伍雅琴，陳丹，王敏，唐詩(shī)，葉湘漓，陳曉萱

跨專(zhuān)業(yè)教育在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是指2個(gè)或多個(gè)專(zhuān)業(yè)共同學(xué)習(xí)以增強(qiáng)協(xié)作，最終改善患者照護(hù)的教育過(guò)程[1]，因其適應(yīng)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)要求，逐漸受到醫(yī)學(xué)教育者的廣泛重視[2]。護(hù)理臨床決策能力是護(hù)士面對(duì)各種復(fù)雜問(wèn)題和不同情況作出的相應(yīng)判斷和決策。新入職護(hù)士普遍缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不熟悉專(zhuān)科理論與操作技能，輪轉(zhuǎn)各個(gè)科室期間因擔(dān)心發(fā)生差錯(cuò)，面對(duì)護(hù)理問(wèn)題常難以及時(shí)科學(xué)地作出決策[3]。而臨床工作中護(hù)士與患者接觸最多，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用至關(guān)重要，且當(dāng)前時(shí)代背景下，高質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)需要協(xié)同其他專(zhuān)業(yè)通力合作、共享知識(shí)、分擔(dān)責(zé)任，從而作出正確決策，滿(mǎn)足患者多方面的需求[4]。本研究以新入職護(hù)士為研究對(duì)象，探討跨專(zhuān)業(yè)教育的應(yīng)用對(duì)輪科護(hù)士臨床決策能力的影響，旨在為護(hù)理教學(xué)提供參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 整群選取我院2019年新入職護(hù)士60人為研究對(duì)象，均為省內(nèi)高校全日制應(yīng)屆護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生。研究時(shí)間為2019年7月至2020年7月。將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組，每組各30人。其中觀察組男10人，女20人；年齡21～26(22.93±1.17)歲；本科學(xué)歷29人，碩士1人。對(duì)照組男7人，女23人；年齡22～27(23.33±1.16)歲；本科學(xué)歷29人，碩士1人。兩組性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.739,P=0.390；t=1.331,P=0.188；χ2=0.000,P=1.000)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

研究對(duì)象1年內(nèi)均輪轉(zhuǎn)2個(gè)內(nèi)科及外科科室，每個(gè)科室3個(gè)月。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)，護(hù)理教研室結(jié)合臨床護(hù)理要點(diǎn)每月進(jìn)行1次2～3 h的集中授課。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施跨專(zhuān)業(yè)教育，具體如下。

1.2.1.1指導(dǎo)小組的建立及教學(xué)安排 護(hù)理教研室內(nèi)1名教學(xué)副主任、2名科護(hù)士長(zhǎng)、1名教學(xué)助理為主導(dǎo)，輔以2名臨床醫(yī)學(xué)教研室的副教授協(xié)助，共同組成指導(dǎo)小組。小組成員均具有碩士以上學(xué)歷，接受過(guò)跨專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)且臨床帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，明確教學(xué)目標(biāo)和反饋重點(diǎn)，并負(fù)責(zé)全過(guò)程的統(tǒng)籌實(shí)施。參考有關(guān)文獻(xiàn)[2，5]，借鑒院內(nèi)以往培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，將跨專(zhuān)業(yè)教育通過(guò)病例講授、案例合作、主題討論的形式進(jìn)行，依此制訂輪科護(hù)士跨專(zhuān)業(yè)教育大綱。同時(shí)便利選取2019年7月院內(nèi)新進(jìn)規(guī)培醫(yī)師30名與觀察組輪科護(hù)士30名建立跨專(zhuān)業(yè)教育學(xué)生團(tuán)隊(duì)。正式教學(xué)前統(tǒng)一解釋跨專(zhuān)業(yè)教育內(nèi)涵，團(tuán)隊(duì)用意和教學(xué)內(nèi)容，建立線(xiàn)上交流群以便及時(shí)發(fā)布通知，按抽簽法隨機(jī)抽取輪科護(hù)士與規(guī)培醫(yī)師兩兩一組為輪科第1年內(nèi)固定搭檔。

