劉偉 仲崇俊 楊長剛

食管癌是貧困地區(qū)常見高發(fā)惡性腫瘤之一，男性發(fā)病率高于女性[1]，手術(shù)在食管癌治療中至關(guān)重要，目前早期食管癌想要達(dá)到較好的治療效果，手術(shù)仍是首選。食管癌手術(shù)，無論選擇開胸還是微創(chuàng)方式，對人體的的損傷仍然較大，而且消化道重建步驟繁雜，圍手術(shù)期管理需要細(xì)致認(rèn)真，食管癌術(shù)后總體仍然預(yù)后較差[2]。這些年食管癌研究進(jìn)展放緩，預(yù)后不良的結(jié)局改善不大[3]。加速康復(fù)外科是手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后通過呼吸功能鍛煉、免管免禁、術(shù)中精細(xì)熟練操作，疼痛管理、早期經(jīng)口進(jìn)食、早期拔管等措施，減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷、減少患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，利于患者康復(fù)的最佳康復(fù)模式[4]。食管癌加速康復(fù)外科“免管免禁”——術(shù)后不放置胃管、鼻腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管，術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食，跟傳統(tǒng)治療模式大相徑庭，國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施此模式，部分專家對此快速康復(fù)模式存疑[5]。大部分臨床研究均表明微創(chuàng)手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。加速康復(fù)外科鼓勵應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯(lián)合或機(jī)器人技術(shù)等[6]。微創(chuàng)手術(shù)為加速康復(fù)食管癌外科的一個方面，能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者的刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)的不良影響[7]。本研究旨在分析海安市人民醫(yī)院的32例微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科管理的食管癌患者資料。

資料與方法

一、資料

搜集2020年1月至2021年6月海安市人民醫(yī)院微創(chuàng)食管癌手術(shù)32例患者的臨床資料。本研究進(jìn)行前獲得海安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有病例實(shí)施快速康復(fù)模式?？焖倏祻?fù)管理模式納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理診斷為食管鱗癌；②經(jīng)術(shù)前檢查明確為胸段食管癌，且臨床分期為cT1～4aN0～2M0；③一般狀況良好，心、肺、肝、腎等功能正常；④患者及其家屬知曉并接受快速康復(fù)管理。男性22例，女性10例；年齡（66±9）歲；BMI為（20.9±2.6）kg/m2；有高血壓病史8例，糖尿病病史2例；食管上段癌7例，中段癌16例，下段癌9例；腫瘤長度（4.2±1.8）cm。

二、圍手術(shù)期管理

在食管癌快速康復(fù)模式管理下，從患者入院第1天開始，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，整個診療過程以及步驟均按照臨床路徑走。

1.術(shù)前：患者入院當(dāng)天空腹，完善血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝、乙肝兩對半等傳染疾病、腫瘤指標(biāo)等血清學(xué)檢驗(yàn)；行胸腹部CT增強(qiáng)檢查評估腫瘤情況以及全身狀況；指導(dǎo)患者飲食、戒煙、戒酒和鍛煉肺功能，并對存在基礎(chǔ)疾病的患者請相關(guān)科室會診，指導(dǎo)用藥及注意事項(xiàng)。對患者進(jìn)行心理測評，了解他們的營養(yǎng)狀況、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)程度和疼痛閾值。進(jìn)行入院后第1次詳細(xì)溝通談話，讓患者了解并能配合診療行為。術(shù)前6 h停止進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h口服無渣流質(zhì)，如果患者無糖尿病史，術(shù)前2 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，如有糖尿病的患者，可囑醫(yī)院營養(yǎng)科配置專用低糖術(shù)前口服補(bǔ)液，術(shù)前2 h口服400 mL，可減輕饑餓感、口渴、消除焦慮情緒，降低高血糖的概率，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

