刁小偉 龔相渝 郭赟卿

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 江津 402260)

子宮內翻指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的一種分娩期少見但嚴重的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率約為0.0015%～0.005%[2],常發(fā)生在第3產程[3];急性子宮內翻是指發(fā)生在產后24 h內，子宮翻出后宮頸尚未縮緊，其發(fā)生率占子宮內翻的83.4%[4]，一旦發(fā)生急性子宮內翻應即刻進行手法復位或手術復位。若搶救不及時，產婦可因休克、出血、感染導致短時間內死亡。本院2020年2月19日在產房成功為1例接受分娩鎮(zhèn)痛順產后發(fā)生急性子宮內翻的產婦進行了手術復位，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者女，29歲，因“停經40周2 d，要求入院待產”，于2020年2月17日入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)；?？茩z查：宮高34 cm，腹圍102 cm，胎心率：150次/min，節(jié)律齊整，未觸及宮縮，骨盆外測量無異常，宮口未開，宮頸質中，后位，宮頸容受80%，先露位置S-3位，無陰道流血流液，估計胎兒體質量3 600 g。輔助檢查：2020年2月17日產科超聲：頭位，枕右后，雙頂徑約9.5 cm，頭圍約33.8 cm，腹圍約35.4 cm，股骨長徑約7.4 cm；胎心搏動好，心率約139次/min；羊水稍渾濁，左上4.3 cm，左下2.7 cm，右上4.0 cm，右下3.1 cm；胎盤成熟度Ⅱ級晚期。入院診斷：(1)妊娠40周2 d孕1產0頭位待產。(2)妊娠期糖尿病，(3)妊娠合并乙型病毒性肝炎?；颊呷朐汉笮蠴CT(-)，宮頸評分≥6分，2020年2月18日20∶00，孕婦及家屬要求行分娩鎮(zhèn)痛，宮口開3 cm入產房監(jiān)護監(jiān)測，在神經刺激儀聯(lián)合超聲引導下，行L2-3間隙椎管內穿刺置管，接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵觀察1 h，孕婦生命體征平穩(wěn)，安靜休息，鎮(zhèn)痛VRS評分1分，活動不受影響，經縮宮素引產后宮縮逐漸加強。孕婦于2020年2月19日6∶20宮口開全，胎心正常，于9∶15在會陰保護下經陰道分娩壹活女嬰，Apgar評分：10分-10分-10分，胎盤于9∶37自然剝離，胎盤完整，胎膜欠完整，行陰道檢查，宮頸觸及一球形包塊，腹部未觸及宮底，考慮急性子宮內翻；立即?？s宮素，面罩吸氧，建立三通道快速補液，行交叉合血，肌注杜冷丁，地西泮靜脈推注。心電監(jiān)護示：竇性心動過速，心率130次/min，血壓111/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SaO2:99%。連續(xù)3次嘗試經陰道還納子宮，因子宮完全內翻，均還納失敗，10∶00決定在產房急診行剖腹探查+子宮還納術。10∶05麻醉科手術室人員到達產房，心電監(jiān)護示：心率165次/min，血壓73/45 mmHg，SaO2:98%，呼吸22次/min，陰道流血增加約1 200 mL，患者神志淡漠，皮膚蒼白濕冷；手術巡回護士協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管插管全麻，動靜脈穿刺監(jiān)測生命體征和中心靜脈壓，查動脈血氣示，pH：7.313，HB：79g/L,HCT:24.7%,K+:3.3 mmol/L,Ca：0.99 mmol/L，GLU：12.3 mmol/L。于10∶18在全麻下行剖腹探查+子宮還納復位+宮頸裂傷、會陰裂傷縫合+子宮背帶縫合+子宮下段環(huán)形捆綁+T管引流術，術中加快補液擴容，補充電解質，使用甲氧明、輸血等治療，術中血壓維持在90～110/60～75 mmHg，心率逐漸降至100次/min左右，子宮還納復位后，使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇促進子宮收縮；11∶45手術結束，11∶50發(fā)現(xiàn)患者腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)多發(fā)散在風團，此時距輸注第2個單位同型懸浮紅細胞約5 min，輸入血量約5 mL，其余用藥無特殊，考慮輸血過敏反應，立即停止輸血，更換輸液管路，用生理鹽水維持靜脈通路，靜推地塞米松、葡萄糖酸鈣、小劑量腎上腺素對癥處理。心電監(jiān)護示：心率114次/min，血壓112/65 mmHg，SaO2:100%，體溫：36.5°C，尿色深黃色，患者風團逐漸消退；12∶10產婦恢復自主呼吸，拔除氣管導管；復查動脈血氣示，pH：7.39,HB：80 g/L,HCT:24.8%,K+:3.9 mmol/L,Ca：1.21 mmol/L，GLU：14.2 mmol/L。術中共輸入晶體1 500 mL，膠體500 mL，總出血量約2 000 mL，尿量約100 mL，產婦清醒后送回重癥病房。術中、術后共輸入同型懸浮紅細胞9 U，同型血漿4 U，術后予對癥治療，后因宮腔積液行宮腔引流術，腹部傷口愈合不良行Ⅱ期縫合。3月16日復查血常規(guī)正常，子宮收縮好，腹部傷口愈合好，已拆線，產后第26天病情平穩(wěn)出院。產后40 d門診復查行產后康復治療。

