陳 廣,喻京生,張照亞
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)
前葡萄膜炎又稱虹膜睫狀體炎,臨床上包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎3種類型,屬于常見(jiàn)的葡萄膜炎類型,也是眼科臨床中的常見(jiàn)病[1]。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“瞳神緊小”“瞳神干缺”等范疇。本病病因復(fù)雜,除感染、外傷、手術(shù)及繼發(fā)于眼部及其附近組織的炎癥外,大多數(shù)與自身免疫相關(guān)[2]。其多發(fā)于青壯年,致盲率高,已引起眼科界的高度重視。
喻京生教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一級(jí)主任醫(yī)師,二級(jí)教授,國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合眼科醫(yī)療、教學(xué)、科研一線工作三十余年,對(duì)葡萄膜炎、白內(nèi)障及兒童青少年屈光不正等疑難病的診治,見(jiàn)解獨(dú)到,且療效滿意?,F(xiàn)將喻京生教授中西醫(yī)結(jié)合治療前葡萄膜炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,供同道參考。
喻教授認(rèn)為瞳神緊小與風(fēng)、熱、濕三邪關(guān)系最為密切。風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲陽(yáng)位,易向上揚(yáng)散升發(fā),熱亦為陽(yáng)邪,其性炎上,濕性黏滯重著。目居于上位,風(fēng)熱襲表,同氣相求,邪熱灼傷黃仁,黃仁不能縮展,兼夾濕邪,神水變渾,瞳神失養(yǎng)以致瞳神緊小。因葡萄膜又稱血管膜,血液豐富,故其發(fā)病亦與氣血虧虛、氣滯血瘀等有關(guān)。本病多因肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽濕熱上注于目;或風(fēng)濕熱邪流竄經(jīng)絡(luò)上犯清竅;或肝腎陰虧,陰虛內(nèi)熱,虛火上炎,灼傷瞳神;或情志不暢,肝郁氣滯,郁而化熱,循經(jīng)上擾于目。此外,患者素體脾虛氣弱,氣血不足,易感受風(fēng)熱之邪,亦為易感因素[3]。
此病病位在瞳仁,若治療及時(shí),炎癥得以控制,瞳孔恢復(fù)正常,預(yù)后尚可。若治療不當(dāng)或不及時(shí),疾病傳變,或眼部炎癥反復(fù)發(fā)作,影響局部解剖因素,虹膜產(chǎn)生廣泛粘連,則易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致視力明顯下降,甚或失明,預(yù)后極差。
前葡萄膜炎病因復(fù)雜,外傷、手術(shù)、繼發(fā)性眼部或腦部的炎癥、細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲感染、自身免疫性疾病等均可導(dǎo)致葡萄膜炎癥發(fā)生,臨床中首先應(yīng)根據(jù)患者病史癥狀及體征明確診斷。喻教授習(xí)慣根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的輕重緩急將本病分為急性期與慢性期,并將辨證的思想貫穿始終。前葡萄膜炎急性期以發(fā)病急,視力驟降,眼珠紅赤,眼痛劇烈,畏光流淚等為主要特征。若見(jiàn)起病迅速,抱輪紅赤,目力減退,羞明流淚,神水將混,瞳神緊小,或頭痛微汗,口干咽痛,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)者,可辨為肝經(jīng)風(fēng)熱證,治以祛風(fēng)清熱,方選新制柴連湯加減。若充血明顯,加生地黃、丹參各15 g、決明子10 g以涼血退赤。
若見(jiàn)起病急驟,目力銳減,目紅羞明,瞳神緊小,神水混濁,角膜后沉著多,或見(jiàn)口苦泛惡,小便黃,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或滑者,可辨為肝膽濕熱證,治以清瀉肝膽,選用龍膽瀉肝湯加減。若前房積膿者,加敗醬草、蒲公英各15 g,知母、金銀花各12 g以加強(qiáng)清熱解毒之功。
若見(jiàn)視力下降,睛珠脹痛,甚則連及前額巔頂,抱輪紅赤,黃仁與晶珠膠著,瞳神漸小如針尖,可辨證為風(fēng)濕夾熱證,治以祛風(fēng)清熱除濕,選用抑陽(yáng)酒連散加減。若抱輪紫暗,赤痛較甚,加茺蔚子、當(dāng)歸尾、生地黃、牡丹皮各10 g以活血止痛。
慢性期前葡萄膜炎起病緩慢,反復(fù)發(fā)作,病程超過(guò)6周。慢性期以病程遷延,眼痛時(shí)輕時(shí)重,結(jié)膜仍有充血或充血不明顯等為主證。慢性期若視物昏蒙如霧,瞳孔欠圓如梅花,眼痛時(shí)輕時(shí)重,眼干眼澀不適,神水尚清但角膜后沉著仍有,口燥咽干,手足心熱,心煩難眠,舌紅苔少或干,脈細(xì)數(shù),可辨證為陰虛火旺證,治以滋陰降火,選用知柏地黃湯加減。
若眼疾反復(fù),遷延難愈,眼珠脹痛,視物昏暗,進(jìn)而影響病患心情,或急或郁,神疲體倦,可辨證為肝郁化火證,治以疏肝解郁,清肝瀉火,方選丹梔逍遙散加減。若目珠痛甚,加菊花、夏枯草、車前子、桑白皮各10 g清熱瀉火。
