桂艷麗，向旭東，王 紅，楊 麗

云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1.醫(yī)務(wù)部；2.胸外科；3.檢驗(yàn)科，云南昆明 650118

畸胎瘤起源于潛在多功能的原始胚細(xì)胞，發(fā)生部位與胚生學(xué)體腔的中線前軸或中線旁區(qū)有關(guān)。畸胎瘤的最常見(jiàn)發(fā)生部位在卵巢或睪丸。近年來(lái)報(bào)道的性腺外畸胎瘤的病例少見(jiàn)，往往是以個(gè)案的形式報(bào)道，手術(shù)前容易被誤診為其他腫瘤。

縱隔畸胎瘤患者早期可無(wú)癥狀，亦可表現(xiàn)為胸悶、胸骨后疼痛、咳嗽、咳痰、咯血等不適，這些臨床表現(xiàn)缺乏特異性。筆者對(duì)本院2003年1月至2020年1月收治的32例縱隔畸胎瘤患者的臨床特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)、病理學(xué)、治療和預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)縱隔畸胎瘤的認(rèn)識(shí)，提高診治水平，避免誤診。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)本院病案管理系統(tǒng)檢索2003年1月至2020年1月第一診斷為縱隔畸胎瘤、進(jìn)行了手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)為縱隔畸胎瘤的患者，符合條件的患者共32例，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像診斷、病理診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查[腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(CA125)、糖類抗原19-9(CA19-9)]、治療方式與轉(zhuǎn)歸，回顧性分析其特點(diǎn)。

1.2影像學(xué)資料 檢索32例患者的胸部CT報(bào)告，追溯胸部CT影像學(xué)圖片核實(shí)并記錄CT結(jié)論符合畸胎瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3病理資料 檢索32例患者的病理報(bào)告及其特點(diǎn)，畸胎瘤診斷依據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織乳腺及女性生殖系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中的定義及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 檢索32例患者腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA125數(shù)值。術(shù)前空腹抽取患者靜脈血3 mL，均采用羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀Cobas e602測(cè)定CA125、CA19-9水平。CA125、CA19-9的臨界值分別為35 U/mL、25 U/mL，結(jié)果大于臨界值為陽(yáng)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率表示，CA125和CA19-9的陽(yáng)性率比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料及表現(xiàn) 32例患者中男8例，女24例，男女比例為1∶3；年齡8～50歲，≤11歲2例(6.25%)，>11～20歲5例(15.62%)，>20～30歲5例(15.62%)，>30～40歲13例(40.62%)，>40～50歲7例(21.88%)；病程2周至21年；主要臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、活動(dòng)后氣促。

2.2病灶位置 32例患者中，良性畸胎瘤29例，均為成熟畸胎瘤，病灶發(fā)生部位分別為前上縱隔12例，右前上縱隔10例，左前上縱隔7例；3例惡性畸胎瘤中2例位于右縱隔,1例位于左前上縱隔。

2.3影像學(xué)表現(xiàn) 32例胸部CT影像：包塊最大為16.7 cm×12.0 cm×21.4 cm，最小為4.0 cm×3.0 cm×4.0 cm。均為囊實(shí)混合性腫塊，邊緣清晰、混雜低密度影、密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪組織；增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分輕度強(qiáng)化，囊性部分幾乎無(wú)強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)；部分內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化及小結(jié)節(jié)樣脂肪密度影，多發(fā)囊性改變。部分表現(xiàn)為氣管、縱隔、縱隔血管受推擠，腫塊突向胸腔生長(zhǎng)，左肺或右肺受壓，膨脹不全。7例影像被診斷為惡性腫瘤，手術(shù)后病理檢查證實(shí)其中3例為惡性。