2.術(shù)中：術(shù)中麻醉管理也是食管癌微創(chuàng)手術(shù)快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。通常采取全身麻醉單腔氣管插管麻醉，可選擇起效快、作用時(shí)間短的麻醉藥物。嚴(yán)格計(jì)算術(shù)中補(bǔ)液量，并根據(jù)手術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整。詳細(xì)手術(shù)過程：①胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)（minimaly invasive esophagectomy，MIE）已在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)進(jìn)行。目前大部分胸部操作采用側(cè)俯臥位，最新有少部分醫(yī)療中心采用全俯臥位以更好地暴露手術(shù)操作視野。我院胸部操作仍采用側(cè)俯臥位，在左側(cè)90°臥位的基礎(chǔ)上，再向前傾30°。取右側(cè)腋中線第7肋間為操作孔，二氧化碳建立人工氣胸（胸腔內(nèi)壓力8～10 mmH2O）后，置入胸腔鏡探查，于右腋前線第4肋間及右腋后線第8肋間作切口長約1.0 cm，右腋后線第4肋間取切口長約0.5 cm。充分游離食管，同時(shí)喉返神經(jīng)旁、氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶旁、膈肌旁淋巴結(jié)予以清掃。淋巴結(jié)清掃總數(shù)為（18±7）枚，其中胸部淋巴結(jié)（12±4）枚，左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（3±2）枚，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（2±1）枚。手術(shù)關(guān)胸前于切口上下各2個肋間，直視下予2%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯。②平臥位，臍下緣作長約1.5 cm切口，CO2建立人工氣腹（13 mmH2O），置入腹腔鏡探查，于臍右側(cè)5 cm、右鎖骨中線肋弓下緣3 cm指處分別作長約1.5 cm、0.5 cm切口為主操作孔；平臍左側(cè)6 cm、劍突下緣分別作長約0.5 cm、1.5 cm切口為輔助操作孔。打開小網(wǎng)膜，分離肝胃韌帶向下至幽門。提起胃體，骨骼話胃左血管后予以離斷。注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓；超聲刀處理胃短血管，上至食管裂孔。清掃 16、17、18、19 組淋巴結(jié)合計(jì)（6±3）枚。③取左頸部小切口，把食管從左頸部切口牽出，于頸部橫斷食管，遠(yuǎn)端食管鉗夾，近端與負(fù)壓球引流管一根縫合固定。④上腹正中延長原輔助操作孔約4 cm，將胃體、胃底、賁門以及游離的食管從食管裂孔拉入腹腔并經(jīng)小切口拖出腹腔外，用直線切割縫合器沿胃大彎側(cè)裁制成管狀胃，將小彎側(cè)胃組織、胃底、賁門及食管（含腫瘤）移除。胃殘端處連續(xù)縫合避免殘胃瘺，將管狀胃拉提至頸部，注意防止管狀胃扭轉(zhuǎn)。將管狀胃打開，與頸部正常食管行T型吻合。

3.術(shù)后：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，清醒6 h后改清流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天，鼻飼葡萄糖溶液，如有糖尿病可改用生理鹽水或溫開水，第2天鼻飼半量腸內(nèi)營養(yǎng)液，第3天開始鼻飼全量腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)患者進(jìn)食后營養(yǎng)狀況決定停用時(shí)間。術(shù)后前3 d，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合支持治療。術(shù)后3 d后，根據(jù)患者恢復(fù)狀況，逐漸減少靜脈輸液，半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周復(fù)查上消化道造影，觀察無吻合口瘺等情況，病情穩(wěn)定可考慮出院。

三、術(shù)后隨訪

根據(jù)患者不同病情，個體化訂制不同的術(shù)后隨訪方案，記錄患者病情轉(zhuǎn)歸情況。

結(jié) 果

食管癌快速康復(fù)管理模式下的32名患者，圍手術(shù)期恢復(fù)順利，均按時(shí)出院。32例患者手術(shù)時(shí)間（352.5±76.9）min，出血量（93.2±34.5）mL；系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃（5±2）站，（18±7）枚；胸管留置（5.1±2.7）d，胸腔引流量（1256.2±685.9）mL；術(shù)后住院時(shí)間（10.5±3.6）d。并發(fā)癥如下：吻合口瘺3例；術(shù)后腹脹9例；肺部感染2例；乳糜胸1例；術(shù)后聲嘶2例。

