蔣 燕，黃 瀚

(四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

剖宮產是廣泛開展的外科手術之一。在我國，剖宮產率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，據(jù)統(tǒng)計，2018年我國的總體剖宮產率已增長至35.6%[1]。麻醉是剖宮產中的重要環(huán)節(jié)，因此產科麻醉也面臨著新的挑戰(zhàn)。盡管椎管內麻醉在國內外指南中均是被推薦用于剖宮產的首選麻醉方式，但全身麻醉在剖宮產中仍具有不可替代的作用[2]。近年來，隨著氣道可視化技術的普及以及對產科困難氣道的充分認識，學者們更加關注全身麻醉(尤其是非絕對指征的全身麻醉)對剖宮產母嬰整體預后的影響。本文將從全身麻醉對產婦和新生兒醫(yī)療結局的影響進行綜述。

1 剖宮產全身麻醉對產婦的影響

既往研究表明，未能及時控制氣道進行通氣、胃內容物反流誤吸是全身麻醉剖宮產中導致產婦死亡的主要原因[3]，因而全身麻醉曾被認為是剖宮產產婦發(fā)生死亡的獨立高危因素。因此，國內外指南均推薦椎管內麻醉為剖宮產的首選麻醉方法[2]。然而，由于椎管內麻醉存在其特有的禁忌證，如凝血功能障礙、循環(huán)衰竭、嚴重的胎兒窘迫等，所以全身麻醉在剖宮產中仍具有不可替代的作用。氣道建立失敗是全身麻醉剖宮產中導致產婦死亡的一個重要因素。但近年來，隨著以可視喉鏡為代表的可視化氣道管理設備的普及、喉罩的廣泛使用以及對全身麻醉誘導前充分預氧去氮的重視，產科困難氣道引起插管失敗，進而導致嚴重低氧血癥甚至死亡的概率已經大大降低。最新研究表明，全身麻醉已經不再是增加圍剖宮產期病死率的獨立高危因素[4]。誤吸是全身麻醉剖宮產中導致產婦死亡的另一個重要因素。誤吸的發(fā)生主要與麻醉誘導時胃內容物的潴留有關。通過胃實時超聲技術(gastric point-of-care ultrasound,PoCUS)可對產婦胃內容物和容量進行實時評估。Howle等[5]對22篇論文總計1 050名孕產婦進行了系統(tǒng)評價，證實了PoCUS是一種可靠的評估技術，該技術通過測量胃竇橫斷面積可有效評估總胃液量，從而為剖宮產全身麻醉產婦提供個體化的氣道評估及誤吸風險評估，進一步提升全身麻醉在孕產婦中應用的安全性。

盡管近來的研究表明，全身麻醉不會增加剖宮產患者的病死率，但其仍與產婦發(fā)生圍產期不良結局密切相關。與椎管內麻醉的剖宮產產婦相比，全身麻醉的剖宮產產婦發(fā)生手術部位感染[6]、下肢深靜脈血栓以及肺栓塞的風險均顯著較高[2]。也有研究證實，接受全身麻醉的剖宮產患者圍術期血糖波動更大[7]、術后疼痛更為劇烈[8]。雖然目前尚不清楚全身麻醉引起上述不良結局的詳細機制，但主流觀點仍認為，在排除椎管內麻醉禁忌證的情況下，應盡可能避免在剖宮產中實施全身麻醉。對于無法實施椎管內麻醉而進行全身麻醉的患者，在手術過程中應進行血糖監(jiān)測，防止血糖出現(xiàn)較大波動。術后應積極開展物理及藥物抗凝治療，避免發(fā)生深靜脈血栓與肺栓塞。同時，應對相關科室的人員(包括產科醫(yī)師、助產士、麻醉醫(yī)師)進行培訓[9]，達成共識，以在剖宮產中避免不必要的全身麻醉。

2 剖宮產全身麻醉對新生兒的影響

胎兒宮內窘迫是實施全身麻醉進行剖宮產的絕對適應證之一[10]。但受倫理學影響，無法對此類患者開展前瞻性的隨機對照試驗以驗證全身麻醉是否對此類新生兒產生不良影響?，F(xiàn)有的證據(jù)多來源于回顧性研究或其他非胎兒因素實施全身麻醉的研究，現(xiàn)簡述如下。

2.1 全身麻醉對新生兒結局及發(fā)育的影響

對于緊急剖宮產，分娩間隔(decision-to-delivery interval，DDI)是評價其臨床實踐質量的關鍵指標，一般認為DDI<30 min是確保母嬰結局的安全時限[11]。研究表明全身麻醉可以縮短緊急剖宮產的DDI[12-13]，從而改善母嬰整體結局，但對部分結局指標[如全身麻醉下腦源性神經營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)對新生兒神經發(fā)育的影響、全身麻醉對新生兒罹患自閉癥的影響等]，業(yè)內尚存有爭議。Palmer等[13]進行了一項為期5年的回顧性隊列研究，分析剖宮產產婦從進入手術室到開展手術的間隔時間，結果表明，全身麻醉的確可以有效縮短產婦從進入手術室到開展手術的間隔時間，但也與新生兒短期良好結局呈負相關，主要表現(xiàn)為5 min Apgar評分≥7分的新生兒所占比例更少。Thangaswamy等[14]通過開展前瞻性研究探討不同麻醉方法對剖宮產母嬰結局的影響，結果顯示，與椎管內麻醉組相比，全身麻醉組中新生兒1 min Apgar評分和臍血pH值明顯偏低，并且新生兒重癥監(jiān)護病房入住率和病死率也明顯較高。另一項研究通過監(jiān)測臍靜脈血中硫醇—二硫化物穩(wěn)態(tài)(thiol-disulfide homeostasis，TDH)發(fā)現(xiàn)，與椎管內麻醉相比，剖宮產全身麻醉會導致TDH受損，加重產婦與新生兒的氧化應激反應[15]。

