伍穎光

摘要：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)最早于上世紀(jì)五十年代初期被提出，技術(shù)發(fā)展至今，已成為預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的重要解決辦法。臨床關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的可行性及療效探討文獻(xiàn)較多，而有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的專向研究偏少。本文則主要探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)展，集合前人學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與研究結(jié)論，歸納于一文，總結(jié)各類頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策，撰寫成文，望為讀者在相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的研究與學(xué)習(xí)提供一份幫助。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);并發(fā)癥;預(yù)防;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】G644.5???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--01

頸動(dòng)脈狹窄是指頸總動(dòng)脈分叉處或顱內(nèi)動(dòng)脈起始部發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，一旦硬化斑塊增大或產(chǎn)生破裂，將致遠(yuǎn)端灌注壓下降，致低灌注性腦梗死。當(dāng)今社會(huì)，頸動(dòng)脈狹窄已成為致人死亡的重要疾病原因。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為頸動(dòng)脈狹窄的主流對(duì)癥治療術(shù)式，因其療效確切，且技術(shù)發(fā)展較為成熟，安全性較高，收到醫(yī)患群體的廣泛好評(píng)。但任何術(shù)式畢竟屬于侵入性操作，均存在一定程度的安全隱患，主要表現(xiàn)為術(shù)后各類并發(fā)癥。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥有腦高灌注綜合征、頸部血腫或出血、頸動(dòng)脈血栓、腦卒中、感染等。本次研究，基于上述常見并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行研究，綜述如下。

1 腦高灌注綜合征

現(xiàn)階段，關(guān)于腦高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制的研究，臨床尚未得出確切定論。但一些學(xué)者認(rèn)為，腦高灌注綜合征的發(fā)生或與頸動(dòng)脈竇反射破壞、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、管腔突然放大導(dǎo)致同側(cè)血液高灌注相關(guān)。高度狹窄血管遠(yuǎn)端的腦部有水平相對(duì)偏低的血流再灌注狀態(tài)，此時(shí)一旦管腔狹窄問題得到解決改善，腦血流灌注水平將顯著升高，致腦高灌注綜合征病發(fā)。關(guān)于此并發(fā)癥的預(yù)防，首先，要求臨床醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻關(guān)注患者的癥狀表現(xiàn)，如頭痛、癲癇等，做到可疑病例的及早發(fā)現(xiàn)，有助于改善患者預(yù)后。當(dāng)出現(xiàn)腦高灌注綜合征時(shí)，血壓就成為最直接有效的病情進(jìn)展觀察指標(biāo)。一般而言，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者的收縮壓在120～140mmHg內(nèi)，舒張壓在80～90mmHg內(nèi);血壓水平異常是疑似腦高灌注綜合征的危險(xiǎn)因子。一旦出現(xiàn)血壓異常升高問題，可以采取降壓藥干預(yù)的方式緩解病情進(jìn)展，控制腦血流量。如范艷竹等文獻(xiàn)提出觀點(diǎn)，認(rèn)為血壓過高會(huì)加大腦水腫、腦出血風(fēng)險(xiǎn)，而血壓過低會(huì)引發(fā)腦缺血同時(shí)誘發(fā)腦血管痙攣。文獻(xiàn)建議頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓測(cè)量取雙上肢，15min/次，若血壓波動(dòng)能夠控制在10mmHg，則適當(dāng)延長(zhǎng)至0.5h/次。文獻(xiàn)還提出，腦高灌注綜合征常見于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后數(shù)小時(shí)至三周內(nèi)，且其中40%的患者會(huì)因搶救治療不及時(shí)導(dǎo)致腦出血預(yù)后甚至死亡。范艷竹等建議將血壓控制在低于150/90mmHg，對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。文獻(xiàn)建議在常規(guī)降壓藥基礎(chǔ)上，還可適當(dāng)加用加強(qiáng)尼龍80mg、25mg氫氯噻嗪等藥物，充分發(fā)揮降血壓、降顱內(nèi)壓的給藥效果。除藥物干預(yù)外，給予患者的的健康指導(dǎo)與醫(yī)療關(guān)懷同樣重要，如指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼、咳嗽;優(yōu)化飲食供應(yīng)，若患者有便秘表現(xiàn)，給予乳果糖口服溶液等緩瀉劑;若患者伴隨抽搐、頭痛等癥狀，予以及時(shí)解決;術(shù)后注意鎮(zhèn)痛干預(yù);治療注意小心，手法、語(yǔ)氣溫柔。如謝乙團(tuán)等研究證實(shí)，經(jīng)血壓控制，38例患者中僅2例出現(xiàn)腦高灌注綜合征，治療有其積極意義。通過量化數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持上述觀點(diǎn)的正確性。