討 論

食管癌快速康復(fù)順利開展最關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)是醫(yī)生是否選擇了微創(chuàng)的手術(shù)方式[8]。微創(chuàng)手術(shù)和加速康復(fù)外科作為新時(shí)代的外科理念，兩者相輔相成，缺一不可[9]。食管癌加速康復(fù)外科的發(fā)展，需要食管癌微創(chuàng)外科的支持；食管癌微創(chuàng)外科的進(jìn)步促使食管癌的進(jìn)一步快速康復(fù)[10]。我科能順利實(shí)施食管癌圍手術(shù)期加速康復(fù)，首先是保證食管癌微創(chuàng)手術(shù)較高的質(zhì)量，在嚴(yán)格遵循腫瘤治療原則前提下，精細(xì)化操作，切除腫瘤，同時(shí)注重減少副損傷，減少手術(shù)應(yīng)激及全身炎性反應(yīng)。本組32例病例，喉返神經(jīng)損傷2例（6.2%）。吻合口瘺發(fā)生3例（9.3%），本中心吻合口瘺發(fā)生率與國內(nèi)外其他大的臨床中心相差不大。高質(zhì)量的食管癌微創(chuàng)外科技術(shù)是食管加速康復(fù)外科研究順利進(jìn)行的保證，高質(zhì)量的食管癌吻合技術(shù)是術(shù)后快速康復(fù)的核心[11]。

食管癌臨床路徑是加速康復(fù)外科順利開展的前提[12]。多學(xué)科合作是食管癌快速康復(fù)的保證。食管癌加速康復(fù)外科管理理念中早期經(jīng)口進(jìn)食及免管免禁、早期下床活動等思想，打破了傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期處理的原則[13]。這些措施在一些大型臨床中心已陸續(xù)應(yīng)用，并且有快速康復(fù)優(yōu)越性相關(guān)的臨床報(bào)道[14]。我科開展食管癌加速康復(fù)外科管理模式，遵循臨床路徑，并貫穿整個治療過程。其中呼吸道管理和營養(yǎng)管理最為關(guān)鍵。

食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是肺部感染，主要原因?yàn)楹粑拦芾砬啡?。我科患者在入院后行呼吸功能評估及鍛煉，吸煙患者需提前戒煙2周以上，術(shù)前應(yīng)用霧化吸入等藥物增強(qiáng)肺功能。術(shù)中采樣單腔氣管插管麻醉，建立人工氣胸。術(shù)中暴露手術(shù)操作視野注意保護(hù)肺組織，減少術(shù)后肺損傷。術(shù)后讓患者早期下床活動、胸管拔除指征放寬、減輕患者疼痛，這些措施均有利患者術(shù)后有效咳嗽，促進(jìn)肺功能康復(fù)，減少術(shù)后肺部感染發(fā)生。關(guān)于食管癌術(shù)后胸管拔除時(shí)機(jī)，按照傳統(tǒng)理論，24 h胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸管，引流管留置時(shí)間較長，增加了患者疼痛和感染的機(jī)會。目前尚無食管癌術(shù)后胸管拔除指征的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及權(quán)威的臨床指南，我院胸管拔除指征放寬至胸腔引流量≤300 mL/d，能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者疼痛，加速患者康復(fù)，并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)支持是患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療。食管癌微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食安全可行，可促進(jìn)患者消化系統(tǒng)功能的快速恢復(fù)，還可以減輕患者的術(shù)后容量負(fù)荷[15]。食管癌的快速康復(fù)管理才剛剛起步，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以及早期經(jīng)口進(jìn)食理念的推廣只是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的手段之一。在不久的將來，會有更多新的技術(shù)以及理念將食管癌的快速康復(fù)提到一個新的高度[16]。