BDNF作為神經營養(yǎng)蛋白的關鍵成員之一，在神經元組織中起關鍵作用，參與了神經的發(fā)育及可塑化過程。通過對新生兒臍血和產婦外周血中BDNF水平進行監(jiān)測，研究者發(fā)現(xiàn)全身麻醉剖宮產的新生兒臍血中BDNF水平更高，因此認為麻醉方法可能對臍血BDNF水平有影響[16]。但是這種影響對新生兒神經發(fā)育造成的干擾仍需要更多的研究來證實。近年來，還有學者提出剖宮產中實施全身麻醉會增加新生兒日后罹患自閉癥的風險[17]，但絕大部分學者認為此結果還需要開展大量隨機前瞻性研究進一步證實。

2.2 全身麻醉藥物對新生兒短期結局的影響

剖宮產中實施全身麻醉對新生兒的影響機制目前尚不明確，但毫無疑問的是全身麻醉藥物在其中發(fā)揮了關鍵作用。阿片類藥物作為經典的鎮(zhèn)痛藥，是全身麻醉中不可替代的藥物之一。一項研究通過對比剖宮產全身麻醉不使用阿片類藥物與使用阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果及新生兒Apgar評分發(fā)現(xiàn)，2組無明顯差異，但由于該研究納入的病例較少，所以還需要進行大規(guī)模的研究以進一步評估不使用阿片類藥物的全身麻醉剖宮產對新生兒的影響[18]。White等[19]進一步分析了不同阿片類藥物對新生兒的影響，通過對17項研究(n=987)進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1單次給藥或2～3 μg·kg-1·h-1輸注、阿芬太尼7.5～10 μg·kg-1和芬太尼0.5～1 μg·kg-1單次給藥與安慰劑3種給藥方式對新生兒1 min Apgar評分均沒有造成顯著影響；芬太尼顯著降低了新生兒5 min Apgar評分；瑞芬太尼和阿芬太尼對新生兒Apgar評分在各個時間點均未造成顯著影響，尤其是未對Apgar中呼吸相關的指標造成影響。由此提示，不同的阿片類藥物對新生兒產生的影響不同，用藥時需考慮各種阿片類藥物的藥效動力學與藥代動力學特點，以盡量降低阿片類藥物對新生兒的不良影響。

除了阿片類藥物以外，鎮(zhèn)靜藥物也是全身麻醉的重要組成部分。右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用的新型鎮(zhèn)靜藥，一項針對右美托咪定對全身麻醉剖宮產影響的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射右美托咪定可有效減輕剖宮產時母體的心血管反應，且不影響新生兒的Apgar評分[20]。

盡管帶有電荷的肌肉松弛藥難以通過胎盤，但不同起效時間的肌肉松弛藥可以通過影響手術進程，尤其是皮膚切開至胎兒娩出的時間間隔，進而間接影響胎兒結局。通過對比經典的琥珀膽堿與羅庫溴銨發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨可進一步縮短皮膚切開至胎兒娩出的時間間隔，從而改善胎兒結局[21]。

丙泊酚是產科全身麻醉中最常用的靜脈麻醉藥，但隨著劑量增加也會對新生兒呼吸循環(huán)產生抑制。Montandrau等[22]通過對比使用丙泊酚2.5～3.5 mg·kg-1與硫噴妥鈉5～7 mg·kg-1誘導麻醉后的新生兒結局，結果顯示丙泊酚不影響新生兒5 min Apgar評分，且2組新生兒重癥監(jiān)護病房入住率及臍血pH值差異無統(tǒng)計學意義。Kart等[23]對單用丙泊酚2 mg·kg-1與復合瑞芬太尼1 μg·kg-1和右美托咪定1 μg·kg-1進行全身麻醉誘導的新生兒進行比較，結果提示，單用丙泊酚組新生兒的1 min Apgar評分明顯低于其他組，5 min Apgar評分明顯高于其他組。因此，目前認為丙泊酚小于2 mg·kg-1是安全的應用劑量。

吸入麻醉藥濃度過高會引起胎兒呼吸循環(huán)抑制。目前建議在剖宮產的整個麻醉過程中都應該避免揮發(fā)性麻醉藥濃度高于1個最低肺泡有效濃度[24]。

3 結語

隨著各類氣道管理工具的進步與超短效麻醉藥物的廣泛應用，剖宮產中應用全身麻醉的安全性逐步提高，全身麻醉已不再是剖宮產患者發(fā)生圍產期死亡的高危因素。但是，全身麻醉仍對母嬰結局有著明顯的負面影響，尤其是會增加剖宮產術后產婦深靜脈血栓、肺栓塞與切口感染的發(fā)生率。因此，在臨床實踐中，針對剖宮產患者，尤其是不具備椎管內麻醉絕對禁忌證的患者，仍應謹慎實施全身麻醉；而對于必須要實施全身麻醉的剖宮產患者，也應對術后不良結局進行早期干預，以最大程度地改善母嬰結局。