2 護理

2.1制定產房急救手術預案

2.1.1保證產房急救手術物品完備率 產房內除備常規(guī)物品外，還應根據(jù)可能開展的手術，常規(guī)配備麻醉機、心電監(jiān)護儀、手術電刀、輸注泵各一臺，設備歸屬科室定期進行維護和檢測，產科配備搶救插管箱、藥品急救箱，定期進行檢查和更換，手術需要的無菌腹包、器械包、手術衣包以及一次性無菌物品等由手術室清點和準備，消毒滅菌及效期管理由產房進行，做到手術物品完備率100%，保證產房隨時可立即開展急救手術。

2.1.2產房急救手術預案 (1)建立產科、麻醉科、手術室、兒科、新生兒室等多學科產房手術應急小組，由醫(yī)務部統(tǒng)一組織和召集。(2)應急小組成員相對固定，定期對成員進行模擬急救演練培訓，并擴大科室人員覆蓋面，保證每個班上均能啟動應急預案。(3)建立院內通知群，保證各科室各成員均能及時得到消息，同時啟動各科的準備工作。

2.1.35 min快速反應 由醫(yī)院組織、建立院內產婦急救手術綠色通道，從決定在產房急診手術到開始手術需在5 min內完成，以縮短手術等待時間；通過制定科學的應急預案，提高有關醫(yī)務人員的急救意識、急救能力、全員配合能力,從而降低產婦及胎兒的危險性[5]。同時，在產房中緊急實施全身麻醉手術后可大大減少術中出血量、手術以及麻醉時間[6]，為產婦提供了寶貴搶救時間。

2.1.4護理人員無縫銜接與分工合作 產房急救手術需要多學科醫(yī)務人員的相互協(xié)作，特別是助產士與手術室護士之間，既要完成患者管理的無縫銜接，更要做好手術的相互配合，做好主次角色的轉換；術前患者的搶救工作主要由助產士承擔，手術室護士輔助搶救和做好手術準備工作，手術開始后，手術室護士成為患者搶救治療的主要實施者，配合手術搶救和執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑，助產士承擔輔助工作，做好醫(yī)囑的審核執(zhí)行、交叉合血取血、完善搶救記錄以及供給手術所需的搶救物品等外聯(lián)工作，助產士與手術室護士需分工協(xié)作、默契配合。

2.2失血性休克 失血性休克與產婦子宮內翻至大量出血有關。術前患者神志淡漠，皮膚蒼白濕冷，陰道流血約1 200 mL，心率165次/min，血壓73/45mmHg，HB：79g/L，HCT:24.7%。護理措施：針對失血性休克采取面罩吸氧，建立三通道快速補液，行交叉合血，輸入同型懸浮紅細胞、血漿補充血容量及凝血因子，緊急開腹行子宮還納復位止血術，子宮還納復位后，欣母沛聯(lián)合縮宮素使用促進子宮收縮[7]。

2.3過敏性輸血反應 過敏性輸血反應與術中輸入同型懸浮紅細胞有關，患者腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)多發(fā)散在風團。護理措施：立即停止輸注致過敏的血液，更換輸血管路，用生理鹽水維持靜脈通路，靜推地塞米松、葡萄糖酸鈣、小劑量腎上腺素對癥處理，密切觀察局部皮膚情況。

2.4潛在并發(fā)癥：切口感染 切口感染與子宮還納復位手術有關，在產房行腹部會陰部聯(lián)合手術，術后傷口愈合不良，進行Ⅱ期縫合。護理措施：嚴格執(zhí)行手術消毒措施，正確的手術切口消毒范圍，術前預防性的抗感染治療[8]，術中嚴格遵守無菌技術原則，會陰部與腹部手術器械嚴格區(qū)分，術后定期進行切口換藥，注意補充高熱量、高蛋白食物,確保機體營養(yǎng)均衡,增強產婦體質，病情允許早期離床活動。

