葉衛(wèi)國，宣吉玲，余夢莎，張浩男，朱明麗

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

亞稀褶紅菇生長于6月至9月的夏秋季間，在我國很多地區(qū)的山毛櫸科植物混交林均有生長，被列為我國劇毒蘑菇之一[1-2]。在浙江省亞稀褶紅菇也有生長，并有多起因誤食亞稀褶紅菇中毒的事件報道[3-4]。亞稀褶紅菇含有多種毒素，主要為環(huán)丙-2-烯羧酸，能引起橫紋肌溶解[5-6]。誤食24 h內(nèi)一般表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，24 h后癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為全身乏力、肌肉痙攣性疼痛、腰背痛、肌肉酸痛、胸悶心悸、呼吸困難、醬油色尿等，嚴重者可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至死亡[7-8]。2019年9月，杭州市第一人民醫(yī)院ICU收治3例群體性亞稀褶紅菇重度中毒患者，經(jīng)過血漿置換(plasma exchange，PE)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)，序貫床旁連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，以及其他治療和護理后，患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將急救與護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例，均為男性，年齡43～57歲，因共同誤食亞稀褶紅菇，2 h后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、胸悶等癥狀，至當?shù)蒯t(yī)院治療，初步診斷為亞稀褶紅菇中毒、肝腎功能損害，予洗胃、護肝、護胃、吸氧等治療，因病情加重，連夜送至杭州市第一人民醫(yī)院ICU。入科檢查：患者均表現(xiàn)為乏力，精神恍惚，胸悶氣短，氧飽和度90%～94%，惡心嘔吐，腹痛，少尿，醬油色尿。實驗室檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶278～613 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 511～926 U/L，總膽紅素22.8～95.3 μmol/L；腎功能：尿素氮8.8～27.3 mmol/L，肌酐66.8～198.6 μmol/L；心肌酶：肌酸激酶16 451～40 017 U/L，肌酸激酶同工酶 552～1 986 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ<0.2 ng/ml；凝血功能：凝血酶原時間 24.2～49.3 s，活化部分凝血活酶時間 59.8～91.3 s，纖維蛋白原1.0～2.2 g/L；肌紅蛋白>4 000 ng/ml。實驗室檢查排除病毒性肝炎、藥物性肝炎和其他肝病，B超示肝臟輕度增大，結(jié)合病史診斷符合亞稀褶紅菇中毒的診斷標準，蘑菇中毒再評估TALK評分[1]均≥3分，屬于重度致死性蘑菇中毒。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院ICU后，予靜脈輸液、護肝、護胃、營養(yǎng)心肌、激素減輕炎癥反應(yīng)、碳酸氫鈉堿化尿液等治療，同時為了盡快清除已經(jīng)入血的毒素，給予血液凈化治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，入院后1 h內(nèi)即開始按醫(yī)囑進行PE聯(lián)合HP，序貫CRRT治療。其中1例行PE 4次、HP 2次、CRRT 7次；另2例均行PE 2次，HP、CRRT治療各1次。經(jīng)治療4～7 d后，3例患者生命體征漸平穩(wěn)、尿量增加、尿色轉(zhuǎn)清；10 d后肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能、肌紅蛋白逐漸恢復(fù)至正常;治療14～27 d后，2例肝腎功能、心肌酶、凝血功能等指標完全恢復(fù)正常，1例明顯好轉(zhuǎn)，3例均生命體征平穩(wěn)，予出院回家休養(yǎng)。隨訪6個月各指標正常，無臟器損害表現(xiàn)。