2 頸部血腫或出血

術(shù)后需要對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)，前2h做到0.5h/次檢測(cè)傷口情況，重點(diǎn)觀察傷口有無出血問題，引流液的性狀與容量等。待患者麻醉清醒后，將患者床頭抬高約30°，繼續(xù)保持臥位休養(yǎng)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，告知患者術(shù)后恢復(fù)期間要注意保暖，避免因感冒導(dǎo)致的咳嗽、噴嚏等行為出現(xiàn)，不利創(chuàng)口的愈合。盡可能地減少頸部活動(dòng)，規(guī)避頸部壓力性出血。必要時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，請(qǐng)護(hù)方配合采取沙袋壓迫傷口、冷敷干預(yù)。當(dāng)切口出現(xiàn)張力性水腫，或引流量超過50ml/h時(shí)，需要立刻送入手術(shù)室外科止血。查房時(shí)注意詢問患者有無吞咽困難、切口局部腫脹伴隨疼痛問題，警惕血腫。若血腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難，或壓迫顱內(nèi)神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，酌情上機(jī)械通氣，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。游慧超等所撰文獻(xiàn)肯定了頸部血腫為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的常見并發(fā)癥，建議術(shù)中要盡可能地規(guī)范操作，科學(xué)止血，術(shù)后做好相關(guān)觀察。游慧超等研究期間發(fā)現(xiàn)1例患者病情進(jìn)展迅速，十余分鐘后窒息昏迷，經(jīng)拆開頸部縫線、清除部分血腫后給予氣管插管，得到有效治療。文獻(xiàn)建議，首次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，頸部切口敷料盡量避免過量過大，確保醫(yī)方更加理想地觀察頸部血腫切口。處癥狀、體征監(jiān)測(cè)外，CT、超聲等技術(shù)也能夠很好地檢出頸部血腫，便于醫(yī)方及早采取干預(yù)措施。

3 頸動(dòng)脈血栓

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后頸動(dòng)脈血栓患者的常見癥狀有譫語(yǔ)、昏迷、煩躁、偏癱等，癥狀、體征監(jiān)測(cè)是檢出頸動(dòng)脈血栓的有效途徑之一，當(dāng)予重視。首先，醫(yī)方需要加強(qiáng)臨床查房頻率，為患者提供有效的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。在此基礎(chǔ)上，給予患者肝素靜注、口服抗凝藥等方式，可有效避免機(jī)體血栓形成。孫焱等研究對(duì)比了不同劑量肝素在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的給藥效果，最終發(fā)現(xiàn)0.8mg/kg劑量下，患者的手術(shù)抗凝需求與術(shù)后抗凝需求均更佳。另一項(xiàng)權(quán)威文獻(xiàn)證實(shí)，為接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的患者提供阿司匹林抗凝藥口服治療，患者術(shù)后血栓發(fā)生率顯著下降，有效改善患者不良預(yù)后結(jié)局，治療有積極意義。當(dāng)然，臨床在為患者提供抗凝藥物時(shí)，也需加強(qiáng)患者的凝血、出血監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者凝血功能定期復(fù)查。必要下可采取床旁超聲檢查，加強(qiáng)對(duì)患者頸動(dòng)脈血管的監(jiān)測(cè)，做到疾病的及早檢出，及早處理。若患者伴隨有明顯的意識(shí)或活動(dòng)功能障礙，盡快建立顱腦CT、多普勒超聲檢查。