1.2.1.2定期病例授課 定時(shí)定點(diǎn)開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)合作授課。為確保教學(xué)內(nèi)容的全面，指導(dǎo)小組按內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、急診、ICU、手術(shù)室、傳染科、精神科、康復(fù)科、麻醉科的順序，每月依次組織對(duì)應(yīng)科室中的主治醫(yī)師和主管護(hù)師各1名，選取當(dāng)月科室內(nèi)重點(diǎn)病例進(jìn)行授課，病例內(nèi)容完整詳實(shí)且具有較多臨床知識(shí)借鑒點(diǎn)。指導(dǎo)小組將病例整理并設(shè)計(jì)思考題：如該患者主要的臨床問(wèn)題，治療和護(hù)理目標(biāo)是什么？如何幫助實(shí)現(xiàn)？提前3 d發(fā)布在線(xiàn)上交流群內(nèi)便于學(xué)生團(tuán)隊(duì)預(yù)習(xí)和思考，鼓勵(lì)每組搭檔間交流探討后統(tǒng)一在課前提交答案。授課的醫(yī)生和護(hù)士熟悉跨專(zhuān)業(yè)教育大綱，配合從各自的專(zhuān)業(yè)角度分析病例，展開(kāi)診斷、治療及護(hù)理方面的講授，必要時(shí)邀請(qǐng)檢驗(yàn)科、病理科、影像科等科室專(zhuān)家共同參加，多方位闡述以加深學(xué)生團(tuán)隊(duì)對(duì)各系統(tǒng)疾病的認(rèn)知，更好地結(jié)合實(shí)際構(gòu)建知識(shí)體系，學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗(yàn)，了解彼此工作職責(zé)，課后給出一定時(shí)間分析各組答案并解答困惑。每次授課不超過(guò)2個(gè)病例，時(shí)間約4 h。

1.2.1.3合作情景模擬案例 指導(dǎo)小組每2個(gè)月根據(jù)院內(nèi)急危重癥案例設(shè)計(jì)并發(fā)布1例情景模擬案例，如急診重度燒傷患者的搶救，需闡明重度燒傷的定義、分度、表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)合作現(xiàn)場(chǎng)搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)，首要處置措施，體格檢查及病情觀察注意事項(xiàng)，常見(jiàn)并發(fā)癥和后遺癥，醫(yī)療和護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)，不同階段查房的關(guān)注內(nèi)容，預(yù)期恢復(fù)目標(biāo)，健康知識(shí)宣教等。指導(dǎo)小組在案例的不同部分標(biāo)注分工，每組輪科護(hù)士與搭檔需解答對(duì)方專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的問(wèn)題，以促進(jìn)雙方溝通學(xué)習(xí)共同完成案例的相應(yīng)分析，兩人合作設(shè)計(jì)PPT并在隨后的教學(xué)課堂上進(jìn)行內(nèi)容展示，必要時(shí)借助模型講解。各組根據(jù)抽簽順序展示完畢后，指導(dǎo)小組給出真實(shí)案例的大致處理流程，引導(dǎo)各組結(jié)合實(shí)際進(jìn)行對(duì)比探討，分析自身不足后，由各組內(nèi)輪科護(hù)士做代表依次總結(jié)發(fā)言，最后指導(dǎo)小組對(duì)案例互動(dòng)進(jìn)行歸納小結(jié)，每次教學(xué)課堂4～5 h。