2.4病理學(xué)表現(xiàn) 病理報(bào)告：外觀見(jiàn)腫塊大小不等，最大徑3.0～21.0 cm；腫塊呈囊實(shí)性，一般包膜完整；腫塊囊性部分呈淺黃色或棕色，實(shí)性部分呈灰白色。組織學(xué)檢查，32例縱隔畸胎瘤患者中，29例手術(shù)后病理提示為成熟性畸胎瘤，囊性變，良性；另外3例為惡性畸胎瘤。術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片符合成熟性囊性畸胎瘤病理特點(diǎn)和未成熟性畸胎瘤特點(diǎn)。

2.5實(shí)驗(yàn)室檢查 縱隔畸胎瘤CA125陽(yáng)性18例(56.25%)，其中良性縱隔畸胎瘤16例，陽(yáng)性率為55.17%，惡性2例，陽(yáng)性率為66.67%，二者的CA125陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.146，P=0.596)；縱隔畸胎瘤CA19-9陽(yáng)性11例(34.38%)，其中良性縱隔畸胎瘤10例，陽(yáng)性率為34.48%，惡性1例，陽(yáng)性率為33.33%，二者的CA19-9陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.734)。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 32例縱隔畸胎瘤均手術(shù)治療，3例病理證實(shí)為惡性病變并進(jìn)行根治手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行化療。其余29良性病變者均手術(shù)治愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

畸胎瘤多發(fā)生于年輕婦女及幼女，青春期前患者占60%～90%，絕經(jīng)后患者僅占4%[1]。但本研究中，>11～20歲縱隔畸胎瘤患者占15.62%，>20～30歲的占15.62%，>30～40歲的占40.62%，>40～50歲的占21.88%，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道的青春期卵巢畸胎瘤占比較高不一致，故應(yīng)關(guān)注縱隔畸胎瘤的發(fā)病年齡?；チ龅牟±矸诸悾撼墒煨曰チ?，即良性畸胎瘤；未成熟畸胎瘤，即惡性畸胎瘤。本研究的32例患者中惡性病變者僅3例，29例為良性，良性占比達(dá)到90.62%，高于文獻(xiàn)[2]報(bào)道的性腺外畸胎瘤約3/4為良性。有研究報(bào)道，肺部畸胎瘤位于上葉，縱隔內(nèi)病灶均位于前縱隔[3]，本研究報(bào)道的32例患者的發(fā)病部位有12例位于前上縱隔，10例位于右前上縱隔，與此報(bào)道一致。

縱隔畸胎瘤患者的臨床表現(xiàn)大部分不典型，往往以胸悶、胸痛、活動(dòng)后氣促、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀來(lái)院就診，通過(guò)影像學(xué)檢查才被發(fā)現(xiàn)。有的患者早期無(wú)任何癥狀，體檢時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)。如果不通過(guò)影像學(xué)檢查，大部分患者會(huì)以普通咳嗽、咳痰等進(jìn)行對(duì)癥處理而被誤診或延誤病情?？v隔畸胎瘤臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，胸部CT和胸部X線平片檢查是畸胎瘤篩查和診斷的首選檢查。

縱隔畸胎瘤典型的CT圖像表現(xiàn)為圓或分葉狀密度不均的囊性包塊[4]，壁可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，囊壁的厚薄不均勻，邊緣光滑、齊整，增強(qiáng)后壁及實(shí)性成分強(qiáng)化。包塊內(nèi)含脂肪密度影，部分包塊內(nèi)同時(shí)含有脂肪和液體，也可以見(jiàn)到自囊壁向包塊內(nèi)突起的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)影。部分為皮樣囊腫時(shí)，CT僅表現(xiàn)為含液體的囊性占位病灶，但是囊壁可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化灶。此次報(bào)道的32例患者CT均表現(xiàn)為混雜低密度影，邊界尚清，密度不均，壁內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化及小結(jié)節(jié)樣脂肪密度影，多發(fā)囊性改變，增強(qiáng)后壁及實(shí)性成分強(qiáng)化。部分患者表現(xiàn)為氣管、縱隔及縱隔血管受推擠，腫塊突向胸腔生長(zhǎng)，左肺或右肺受壓，膨脹不全。

