陸 浩，葛 雷

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032）

冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是冠脈介入治療領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的病變。近20年來針對CTO介入治療的理念、技術(shù)及相關(guān)器械均出現(xiàn)了長足的發(fā)展，引領(lǐng)經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）技術(shù)的進(jìn)展。同時(shí)CTO相關(guān)的臨床試驗(yàn)也層出不窮，CTO介入治療的策略及理念出現(xiàn)了較大的變化。

CTO技術(shù)的進(jìn)展

冠脈造影檢查中CTO并不少見，約有20%的患者存在CTO病變[1-2]。但由于CTO-PCI成功率低、手術(shù)時(shí)間長、對比劑腎病及輻射損傷發(fā)生率高等因素，CTO-PCI的比例相對較低，CTO也是轉(zhuǎn)診冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要因素[3]。近年來CTO-PCI技術(shù)的進(jìn)展主要包括改進(jìn)的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)、導(dǎo)絲通過技術(shù)、規(guī)范化雙側(cè)冠脈造影、手術(shù)策略的聯(lián)合應(yīng)用等，對CTO-PCI成功率的提升具有重要作用。

隨著對CTO病理解剖的進(jìn)一步了解，導(dǎo)絲的設(shè)計(jì)不再僅專注于導(dǎo)絲頭端的硬度，而是根據(jù)CTO病變的解剖選擇更具操控性、穿透性及跟蹤性的導(dǎo)引鋼絲。以GAIA系列和Fielder XT系列等為代表的導(dǎo)絲，有效提高了通過的成功率。另外微導(dǎo)管、雙腔微導(dǎo)管、小外徑球囊等也有了長足的進(jìn)步，提升了CTO-PCI的成功率。獨(dú)特的CrossBoss/Stingray系統(tǒng)研發(fā)出來后曾在國內(nèi)沉寂了一段時(shí)間，近年臨床醫(yī)師的研究和積累優(yōu)化了這一器械的使用，也推進(jìn)了基于這種器械的正向夾層重回真腔（antegrade dissection re-entry，ADR）技術(shù)的發(fā)展。第2代藥物洗脫支架在CTO中的廣泛使用，使得CTO-PCI患者的遠(yuǎn)期安全性可以媲美CABG，尤其是與靜脈橋血管相比。在EXPERT-CTO研究中，入組了250例使用依維莫司洗脫支架的患者，1年隨訪時(shí)，因癥狀驅(qū)動(dòng)再次靶病變血運(yùn)重建率為6.3%，僅2例（0.9%）發(fā)生明確的亞急性支架內(nèi)血栓，1例（0.5%）晚期支架內(nèi)血栓[4]。

雖然逆向技術(shù)大大提高了CTO介入治療的成功率，但在某些病例中逆向?qū)Ыz體外化仍然很耗時(shí)，并且非常具有挑戰(zhàn)性。一些復(fù)雜病例由于閉塞近端的血管條件差、正常段血管短、指引導(dǎo)管同軸欠佳、側(cè)支通道血管過于迂曲等原因，逆向?qū)Ыz及逆向微導(dǎo)管很難進(jìn)入對側(cè)正向指引導(dǎo)管內(nèi)。為解決這一困難，并提高逆向技術(shù)的效率，葛均波院士提出了 “主動(dòng)迎客技術(shù)（active greeting technique，AGT）”,將子母導(dǎo)管深插（如Guidezilla延伸導(dǎo)管、4 Fr或5 Fr子母導(dǎo)管等）、主動(dòng)迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)，可有效提高逆向?qū)Ыz體外化的效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了射線曝光量，提高了手術(shù)的成功率和效率[5]。

近期，以美國醫(yī)師為主制定的聯(lián)合治療流程（hybird algorithm）問世[6]，該流程圖第一次用圖表形式使千差萬別的CTO-PCI簡單化、形象化，在一定程度上提高了手術(shù)成功率。但該流程圖也在一定程度上與我國和亞洲其他國家的臨床實(shí)踐有差異，因此隨后相繼問世了亞太CTO俱樂部CTO-PCI流程圖[7]和中國CTO介入治療俱樂部（Chronic Total Occlusion Club,China,CTOCC）推薦流程圖[8]，指導(dǎo)CTO介入策略的規(guī)范化?？傮w來說這些流程圖均強(qiáng)調(diào)了CTO-PCI的策略制定、多種治療策略的聯(lián)合和及時(shí)轉(zhuǎn)換。CTO-PCI技術(shù)主要包括正向?qū)Ыz通過技術(shù)、正向內(nèi)膜下再入技術(shù)、逆向?qū)Ыz通過技術(shù)和逆向內(nèi)膜下再入技術(shù)，PCI術(shù)者應(yīng)該掌握這4項(xiàng)技術(shù)。目前在很多有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，CTO-PCI的成功率可以達(dá)到90%以上，同時(shí)主要的并發(fā)癥可以控制在較低水平[9]。