2 急救與護理

2.1 緊急處置及生命體征監(jiān)測

亞稀褶紅菇中毒后，第一時間清除毒素是搶救的關(guān)鍵。應(yīng)在中毒6 h內(nèi)積極催吐、活性炭洗胃，同時輔以靜脈輸液間斷利尿治療。本組患者入ICU時已經(jīng)發(fā)病>10 h，在當?shù)蒯t(yī)院已行催吐、活性炭洗胃等處理。入院后將患者置于同一監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，面罩吸氧，評估患者意識、瞳孔情況，監(jiān)測呼吸節(jié)律、頻率及氧飽和度情況，觀察有無呼吸困難及低氧癥狀。2例意識清楚，1例出現(xiàn)嗜睡癥狀，有頭暈、乏力、惡心、胃部不適伴輕度胸悶，指導(dǎo)患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起誤吸。亞稀褶紅菇毒素可造成心肌損害，嚴密心電監(jiān)護，觀察有無竇性心動過速、ST段改變、QT間期延長等情況。入科時本組1例頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，緊急查血鉀2.7 mmol/L，予0.9%氯化鈉注射液10 ml+10%氯化鉀注射液30 ml+25%硫酸鎂注射液10 ml用微量注射泵以10 ml/h速率深靜脈給藥，處理后復(fù)查患者血鉀濃度3.8 mmol/L，心律呈竇性心律，未再發(fā)生室性早搏二聯(lián)律；2例收縮壓均在90 mmHg以下，考慮患者因嘔吐腹瀉導(dǎo)致的血容量不足，予開通2路以上靜脈通路，并在B超引導(dǎo)下留置橈動脈置管，行持續(xù)動脈壓監(jiān)測后，1例血壓恢復(fù)正常，1例收縮壓仍<100 mmHg，予去甲腎上腺素微量注射泵給藥后控制收縮壓在120 mmHg左右；3例均表現(xiàn)為不同程度的醬油色尿，給予5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注堿化尿液，并積極完善肝腎功能檢測、血尿常規(guī)檢查及交叉配血試驗，為第一時間行PE治療做好各項準備。經(jīng)治療4～7 d后，3例患者生命體征漸平穩(wěn)、尿量增加、尿色轉(zhuǎn)清。

2.2 PE聯(lián)合HP治療的護理

隨著病程進展，當體內(nèi)毒素與蛋白結(jié)合，一般內(nèi)科治療效果較差，需行PE聯(lián)合HP治療。PE可清除與蛋白結(jié)合的毒素，同時降低高膽紅素，而HP可清除游離的蘑菇毒素，兩者聯(lián)合使用可清除既有游離又有結(jié)合的毒素[8]。

2.2.1做好導(dǎo)管維護

PE及HP需要通過留置單針雙腔導(dǎo)管進行引血與回輸血液，因此做好導(dǎo)管維護非常重要。本組2例入科后立即留置頸內(nèi)靜脈單針雙腔導(dǎo)管，1例留置股靜脈單針雙腔導(dǎo)管。導(dǎo)管留置后妥善固定導(dǎo)管，做好高危標識，每4 h評估導(dǎo)管固定情況；做好患者的宣教，告知患者此導(dǎo)管對血液凈化治療的重要性，進行呼吸功能及肢體功能鍛煉時需對導(dǎo)管做好加固處理，尤其是對股靜脈置管患者，告知患者避免過度屈曲和活動，屈膝屈髖角度不超過20～30°，防止導(dǎo)管堵塞；每次PE或HP治療完畢后用0.9%氯化鈉注射液20 ml分別沖洗動靜脈管腔，再用濃度為625 U/ml的肝素稀釋液2 ml正壓封管法封閉動靜脈管腔，防止血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血；下一次治療時，必須對導(dǎo)管動靜脈腔抽回血，抽凈封管液，同時需確保動靜脈兩腔均可以在6 s內(nèi)回抽出20 ml血液，完成動靜脈兩腔通暢度的評估，方可行PE及HP治療。此外，為防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染，每次治療時嚴格無菌操作，治療前后戴無菌手套，用消毒棉片常規(guī)消毒導(dǎo)管的接口處；及時評估置管處敷料，治療前若出現(xiàn)滲血、滲液及時更換敷料后再行PE或HP治療。本組3例患者均未發(fā)生導(dǎo)管滑脫、堵塞等情況，1例股靜脈置管患者入科第8天細菌室回報血細菌培養(yǎng)革蘭氏陽性桿菌，考慮導(dǎo)管感染，予拔除股靜脈單針雙腔置管，重新留置頸內(nèi)靜脈單針雙腔置管，以完成后續(xù)治療，同時予達托霉素0.5 g每日1次靜脈給藥，連用3 d加強抗感染，入科第16天血細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

2.2.2低血壓的預(yù)防與處理

行PE及HP治療血液將被引至管路及濾器中，一般會引起低血壓，尤其是上機階段，如果引血過快會引發(fā)一過性低血壓。所以治療過程中要嚴密監(jiān)測患者心率與血壓變化，給予持續(xù)性有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，上機引血時血流量不宜過快，一般控制在60～80 ml/min，治療5 min后調(diào)節(jié)至80～100 ml/min，過10 min后調(diào)至130～150 ml/min，若血壓平穩(wěn)，則以該速率至治療結(jié)束，以免過低的血流量造成濾器凝血。對于經(jīng)常在上機時發(fā)生低血壓的患者，引血過程中可適當提高速率，并靜脈補充琥珀酰明膠注射液250～500 ml。經(jīng)過上述處理，本組3例患者PE及HP治療過程中均未發(fā)生低血壓。

