徐江波,李祖濤,翁友林,蔡昱,孫俊剛

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū),新疆烏魯木齊 830001)

腘窩囊腫是臨床常見病,傳統(tǒng)治療以開放手術(shù)切除為主。隨著對腘窩囊腫解剖認(rèn)識的深入,逐漸發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)囊與半膜肌腓腸肌滑囊是該病的解剖基礎(chǔ)[1],當(dāng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變時,關(guān)節(jié)積液致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高,膝關(guān)節(jié)囊后壁與腓腸肌半膜肌之間出現(xiàn)裂隙并形成單向瓣膜,導(dǎo)致關(guān)節(jié)液單向進(jìn)入腓腸肌半膜肌滑囊而形成囊腫[2]?；趯Πl(fā)病機(jī)制及解剖基礎(chǔ)的認(rèn)識,臨床越來越多地采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫。本文回顧性分析2018年1月至2020年6月在我院手術(shù)治療的52 例腘窩囊腫患者的臨床資料,比較關(guān)節(jié)鏡下活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床療效,報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)MRI 證實為腘窩囊腫;②患側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)脹感、疼痛、屈伸活動受限;③Rauschning-Lindgren[3]分級＞Ⅰ級以上;④非手術(shù)治療3～6 個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血異?；蜷L期口服抗凝血藥;②合并內(nèi)科疾病需較長時間調(diào)整;③骨性關(guān)節(jié)炎,Kellgren-Lawrence 分級為3～4 級;④復(fù)發(fā)病例;⑤術(shù)后并發(fā)癥需其他科室干預(yù)治療;⑥未獲得完整隨訪的病例。

1.2 一般資料

共52 例患者納入本研究,其中男性22 例,女性30 例,年齡38～65 歲。所有患者經(jīng)術(shù)前MRI證實為腘窩囊腫,囊腫直徑3～8 cm,平均(4.52±2.31)cm。Rauschning-Lindgren 分級: Ⅰ級15 例,Ⅱ級30 例,Ⅲ級7 例。合并骨關(guān)節(jié)炎26 例。

所有患者按手術(shù)方式分為兩組: A 組26 例,均行傳統(tǒng)開放囊腫切除術(shù),其中男性12 例,女性14 例,年齡38～65 歲,平均(50.23±5.51)歲。囊腫直徑3.5～8 cm,平均(4.12±3.06)cm。術(shù)前Rauschning-Lindgren 分級:Ⅰ級8 例,Ⅱ級14 例,Ⅲ級4 例。合并骨關(guān)節(jié)炎14 例,Kellgren-Lawrence分級:0 級6 例,Ⅰ級5 例,Ⅱ級3 例。B 組26 例,均行關(guān)節(jié)鏡下活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù),其中男性10 例,女性16 例,年齡42～61 歲,平均(53.12±3.62)歲。囊腫直徑3～7 cm,平均(3.82±2.81)cm。術(shù)前Rauschning-Lindgren 分級:Ⅰ級7 例,Ⅱ級16 例,Ⅲ級3 例。合并骨關(guān)節(jié)炎12 例,Kellgren-Lawrence 分級:0 級5 例,Ⅰ級6 例,Ⅱ級1 例。兩組患者性別、年齡、囊腫大小以及Rauschning-Lindgren 分級等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均采用全麻(喉罩)+神經(jīng)阻滯麻醉,大腿根部綁氣囊止血帶。

1.3.1 A 組

患者取俯臥位,在腘窩部做“S”形切口,依次切開皮膚、皮下、深筋膜(注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)),屈曲膝關(guān)節(jié),松弛腓腸肌、半膜肌,顯露囊腫。鈍性分離囊壁與周圍軟組織,直至囊腫基底部,切除囊壁后將蒂部殘端縫合結(jié)扎以閉合通道。檢查無血管神經(jīng)損傷后,用生理鹽水沖洗切口,放置負(fù)壓引流管,依次縫合筋膜、皮下組織、皮膚,關(guān)閉切口。術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎2～3 天。

