法研究，應(yīng)多探究其他外治聯(lián)合方案；③對于“尿三針”這些臨證總結(jié)出的效穴，因其確實(shí)有效，故可深入研究以推廣于臨床，擴(kuò)大外治法的范疇，而目前的相關(guān)研究尚不深入；④目前臨床報(bào)道雖多，但是多數(shù)研究未表明遠(yuǎn)期治療效果，對于患者隨后是否再出現(xiàn)下尿路癥狀并不了解，故應(yīng)將隨訪周期延長；⑤目前BPH 治療后的療效鑒定雖多采用IPSS、QOL評分，但其他療效評價(jià)指標(biāo)尚未達(dá)成共識，臨床數(shù)據(jù)難以進(jìn)行對比，故應(yīng)當(dāng)作出統(tǒng)一。后續(xù)研究亦當(dāng)注重解決這些問題，以更好地發(fā)揮中醫(yī)外治法的特色。