1.2.1.4線(xiàn)上討論 每2個(gè)月開(kāi)展1次不同主題的遠(yuǎn)程討論會(huì)，以醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)、醫(yī)護(hù)合作、醫(yī)療糾紛、醫(yī)院感染等為主題，時(shí)長(zhǎng)4～5 h。指導(dǎo)小組先在線(xiàn)上交流群內(nèi)說(shuō)明會(huì)議主題、基本流程和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，要求輪科護(hù)士與搭檔預(yù)先搜集文獻(xiàn)資料，并由每組內(nèi)輪科護(hù)士總結(jié)后各提交1份閱讀報(bào)告。每次邀請(qǐng)相應(yīng)主題的院內(nèi)醫(yī)學(xué)或護(hù)理專(zhuān)家共同主持會(huì)議，初始階段為專(zhuān)家講解知識(shí)、分享經(jīng)驗(yàn)，再鼓勵(lì)每組輪科護(hù)士與搭檔踴躍發(fā)言討論，就了解到的信息提出自身見(jiàn)解，啟發(fā)展開(kāi)醫(yī)護(hù)角色互換思考，探析相互如何更好地配合識(shí)別突發(fā)事件、及時(shí)交流改進(jìn)，提高工作效率等，最后由主持的專(zhuān)家對(duì)每組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。每次遠(yuǎn)程討論會(huì)后每組輪科護(hù)士與搭檔就不足之處再次搜索信息，歸納后共同書(shū)寫(xiě)反饋心得上交指導(dǎo)小組。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)理臨床決策能力測(cè)評(píng)工具。由葉旭春等[6]編制，適用于具有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)大學(xué)生和已結(jié)束實(shí)習(xí)的護(hù)生。以4個(gè)臨床病例、5個(gè)模擬情景為背景，包含發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定目標(biāo)、決斷方案、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋能力5個(gè)維度。卷面總分125分，有標(biāo)準(zhǔn)答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高表明護(hù)理臨床決策能力越強(qiáng)。得分≥112分為優(yōu)秀，100～111分為良好，75～99分為及格，<75分為不合格。該測(cè)評(píng)工具復(fù)本信度為0.89，內(nèi)容效度為0.94。②護(hù)理臨床決策意識(shí)量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS)。該量表由Jenkins[7]研制，經(jīng)郭秀妍[8]翻譯后使用。包含尋找可選擇的方案(14個(gè)條目)、明確目標(biāo)和價(jià)值(8個(gè)條目)、反復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)果(10個(gè)條目)、再次搜索信息(8個(gè)條目)4個(gè)維度。每個(gè)條目采用Likert 5分制計(jì)分，從“從不”到“總是”依次賦值1～5分，其中有18個(gè)條目為反向計(jì)分?？偡?0～200分，得分越高，臨床決策意識(shí)越好。③一般自我效能感量表。由王才康等[9]在引進(jìn)原量表的基礎(chǔ)上漢化，共10個(gè)條目,回答從1分(不正確)到4分(完全正確),總分10～40分。分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越強(qiáng)，應(yīng)付不同環(huán)境的挑戰(zhàn)時(shí)總體性的自信心也越強(qiáng)。該量表重測(cè)信度為0.83，內(nèi)容效度為0.87。教學(xué)前及教學(xué)結(jié)束后發(fā)放上述量表進(jìn)行調(diào)查，每次發(fā)放問(wèn)卷60份，編制統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，盡量減少偏倚。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收，有效回收率均為100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

教學(xué)前后兩組輪科護(hù)士決策能力、臨床決策意識(shí)及自我效能評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)前后兩組輪科護(hù)士決策能力、臨床決策意識(shí)及自我效能評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1跨專(zhuān)業(yè)教育可提高輪科護(hù)士臨床決策能力 本研究結(jié)果表明，教學(xué)前兩組輪科護(hù)士臨床決策能力總分均在75分左右，處于及格水平。低于朱瑞雪等[10]對(duì)低年資護(hù)士臨床決策能力的調(diào)查結(jié)果，可能是因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士具有一定工作經(jīng)驗(yàn)，接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，且重視能力的培養(yǎng)，而輪科護(hù)士剛步入臨床，還未適應(yīng)從學(xué)生到工作人員這一新挑戰(zhàn)，自主能力和知識(shí)儲(chǔ)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)教育的培訓(xùn)，觀察組的臨床決策能力得分顯著高于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)椴±谡n涉及常見(jiàn)臨床科室的典型疾病，內(nèi)容全面，不同專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的講授能融合多學(xué)科知識(shí)，幫助輪科護(hù)士領(lǐng)悟他人解決問(wèn)題的技巧和方法,增強(qiáng)問(wèn)題意識(shí)和反思意識(shí)，培養(yǎng)臨床勝任能力，為作出正確的決策奠定基礎(chǔ)；合作情景模擬案例能更好地了解急危重癥案例的整體處理流程，減少交流障礙，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理、理論與實(shí)踐之間的切換，豐富知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有效提高診斷的敏感度，并在授課老師指導(dǎo)下不斷思考爭(zhēng)辯以做出正確的選擇，進(jìn)一步促進(jìn)發(fā)展決策能力；同時(shí)，線(xiàn)上主題討論要求自主搜集信息資料，減少死板教條的宣講，促進(jìn)輪科護(hù)士與醫(yī)生之間更多的協(xié)作互動(dòng)，能充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在不斷交流的過(guò)程中獲得跨學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)、多角度的知識(shí)體驗(yàn)，并根據(jù)反饋意見(jiàn)調(diào)整和改進(jìn)，以提高自身素質(zhì)。因此在臨床情景中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)確定目標(biāo)，提出決斷方案，有效實(shí)施決策以及評(píng)價(jià)決策實(shí)施效果并做出反饋方面的能力得到提高，增進(jìn)了總體臨床決策水平。這也提示護(hù)理管理者可借鑒不同的研究經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)新護(hù)士輪科期間的規(guī)范化培訓(xùn)，注重更新培訓(xùn)理念，改進(jìn)教學(xué)方法，增進(jìn)不同醫(yī)學(xué)學(xué)科的交流合作。