1.3.2 B 組

患者取平臥位,于髕韌帶外側(cè)1 cm“膝眼”處做切口置入光源,髕韌帶內(nèi)側(cè)1 cm“膝眼”處做切口置入操作器械。依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、后內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)溝、外側(cè)間室。探查到不同部位、不同類型半月板損傷,行半月板成形或次全切除術(shù);同時對退變關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行磨削、鉆孔、微骨折等處理,清理增生滑膜組織,摘除關(guān)節(jié)腔游離體。由前外側(cè)入路置入鏡頭,被動屈曲膝關(guān)節(jié)擺成類似“4”字位,從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室,右側(cè)膝關(guān)節(jié)在約3 點鐘方向,左膝約在9 點鐘方向,用0.6 mm 長穿刺針穿入后內(nèi)側(cè)間室,鏡頭直視下判斷是否進(jìn)入,尖刀切開約0.6 cm 切口,直血管鉗分離擴(kuò)大后內(nèi)側(cè)入路直達(dá)后內(nèi)側(cè)間室,置入刨刀,打開后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、囊腫反折部位,即囊腫內(nèi)口,采用刨刀及離子刀擴(kuò)大囊腫內(nèi)口。定位腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,置入交換棒,鏡頭交換至后內(nèi)側(cè)間室,順腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑入囊腫內(nèi),可見淡黃色囊壁、囊液。建立低位后內(nèi)側(cè)入路,置入刨刀,用刨刀清除囊壁。經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口放置負(fù)壓引流管,縫合皮膚關(guān)閉切口。術(shù)后下肢彈力繃帶加壓包扎2～3 天。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)出血量、切口大小、手術(shù)時間、住院時間、神經(jīng)血管損傷、復(fù)發(fā)情況,比較手術(shù)前后Lysholm 評分、VAS 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用成組t檢驗進(jìn)行比較;定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)0.05,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)治療。A 組手術(shù)時間50～60 min,手術(shù)出血量25～45 ml,手術(shù)切口長6～10 cm,住院時間6～10 d;B 組手術(shù)時間55～65 min,手術(shù)出血量5～15 ml,手術(shù)切口長0.7～1.3 cm,住院時間3～7 d。組間比較,B 組患者手術(shù)出血量、切口長度及住院時間均明顯少于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),而兩組手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05) ,見表2。

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間6～30 個月,平均(11.32±4.47)個月。患者癥狀及關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均明顯改善,均對療效滿意。兩組術(shù)前VAS 評分及Lysholm 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義差異(P＞0.05),至術(shù)后末次隨訪,兩組患者VAS 評分及Lysholm 評分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05),且B 組VAS 評分及Lysholm 評分均優(yōu)于A 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表3。隨訪期間,A 組2 例分別于術(shù)后12 個月和18 個月囊腫復(fù)發(fā),B 組無一例復(fù)發(fā)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

分組例數(shù)手術(shù)出血量(ml)切口大小(cm)手術(shù)時間(min)住院時間(d)A 組2631.46±5.837.56±3.2354.35±4.967.48±3.26 B 組2611.26±2.361.13±0.4857.26±6.824.58±2.32 t 值-16.24-12.18-5.681.87 P 值＜0.01＜0.010.0710.032

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分、Lysholm 評分比較(±s,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分、Lysholm 評分比較(±s,分)

注:與術(shù)前比較: ①t=-6.816,P＜0.01;②t=-7.431,P＜0.01;③t=18.571,P＜0.01;④t=15.716,P＜0.01

VAS 評分分組例數(shù)Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后A 組266.86±1.352.38±0.78①54.18±4.5374.73±4.18③B 組267.28±1.211.28±0.48②52.44±4.0588.38±4.18④t 值0.624-4.26-0.13215.034 P 值0.583＜0.010.873＜0.01