縱隔畸胎瘤屬于性腺外畸胎瘤，與卵巢畸胎瘤雖然部位不同，但是它們有相同的組織學(xué)改變，參照卵巢組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。從病理形態(tài)上看，良性縱隔畸胎瘤有包膜、表面光滑、可有分葉，囊性的腔內(nèi)充滿膠凍、皮脂樣物質(zhì)，呈淺黃色或棕色。本研究中病理冰凍切片及術(shù)后石蠟切片均符合成熟性囊性畸胎瘤病理特點(diǎn)。

CA125是胚胎發(fā)育過(guò)程中體腔上皮表達(dá)的大分子糖蛋白，在多種良惡性卵巢腫瘤中均可升高[5]。黃銀群等[6]報(bào)道，成熟畸胎瘤患者血清CA125陽(yáng)性率為29.6%。本研究中，縱隔畸胎瘤CA125陽(yáng)性18例，陽(yáng)性率為56.25%，比文獻(xiàn)報(bào)道高。其中，良性縱隔畸胎瘤CA125陽(yáng)性16例，陽(yáng)性率為55.17%，惡性2例，陽(yáng)性率為66.67%，二者CA125陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.146，P=0.596)。由于縱隔畸胎瘤與卵巢畸胎瘤具有相同的組織學(xué)改變。因此，CA125的測(cè)定也可作為縱隔畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標(biāo)之一。

CA19-9屬于Ⅰ型糖類抗原，首先在胰腺癌患者血清中被檢測(cè)出來(lái)，有學(xué)者報(bào)道，在成熟性畸胎瘤患者術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)中，CA19-9陽(yáng)性率最高為43.00%[7]。還有學(xué)者研究顯示，39%的成熟性畸胎瘤患者血清CA19-9呈陽(yáng)性[8]。本研究11例縱隔畸胎瘤CA19-9陽(yáng)性，陽(yáng)性率為34.37%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。其中良性縱隔畸胎瘤CA19-9陽(yáng)性10例，陽(yáng)性率為34.48%，惡性1例，陽(yáng)性率為33.3%，二者的CA19-9陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.734)。因此，CA19-9也可作為縱隔畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標(biāo)之一。

在原發(fā)性縱隔腫瘤中，常見(jiàn)的有畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤[9]，手術(shù)切除是畸胎瘤唯一有效的治療手段。有研究顯示，性腺外畸胎瘤惡性率明顯高于卵巢畸胎瘤的惡性率，即使是無(wú)癥狀的畸胎瘤也應(yīng)盡早切除。早期腫塊與周圍組織牽連不大，手術(shù)相對(duì)容易。后期腫瘤不斷增大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，導(dǎo)致手術(shù)難度加大?？v隔畸胎瘤手術(shù)方式包括單純縱隔腫瘤切除術(shù)、縱隔腫瘤摘除及受累鄰近器官及組織切除術(shù)等，根據(jù)縱隔腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關(guān)系不同，選擇不同的術(shù)式。良性畸胎瘤手術(shù)治療效果佳，無(wú)復(fù)發(fā)報(bào)道?？v隔惡性畸胎瘤容易侵犯縱隔大血管、心包、氣管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除困難甚至無(wú)法切除，預(yù)后差。術(shù)前臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)CT影像學(xué)的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、血清腫瘤標(biāo)志物(CA125、CA19-9)的檢測(cè)等綜合評(píng)估縱隔畸胎瘤的良惡性及手術(shù)切除的可能性。

總之，縱隔畸胎瘤男、女皆可發(fā)生，以女性較多，其中成年人縱隔畸胎瘤發(fā)病率相對(duì)較高。患者早期可無(wú)癥狀或有胸骨后疼痛、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、活動(dòng)后氣促等癥狀，胸部CT影像學(xué)檢查可見(jiàn)囊實(shí)混合性腫塊，腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9檢測(cè)水平增高，可以為臨床醫(yī)生診斷縱隔畸胎瘤提供重要的參考價(jià)值。