喻教授認(rèn)為治療本病首先以中醫(yī)整體治療為主,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也積極配合公認(rèn)有效的西醫(yī)手段。前葡萄膜炎急性期或慢性期急性起病臨床較為常見(jiàn),其起病急驟,病情危重,發(fā)展迅速,并發(fā)癥多,對(duì)視力影響大。急性期眼部炎癥反應(yīng)較重,因此急性期治療須在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,加用擴(kuò)瞳及消炎等西醫(yī)治療方法。應(yīng)用短效擴(kuò)瞳藥,如復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔防止虹膜后粘連,使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng),可迅速控制疾病進(jìn)展,減少葡萄膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于慢性期須長(zhǎng)期維持用藥的患者,喻教授常予以院內(nèi)自制藥劑祛風(fēng)活血丸祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血,其主要藥物有熟地黃、當(dāng)歸、川芎、柴胡、黃芩、菊花、防風(fēng)、魚腥草等。相關(guān)研究[4-8]均表明祛風(fēng)活血丸治療葡萄膜炎既能通過(guò)多途徑發(fā)揮抗菌、消炎、雙向免疫調(diào)節(jié)等作用,又可減少?gòu)?fù)發(fā)。
前葡萄膜炎發(fā)病與自身免疫反應(yīng)相關(guān),局部與全身都有不同程度的病損表現(xiàn),喻教授認(rèn)為治療應(yīng)抓住主要矛盾,須堅(jiān)持以局部治療為主,局部與整體治療相結(jié)合。對(duì)于葡萄膜炎急性發(fā)作須使用激素者,喻教授的基本原則是“能局部用就不全身用,能點(diǎn)藥解決就不口服”。同時(shí),免疫抑制劑副作用多,對(duì)肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)等有較大影響,因此喻教授建議免疫抑制劑僅用于其他治療無(wú)效且有失明危險(xiǎn)的葡萄膜炎患者。
中西醫(yī)結(jié)合治療前葡萄膜炎,須外治法與內(nèi)治法相結(jié)合,除內(nèi)服中藥外,應(yīng)用中醫(yī)外治法、滴眼液或手術(shù)治療也是前葡萄膜炎治療的主要方法。中醫(yī)外治法可選擇針刺治療與藥物熨敷。針刺常取精明、太沖、合谷、曲泉、風(fēng)池、肝俞、太溪等穴,每日1次,留針30 min,10日為1個(gè)療程。藥敷是將內(nèi)服藥藥渣用布包裹,在溫度適宜時(shí)進(jìn)行眼部藥物熨敷的中醫(yī)外治法,此法可退赤止痛。但眼部皮膚嬌嫩易燙傷,因此運(yùn)用此法時(shí)須注意布包溫度。此外,喻教授強(qiáng)調(diào),并發(fā)癥的出現(xiàn)是前葡萄膜炎致盲的主要原因,前葡萄膜炎癥易累及眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu),導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。前房的滲出物可堵塞房角,炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致虹膜前、后粘連,甚者可形成瞳孔閉鎖及瞳孔膜閉,進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。此時(shí),可應(yīng)用降眼壓眼液或選擇抗青光眼手術(shù),如虹膜周邊切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)等方法降低眼壓,保護(hù)視神經(jīng)。葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作,晶體微環(huán)境發(fā)生改變,形成并發(fā)性白內(nèi)障。治療上應(yīng)在控制局部炎癥后,排除手術(shù)禁忌證,酌情行白內(nèi)障手術(shù)治療。
在臨床上,喻教授十分重視疾病的早期預(yù)防、早期診斷及后期調(diào)護(hù),喻教授指出葡萄膜炎須積極治療,但更應(yīng)重視預(yù)防。既要未病先防,又要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)還應(yīng)注意病愈防復(fù)發(fā)。工作壓力大、勞累、感冒等因素,均可誘發(fā)或加重葡萄膜炎。因此,喻教授常囑患者平時(shí)一應(yīng)惜目力,減少使用電子產(chǎn)品,外出應(yīng)戴有色眼鏡;二應(yīng)慎起居,按時(shí)作息,不要熬夜;三應(yīng)避風(fēng)寒,及時(shí)著衣防寒保暖;四應(yīng)調(diào)情志,保持身心健康,勞逸結(jié)合,放松心情;五應(yīng)節(jié)飲食,多吃青菜水果,少食辛辣炙煿之品,戒煙限酒。經(jīng)治療痊愈的患者,可辨證選用食療鞏固療效,減少?gòu)?fù)發(fā),如黃芪、黨參、淮山、扁豆、薏苡仁等各10 g燉雞湯食用,每周1次,調(diào)節(jié)免疫力。