3 典型病例

患者,女性,44 歲,因左側(cè)膝關(guān)節(jié)酸脹、疼痛10 個月入院。術(shù)前MRI 示腘窩囊腫,大小約5.8 cm×4.3 cm。入院后第3 d 在全麻+神經(jīng)阻滯麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下左側(cè)膝關(guān)節(jié)探查清理、滑膜切除+活瓣擴(kuò)大切除+鏡下囊壁切除術(shù)。術(shù)中見關(guān)節(jié)腔滑膜褐色結(jié)節(jié)狀,術(shù)后病理證實為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。術(shù)后囊腫消失,隨訪1年未復(fù)發(fā),左膝疼痛較術(shù)前明顯緩解,VAS 評分由術(shù)前7 分降至術(shù)后3 分,Lysholm 評分由術(shù)前46 分升至術(shù)后83 分(圖1～5)。

圖1 術(shù)前MRI 示腓腸肌-半膜肌間隙一卵圓形單房T2WI 呈均勻高信號影,約5.8 cm×4.3 cm

圖2 術(shù)中見關(guān)節(jié)腔黃褐色結(jié)節(jié)

圖3 術(shù)中擴(kuò)大囊腫內(nèi)口

圖4 刨刀清除囊壁前

圖5 刨刀清除囊壁后

4 討 論

腘窩囊腫是腘窩深部滑囊腫大或膝關(guān)節(jié)滑膜囊向后膨出的總稱,可分為先天性和后天性[4]。先天性腘窩囊腫多見于兒童,在4～7 歲中多見[5],囊腫不與關(guān)節(jié)腔相通,極少合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變。后天性腘窩囊腫患者以35～75 歲中老年人居多,常伴有膝關(guān)節(jié)病變,如半月板損傷、軟骨退變、滑膜增生、髕骨軟化癥、滑膜皺襞綜合征等。Sansone 等[6]對47 例腘窩囊腫患者M(jìn)RI 圖像進(jìn)行分析,結(jié)果證實腘窩囊腫與其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián),并且這種強(qiáng)關(guān)聯(lián)不可能是偶然的。內(nèi)側(cè)半月板撕裂,尤其是后角的撕裂,發(fā)生率為71%,內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板同時撕裂的發(fā)生率可達(dá)83%。十字韌帶損傷的發(fā)生率為31.9%。腘窩囊腫的發(fā)生與關(guān)節(jié)內(nèi)病變關(guān)系密切,尤其是內(nèi)側(cè)半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變。當(dāng)關(guān)節(jié)退變時,產(chǎn)生過多關(guān)節(jié)液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔壓力增高,關(guān)節(jié)液被“單方向”泵入腓腸肌半膜肌滑囊而導(dǎo)致高張力性囊性病變。正是這種機(jī)制的存在,使得腘窩囊腫隨疾病進(jìn)展不斷增大,并且很少會自然消失,其保守治療效果較差,尤其是對于成年人繼發(fā)性腘窩囊腫。

傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然學(xué)習(xí)曲線較短,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,對組織剝離較多,極易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、切口瘢痕愈合,術(shù)后恢復(fù)周期長,并且不能同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,文獻(xiàn)報道達(dá)42%～63%[7]。Yang 等[8]的一項前瞻性研究提出,關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)后同時行開放手術(shù)切除囊壁較單純囊壁切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低。雖然降低了復(fù)發(fā)率,但該手術(shù)方式僅僅是兩種手術(shù)的疊加,并未對腘窩囊腫手術(shù)方式有質(zhì)的提升,且術(shù)中需更換體位、二次消毒,增加了手術(shù)的繁瑣度,延長了手術(shù)時間。