4 腦卒中

腦卒中可在患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，常見的典型臨床癥狀有偏癱、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙等。當(dāng)患者栓子脫落后，阻滯腦部大血管，直接導(dǎo)致顱腦血管大范圍栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，因此術(shù)后需要密切監(jiān)視患者有無肢體功能障礙或生命體征變化情況，注意患者是否出現(xiàn)視力障礙問題，并聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員相互配合，予以患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善其疾病預(yù)后。如高品操等、周依群等研究，均證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中患者疾病預(yù)后的有益價(jià)值。而術(shù)中優(yōu)化操作，同樣可避免術(shù)后腦卒中問題的出現(xiàn)。如秦海林等建議，術(shù)中先阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，最后阻斷頸外動(dòng)脈。保障血管外翻縫合，旨在確保腔內(nèi)光滑，可以有效預(yù)防血栓。在補(bǔ)片縫合血管時(shí)，規(guī)避外膜纖維進(jìn)入血管腔。在縫合血管至最后三針時(shí)，可松開頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷鉗，保障最后的縫合在血管充盈狀態(tài)下完成，盡可能規(guī)避空氣栓子、斑塊碎屑產(chǎn)生，降低術(shù)后腦卒中發(fā)生率。

5 小結(jié)

循證證據(jù)表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段，臨床應(yīng)用率高。雖然手術(shù)發(fā)展到今天，技術(shù)積累已經(jīng)較為成熟，但回顧上述歷史文獻(xiàn)，知該術(shù)式時(shí)下仍舊無法完全避免并發(fā)癥問題，因此強(qiáng)調(diào)醫(yī)方需要規(guī)范操作，加強(qiáng)自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，正確防治并發(fā)癥，保障患者理想預(yù)后。在本次研究期間，筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究進(jìn)展仍有欠缺，如頸部血腫或出血、頸動(dòng)脈血栓預(yù)防的循證證據(jù)支持較少，難以支撐學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的流行。未來還需進(jìn)一步關(guān)注該領(lǐng)域的研究動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)對(duì)該術(shù)并發(fā)癥防治研究的投入，提升手術(shù)安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊耀國(guó)，陳忠，寇鐳，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦血管并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（21）：1636-1640.

[2]禹博文，李付勇，鄒建軍，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2020，25（2）：72-75.

[3]夏友傳，喬彤，司春強(qiáng)，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈硬化狹窄的回顧性分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，38（5）：445-447.

[4]蔡藝靈，劉麗.高度警惕腦高灌注綜合征[J].中國(guó)卒中雜志，2016，11（3）：169-173.

[5]范艷竹，趙東紅.200例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍手術(shù)期血壓管理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（1）：73-75.

[6]謝乙團(tuán)，胡棟，李富雄，等.血壓精準(zhǔn)控制對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫圍術(shù)期并發(fā)癥的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（13）：248-250.

[7]游慧超，李文琦，歐陽(yáng)和平，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后頸部急性血腫搶救2例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（9）：617.

[8]游慧超，李文琦，陳迎春，等.初次開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（附31例報(bào)告）[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2020，37（8）：735-737.

[9]李會(huì)華，張宏偉，李巖，等.顯微鏡下頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)臨床并發(fā)癥分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2017，24（8）：38-40.

[10]孫焱，黃華元.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中不同劑量肝素對(duì)抗凝效果的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（23）：2842-2844.

[11]孟慶宇，李喜春，趙明宇，等.參麥注射液聯(lián)合右旋糖酐、阿司匹林在預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（31）：58-63.

[12]高品操，唐芳，楊義，等.智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中患者上肢及手功能的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2020，26（10）：1198-1203.

[13]周依群，廖堅(jiān)，唐琦，等.腦卒中患者認(rèn)知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案的臨床運(yùn)用分析[J].上海護(hù)理，2020，20（3）：16-19.

[14]秦海林，胡軍民，秦漢，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)后缺血型腦卒中的防治[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2020，25（11）：743-745.

[15]林玉廷，仇紅偉，任英杰，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄21例臨床分析[J].人民軍醫(yī)，2019，62（9）：860-863.