2.2.3抗凝護理與出血觀察

亞稀褶紅菇中毒患者多伴肝臟損害和凝血功能障礙，以及凝血酶原時間、部分凝血酶時間不同程度的延長，所以行PE及和HP治療時需謹慎抗凝，加強凝血功能監(jiān)測，避免出現(xiàn)管路凝血及其他部位的出血情況，活化凝血時間<120 s再考慮肝素抗凝。本組患者初次PE及HP治療前，測活化凝血時間為88～124 s，給予局部抗凝策略，肝素從血漿分離器或灌流器持續(xù)給藥，2～4 mg/h，并在回血端的三通管處給予同等劑量的魚精蛋白予以中和。治療過程中嚴密監(jiān)測分離器或灌流器處有無凝血情況，密切關(guān)注機器靜脈壓、跨膜壓，有增高趨勢時增加肝素速率。同時關(guān)注動靜脈導(dǎo)管穿刺點處有無滲血、消化道及氣道出血。本組3例治療過程中均未出現(xiàn)因管路凝血而終止治療的情況，1例在行第3次PE時動脈置管處出現(xiàn)滲血情況，予及時更換敷料，彈性繃帶加壓包扎后滲血情況好轉(zhuǎn)。

2.2.4血漿變態(tài)反應(yīng)及溶血反應(yīng)的預(yù)防與處理

完成1次PE治療需要血漿1 500～2 000 ml，而大劑量異體血漿進入患者體內(nèi)易引起血漿變態(tài)反應(yīng)，同時增加溶血反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。而HP治療需要用到灌流器，灌流器耗材與血液相互接觸時，包膜可激活補體，使白細胞黏附在毛細血管床上，造成低氧血癥，同時產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，對易變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者激發(fā)耗材變態(tài)反應(yīng)。治療前按操作流程用0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+肝素鈉12 500 U對PE及HP管路進行預(yù)沖，徹底清除管路內(nèi)殘留的過敏源。治療過程中嚴密監(jiān)測患者病情，關(guān)注有無溶血反應(yīng)、血漿變態(tài)反應(yīng)、耗材變態(tài)反應(yīng)等，同時重視患者主訴，有無全身瘙癢、氣促、胸悶、寒戰(zhàn)等癥狀，注意保暖。本組3例均未出現(xiàn)溶血反應(yīng)；1例第1次PE治療過程中剩余約50 ml血漿時出現(xiàn)全身皮疹，同時伴輕度呼吸急促，平均動脈壓下降8 mmHg左右，考慮血漿變態(tài)反應(yīng)，予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg靜脈注射，同時停止PE治療，予琥珀酰明膠注射液500 ml靜脈滴注后血壓穩(wěn)定，填寫血漿置換不良反應(yīng)報告單，下一次PE時提前予鹽酸異丙嗪注射液50 mg靜脈注射，治療過程中未再發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1呼吸衰竭

亞稀褶紅菇毒素侵犯呼吸系統(tǒng)會影響患者呼吸功能，引起呼吸困難和低氧血癥，嚴重者導(dǎo)致呼吸衰竭，所以治療期間床旁需備好氣管插管、簡易呼吸皮囊和呼吸機等搶救設(shè)備。本組3例入院時戴面罩吸氧，呼吸及血氣分析結(jié)果基本正常，入院第2天，2例患者出現(xiàn)不同程度的胸悶情況，氧合指數(shù)<300 mmHg，二氧化碳分壓>55 mmHg，給予無創(chuàng)機械通氣序貫經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)。治療2 d后，1例氧合指數(shù)>360 mmHg，二氧化分壓45 mmHg左右，并主訴無胸悶情況，予改回面罩吸氧；另1例HFNC治療5 d后仍存在無效咳嗽及呼吸淺促情況，痰液不易咳出，給予霧化吸入、體外振動排痰，考慮患者長時間臥床，呼吸功能減退，采用呼吸訓(xùn)練器對患者呼吸肌力量進行訓(xùn)練，每日3次，每次10 min，15 d后患者呼吸困難癥狀改善，血氣分析結(jié)果正常，避免了氣管插管。