Kim 利用關(guān)節(jié)鏡觀察后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)囊結(jié)構(gòu)將其分為三種類型:無囊狀褶皺無開孔型(Ⅰ型),有囊狀褶皺無開孔型(Ⅱ型),有囊狀褶皺有開孔型(Ⅲ型)[9],為關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展,以及對腘窩囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病聯(lián)系的深入認(rèn)識,關(guān)節(jié)鏡在腘窩囊腫治療中的作用已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)同,為外科醫(yī)生提供了一種具有顯著優(yōu)勢的替代方法[10]。多項研究報道通過關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變的同時擴(kuò)大單向瓣膜可有效治療腘窩囊腫[10-11]。但該術(shù)式并未對囊壁進(jìn)行切除,術(shù)后復(fù)查或患者觸摸時仍可有囊腫存在,易導(dǎo)致患者誤解,增加醫(yī)患矛盾。

大多數(shù)學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)病變后更換體位開放切除囊腫,或關(guān)節(jié)鏡下行單純內(nèi)引流術(shù),或術(shù)中更換體位后行鏡下囊壁切除術(shù),均取得了良好的臨床效果。本研究探討同一體位“4”字征下雙后側(cè)入路行活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)的可行性及手術(shù)療效,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)均能在同一體位下順利完成,且在手術(shù)出血量、住院時間、切口大小、術(shù)后Lysholm 評分及VAS 評分上均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組,臨床效果良好,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,并且術(shù)中不需要更換體位二次消毒,簡化了手術(shù)操作,適合臨床推廣應(yīng)用,更符合現(xiàn)代微創(chuàng)的手術(shù)理念。然而,有學(xué)者認(rèn)為囊壁切除并不能提高手術(shù)療效,反而存在延長手術(shù)時間及增加術(shù)中血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。倪建龍等[12]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流技術(shù)與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合后方小切口技術(shù)治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫,臨床療效相當(dāng),但創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快。袁伶俐等[13]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合囊壁切除術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù),但是該項研究與本研究均未設(shè)置單純關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)作為對照組,并且僅進(jìn)行短期療效隨訪,因此不能確定是否需要對囊壁進(jìn)行切除。Zhou 等[14]檢索了腘窩囊腫外科治療文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變,同時擴(kuò)大囊腫-關(guān)節(jié)腔交通口聯(lián)合切除囊壁是較為可靠的治療手段,但仍需高質(zhì)量的RCT 試驗來直接比較關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)與單純內(nèi)引流手術(shù)的治療效果。目前,對于腘窩囊腫行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)是否需要聯(lián)合囊壁切除術(shù),仍存在爭議,但本研究顯示同一體位聯(lián)合鏡下囊壁切除并未延長手術(shù)時間及帶來副損傷,因此作者更傾向于聯(lián)合行鏡下囊壁切除。

對于同一體位“4”字征下雙后側(cè)入路行活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù),作者認(rèn)為,對于關(guān)節(jié)間隙良好且囊腫位置較淺者,術(shù)中操作相對容易,“4”字體位時關(guān)節(jié)鏡容易從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室;囊腫位置淺時,通過另一后內(nèi)側(cè)切口,刨刀容易進(jìn)入囊腫內(nèi)并對囊壁進(jìn)行完整切除,并且對血管神經(jīng)干擾較小,此種情況建議對囊壁進(jìn)行完整切除。對于關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊腫位置較深在,特別是脛骨髁間嵴增生的病例,“4”字體位時關(guān)節(jié)鏡不易從股骨髁間窩、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板后角之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室,有時需對增生骨質(zhì)進(jìn)行磨削處理,以增大間隙才能順利操作;囊腫位置深在時刨刀不易進(jìn)入囊腫內(nèi),完整切除囊壁非常困難,并且對血管神經(jīng)干擾較大,容易損傷周圍血管神經(jīng),需更加精細(xì)的手術(shù)操作。此種情況下若操作不熟練,為避免繼發(fā)血管神經(jīng)損傷,可以僅行活瓣擴(kuò)大切除術(shù)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下活瓣擴(kuò)大切除聯(lián)合鏡下囊壁切除術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,患者癥狀及關(guān)節(jié)功能均明顯改善,臨床療效滿意,值得推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性對照研究,可能發(fā)生偏倚,有待今后積累病例、延長隨訪時間進(jìn)一步研究,為臨床治療提供參考。