2.5心理護理 急性子宮內翻產婦往往存在嚴重的恐懼、焦慮心理，醫(yī)護人員應主動給予產婦關愛與關心，由鼓勵產婦分娩過渡到建立手術信心，術前為產婦及家屬講解此病發(fā)生的原因及子宮還納的必要性，疾病處理措施及搶救團隊的技術能力，麻醉方式和手術方式等相關知識，樹立康復信心，取得產婦及其家屬的配合，使患者感到安全、信任，在良好的心理狀態(tài)下接受手術[9]。術后及時拔除氣管插管穩(wěn)定情緒，減少對產婦的不良刺激，并積極預防嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生[10]；術后教患者放松，鼓勵其表達內心的感受，有針對性做好心理疏導，防止產后抑郁的發(fā)生。

3 討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛下子宮內翻的快速識別及處理 產后急性子宮內翻處理的關鍵在于快速識別并進行全身綜合治療，典型臨床表現(xiàn)有：突發(fā)下腹劇痛、產后出血與失血量不相符的休克，發(fā)生的先決條件是宮壁松弛和宮頸管擴張。除先天子宮發(fā)育不良外，可能的誘因還包括巨大兒、雙胎妊娠、羊水過多、黏膜下肌瘤、產程延長、宮底部胎盤、胎盤粘連或植入、臍帶過短等[11]。本文中的案例無以上相關因素，但可以明確子宮內翻發(fā)生在第3產程，產婦在分娩過程中采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛治療，有研究表明[12]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可引起子宮收縮力的一過性下降。分娩鎮(zhèn)痛下，子宮在胎兒下降娩出過程中，可能存在子宮松軟收縮乏力，以及助產者提前按壓宮底和臍帶牽拉胎盤而造成子宮內翻。分娩鎮(zhèn)痛的患者產后無疼痛自覺癥狀，只可通過產后陰道檢查，結合癥狀、體征及超聲檢查考慮子宮內翻，并快速嘗試進行手法復位。立即選擇較粗的血管開放其靜脈三通路，快速補液補充循環(huán)血容量；停止縮宮素靜滴，有利于子宮復位；持續(xù)心電監(jiān)護、面罩吸氧，觀察產婦意識、陰道流血情況；保留導尿管，持續(xù)觀察尿量及顏色，急查血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能并做好交叉配血實驗等，做好手術準備。

3.2產房急救手術預案的制定與快速反應的重要性 隨著國家“二孩政策”的開放,臨床上高危孕產婦顯著增多,同時在國家層面提倡和推動分娩鎮(zhèn)痛的實施，對醫(yī)護人員的急救意識及急救應急能力提出了新的考驗[13]。在分娩過程中如出現(xiàn)子宮破裂、羊水栓塞、臍帶脫垂、鎮(zhèn)痛分娩失敗等情況,為挽救產婦及新生兒的生命需即刻行剖宮產手術。產房是產婦自然分娩的場所,產婦緊急手術需快速評估和麻醉,傳統(tǒng)手術為保證產婦安全一般將其轉移到手術室進行,但轉運過程中會丟失寶貴搶救時間,對于危急產婦患者非常不利[14]，如在產房實施急救手術將增加挽救產婦和胎兒生存的概率，故制定科學的產房急救手術預案相當重要。

3.3不足之處 失血性休克患者隨著血液的大量丟失，以及大量液體補充入循環(huán)血容量造成人體血液的“冷稀釋”，失血性休克早期極易出現(xiàn)低體溫[15]。本次患者的搶救治療及手術過程中，均遮蓋保暖非手術部位，減少由于空氣對流引起的熱量散失，腹腔沖洗采用42 ℃的生理鹽水,以減少熱量散失[16]。但未能采用中心溫度監(jiān)測探頭，進行持續(xù)的人體核心溫度監(jiān)測，不能直觀地了解患者體溫變化情況，從而準確的采取護理措施。

綜上所述，通過回顧分析本例急性子宮內翻發(fā)生相關因素，較大可能是初產婦自身子宮松軟收縮乏力，加之胎盤未完全剝離前助產者即按壓宮底和牽拉臍帶，兩者合力導致子宮內翻。在產房緊急實施急救手術，節(jié)約寶貴的搶救時間；多學科醫(yī)務人員的相互協(xié)作、嫻熟的專業(yè)技術和手術護理配合是提高產房手術搶救成功率、改善產婦術后康復和生活質量的有力保障。