3.2跨專(zhuān)業(yè)教育可提高輪科護(hù)士的臨床決策意識(shí) 教學(xué)前輪科護(hù)士的總體臨床決策意識(shí)處于較低水平，而AI-Dossary等[11]的研究中新畢業(yè)護(hù)士臨床決策意識(shí)水平較高，可能與中西方文化、教育體制差異有關(guān)，西方國(guó)家注重培養(yǎng)邏輯思維和評(píng)判性思維，較早開(kāi)設(shè)臨床決策課程，我國(guó)近幾年才開(kāi)始重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力[12]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育局限于每個(gè)獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)獨(dú)立教學(xué)，比如護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在校期間僅學(xué)習(xí)課本上的理論知識(shí)和操作技能，從未與醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生有過(guò)任何接觸或合作[13]，對(duì)照組在輪科期間也是單獨(dú)教學(xué)培訓(xùn)。教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)合作教學(xué)典型病例，觀察組輪科護(hù)士與醫(yī)生消除專(zhuān)業(yè)隔閡，組成固定搭檔一起學(xué)習(xí)并完成各項(xiàng)任務(wù)，同時(shí)指導(dǎo)小組鼓勵(lì)雙方共同反思，從而幫助輪科護(hù)士激發(fā)創(chuàng)新和思考，充分理解復(fù)雜的臨床問(wèn)題，高效學(xué)習(xí)和借鑒具體經(jīng)驗(yàn)，擁有更寬廣的視角以及更豐富的知識(shí)獲取途徑，增強(qiáng)溝通協(xié)作能力，促進(jìn)臨床決策意識(shí)的提高[14-15]。提示輪科護(hù)士應(yīng)重視自身整體素質(zhì)的提高，善于尋找和發(fā)現(xiàn)信息，勤與其他醫(yī)務(wù)人員溝通交流，及時(shí)鍛煉邏輯思維，培養(yǎng)決策意識(shí)。

3.3跨專(zhuān)業(yè)教育可提高輪科護(hù)士自我效能感 本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后觀察組輪科護(hù)士的自我效能感顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。自我效能感是指?jìng)€(gè)體面對(duì)環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性行為的知覺(jué)或信念，在思維方面能在各種場(chǎng)合促進(jìn)人們的認(rèn)知過(guò)程如決策質(zhì)量[9]，影響臨床決策水平。通過(guò)醫(yī)護(hù)前輩先示范分析病例，再讓輪科護(hù)士和搭檔進(jìn)行相應(yīng)情景案例的處理和匯報(bào)，最后組織線(xiàn)上交流會(huì)議，將跨專(zhuān)業(yè)教育的內(nèi)涵具體化、明確化，雙方分工合作，共同協(xié)商解決問(wèn)題的方案，提升協(xié)作意識(shí)，促進(jìn)思維交流和碰撞，逐步增進(jìn)輪科護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)角色職責(zé)的理解，并從不同的角度思考處理問(wèn)題的方法，在不斷借鑒和探索中獲取更多必需的知識(shí)技能，提升溝通合作能力[16]，從而幫助提高自我效能。

綜上所述，通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)教育可提高輪科護(hù)士臨床決策能力和意識(shí)，增強(qiáng)自我效能感。但本研究對(duì)象局限于同一醫(yī)院的60名輪科護(hù)士，且研究設(shè)計(jì)過(guò)程主要參考本院教學(xué)現(xiàn)狀。今后需增加樣本量，擴(kuò)大醫(yī)院范圍，結(jié)合更豐富的形式進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。