患者陳某,女,22歲,學(xué)生。因左眼反復(fù)紅腫疼痛7月余,再發(fā)加重6天于2019年7月29日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診初診?;颊呒韧咸涯ぱ撞∈钒肽暧?,2018年12月初次起病,出現(xiàn)左眼紅赤、疼痛、視力下降,在外院診斷為前葡萄膜炎,予抗炎、抗感染、散瞳等治療后自覺(jué)癥狀得到控制,近半年多雖堅(jiān)持用藥,但時(shí)有反復(fù),視物朦朧。近6日無(wú)明顯誘因上癥再發(fā)加重,伴眼瞼腫脹,眼痛甚,同側(cè)頭部隱痛,流淚,畏光,視物模糊,右眼暫無(wú)明顯不適。為求中西醫(yī)結(jié)合治療,遂至喻教授門診就診。既往體健。
刻下:口干口苦,喜飲冷水,大小便可,月經(jīng)色偏紅,舌紅,苔黃稍膩,脈浮小數(shù)。查:裸眼視力:右眼0.25,左眼0.12,矯正視力:右眼1.2,左眼0.5,眼壓(NCT):右眼14 mmHg,左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼中重度混合充血,球結(jié)膜水腫,角膜尚清,可見(jiàn)少許羊脂狀KP,前房中深,丁達(dá)爾征(+),虹膜紋理清,瞳孔稍不規(guī)則,直徑約2.5 mm,眼底模糊見(jiàn)視盤界清色淡紅,血管走形可,黃斑反光清。右眼查體無(wú)特殊。眼部B超雙眼未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷為左眼前葡萄膜炎。中醫(yī)辨病屬瞳神緊小,辨證為風(fēng)濕夾熱證。治以祛風(fēng)除濕,清熱瀉火,抑陽(yáng)酒連散加減:知母10 g、黃柏10 g、黃連5 g、黃芩10 g、梔子10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)10 g、白芷5 g、牡丹皮15 g、炒蔓荊子10 g、前胡10 g、防己10 g、生地黃20 g、甘草5 g(中藥顆粒配方,華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供)。7劑,日一劑,分兩次沖服。西醫(yī)治療上予潑尼松龍滴眼液頻點(diǎn)左眼,每2 h一次,普拉洛芬及左氧氟沙星眼液每日3次,及復(fù)方托吡卡胺睡前擴(kuò)瞳。
二診、三診:2019年8月5日、14日。用藥后患者自覺(jué)左眼疼痛有所緩解,視物較前清晰,紅赤漸消,偶感口干口苦,夜寐欠安,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈小數(shù),查:眼壓指測(cè)正常,左眼戴鏡視力提升至0.8,混合充血及結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn),KP漸少,丁達(dá)爾征(±),藥物性瞳孔散大約6 mm?;颊呓?jīng)治療后局部癥狀得到有效控制,但因近期學(xué)習(xí)壓力大,致寢寐難安,易醒易驚,當(dāng)為學(xué)習(xí)思慮太過(guò)耗傷氣血,原方去防己,減黃芩至6 g,加用酸棗仁10 g、益智仁10 g,14劑。局部激素用藥次數(shù)減少至每天3次,余治療暫不變。
四診:2019年8月23日?;佳蹮o(wú)疼痛紅赤,矯正視力恢復(fù)至1.0。治療上將前方改為口服醫(yī)院自制藥?kù)铒L(fēng)活血丸,每次9 g,每日3次,配合耳穴壓豆。隨訪:患者服用祛風(fēng)活血丸2月后定期復(fù)查,至今病情穩(wěn)定,未復(fù)發(fā)。
按:此病案中,患者前葡萄膜炎再發(fā)。風(fēng)熱之邪上攻于目,灼傷黃仁,兼夾濕邪,則神水變渾,瞳神失養(yǎng),發(fā)為瞳神緊小。左眼脹痛,混合充血明顯,角膜后羊脂狀KP,加之舌脈象及全身癥狀可辨證為風(fēng)濕夾熱證。予抑陽(yáng)酒連散祛風(fēng)除濕,清熱瀉火,配合西醫(yī)抗炎預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。二診及三診時(shí)眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn),繼用原方,激素用量減少。四診癥狀基本好轉(zhuǎn),予醫(yī)院自制藥?kù)铒L(fēng)活血丸口服以祛風(fēng)清熱,養(yǎng)血活血,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,減少葡萄膜炎復(fù)發(fā)。
葡萄膜炎作為一種復(fù)發(fā)率及致盲率均較高的疾病,不僅影響患者的生活工作,且給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)。喻京生教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出,治療葡萄膜炎以“五結(jié)合五為主”為基本原則,充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),提高療效,減少?gòu)?fù)發(fā),值得同行借鑒。