2.3.2肝損傷及肝性腦病

亞稀褶紅菇中的毒覃肚和毒傘肚可引起肝臟發(fā)生急性炎癥、肝腦細胞空泡及灶性出血，引發(fā)肝功能受損，嚴重者導(dǎo)致肝衰竭[9]，同時使肝臟除氨功能下降，腸道產(chǎn)生、吸收氨均增多，使血氨升高，最終引起肝性腦病[10]。本組3例入院時均有不同程度的肝損傷，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素升高，予乙酰半胱氨酸注射液8 g和異甘草酸鎂注射液200 mg護肝治療。每日監(jiān)測患者病情及肝酶、膽紅素、血氨等指標，注意有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀，如意識改變、行為性格異常等，同時保持大便通暢，避免肥皂水灌腸，以免誘發(fā)肝性腦病，有異常情況及時報告醫(yī)生。本組1例患者入科第3天有輕度的行為異常，表現(xiàn)為異常興奮，甚至有輕度被害妄想癥，根據(jù)ICU意識模糊法排除譫妄情況，查血氨117 umol/L，考慮發(fā)生肝性腦病，予PE聯(lián)合HP治療及精氨酸注射液20 g靜脈滴注和乳果糖50 ml保留灌腸，24 h后好轉(zhuǎn)。

2.3.3急性腎損傷

亞稀褶紅菇中的環(huán)丙-2-烯羧酸可引發(fā)患者橫紋肌溶解，造成患者急性腎小管壞死，進而損害腎臟功能，表現(xiàn)為少尿、醬油色尿，甚至無尿等急性腎功能衰竭癥狀。本組3例患者入院時均有不同程度的腎功能損害，尿色為醬油色，1例血肌酐高達180 μmol/L。入院后嚴密監(jiān)測患者尿色、尿量，統(tǒng)計4 h出入量。每日行尿常規(guī)、腎功能檢查，使用5%碳酸氫鈉注射液250 ml靜脈滴注堿化尿液，保護腎臟功能。積極做好患者容量管理，補液量不足易導(dǎo)致腎血流灌注不夠，加速急性腎損害進程，而補液過多則容易導(dǎo)致急性心、腦、肺功能不全。CRRT可清除炎性介質(zhì)，對腎臟功能恢復(fù)起到支持作用，同時進行精細化的液體管理，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予CRRT治療。本組2例行CRRT治療1次、1例行CRRT治療7次后腎功能恢復(fù)，自主尿量均達2 500 ml/d以上，尿色清，未出現(xiàn)腎衰竭。

2.3.4胃腸功能損傷

亞稀褶紅菇毒素可導(dǎo)致胃腸黏膜損傷、胃出血等胃腸功能損傷。入院后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，記錄嘔吐物、排泄物的性狀和量，及時留取嘔吐物及排泄物標本，并及時送檢。本組1例患者入院時自述腹部脹痛感明顯，伴惡心嘔吐，聽診腸鳴音亢進，予留置胃管，禁食、胃腸減壓，給予每日5%葡萄糖注射液1 500～2 000 ml靜脈滴注補充能量，入院第3天無明顯胃腸道不適后開通流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食2 d未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等癥狀，入院第5天開始給予高熱量、高維生素、高蛋白、半流質(zhì)飲食。其他2例未出現(xiàn)胃腸功能損傷癥狀。

2.4 心理護理與健康宣教

本組3例均為工人，因一起采摘并誤食亞稀褶紅菇導(dǎo)致中毒，病情進展快，缺乏心理準備，對疾病預(yù)后存在恐懼心理。護理人員向患者講解血液凈化治療的益處及過往救治的成功案例，緩解患者焦慮與緊張情緒。出院時囑患者定期做好肝腎功能復(fù)查，并用通俗易懂的語言對患者進行毒蘑菇相關(guān)知識的健康宣教，防止再次發(fā)生類似事件，以促進患者早日康復(fù)。

3 小結(jié)

亞稀褶紅菇中毒后毒素入血，病情進展快，可致多臟器功能衰竭。治療關(guān)鍵是盡快清除血液中的毒素，PE聯(lián)合HP行血液凈化治療，同時嚴密生命體征監(jiān)測，做好管道護理、低血壓的預(yù)防與處理、抗凝護理與出血觀察、變態(tài)反應(yīng)與溶血反應(yīng)的預(yù)防與處理；預(yù)防呼吸衰竭、肝損傷及肝性腦病、急性腎損傷、胃腸功能損傷等并發(fā)癥；重視心理護理與健康宣教，以促進患者早日康復(fù)。