CTO介入治療的臨床研究進(jìn)展

一、合并CTO病變對急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者的預(yù)后影響

CTO病變本身非常穩(wěn)定，但其往往合并多支血管病變。約有10%的AMI患者合并存在非梗死相關(guān)血管的CTO病變，這顯著增加AMI患者的死亡率[10]。一項(xiàng)納入了14 000例AMI患者的薈萃分析，研究了合并存在非梗死相關(guān)血管CTO對急診PCI治療的AMI患者臨床預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，合并存在非梗死相關(guān)血管CTO患者的短期（30 d內(nèi)）和長期（30個(gè)月）的全因死亡率增加了2倍，同時(shí)結(jié)果也顯示，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）、出血和心源性休克也顯著增加[11]。

Bataille等[12]研究顯示，CTO是心肌梗死后心源性休克死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。該研究連續(xù)納入2 020例患者，共有141例(7%)患者在入院時(shí)出現(xiàn)心源性休克。合并超過1支血管CTO的心源性休克患者30 d的死亡率可達(dá)100%，合并單支CTO的死亡率為65.6%，而不合并CTO血管的死亡率為40.2%。校正了左心室射血分?jǐn)?shù)和腎功能等因素后，CTO仍是心肌梗死后心源性休克30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。

雖然合并存在CTO病變會(huì)顯著增加AMI患者的死亡率，但CTO血運(yùn)重建是否會(huì)改變這種風(fēng)險(xiǎn)？隨機(jī)對照的EXPLORE（Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction）研究[13]試圖回答這一問題，共有304例患者入選該研究，其中148例直接PCI 1周后接受CTO-PCI治療，106例（72%）PCI成功，154例接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。結(jié)果顯示，對于ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，在直接PCI 1周內(nèi)進(jìn)行非梗死相關(guān)血管的CTO-PCI治療是安全可行的。但4個(gè)月的隨訪并未觀察到早期CTO-PCI治療可以改善左心室射血分?jǐn)?shù)，而且2組MACE的發(fā)生率無顯著性差異，僅在亞組分析中顯示，前降支的CTO-PCI治療可以顯著提高左心室射血分?jǐn)?shù)。與之相反，近期一項(xiàng)薈萃分析納入1 083例AMI患者，成功分期行非梗死相關(guān)CTO血管PCI治療后，3年的全因死亡率、心源性死亡率、MACE和卒中的發(fā)生率均明顯下降。值得注意的是，這項(xiàng)薈萃分析顯示該組患者的再次PCI和再發(fā)AMI風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加[14]。盡管這些研究分析了AMI后再開通CTO病變的意義，但目前仍待回答的問題是：開通CTO是否可以降低心血管事件的發(fā)生和死亡率？這也是開通CTO病變爭議最大之處。

二、CTO-PCI與改善臨床預(yù)后

減少心血管事件死亡是心血管疾病治療方式的最終評價(jià)指標(biāo)，PCI對急性冠脈綜合征、尤其是STEMI的有效性目前已無爭議，但對于慢性冠脈疾病的有效性仍存在很大的爭議。慢性冠脈疾病近期被定義為慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome,CCS），CTO為CCS中最典型的代表。注冊研究顯示，與未開通CTO病變或單純藥物治療相比，成功開通CTO病變可以改善CTO患者的生存率[15]。由于CTO-PCI技術(shù)的難度及術(shù)中不確定性的增加，更多的是回顧性、觀察性研究，大型CTO病變的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)相對較少。近期針對CTO病變的隨機(jī)對照試驗(yàn)以DECISION-CTO和EURO-CTO為代表，但2個(gè)研究的結(jié)果不盡相同。

DECISION-CTO研究[16]旨在比較CTO病變經(jīng)最佳藥物治療（optimal medical therapy,OMT）與PCI開通CTO聯(lián)合藥物治療的臨床預(yù)后結(jié)果。計(jì)劃入組1 284例患者并隨訪5年，但由于入組緩慢而提前結(jié)束入組。最終入組834例患者，由韓國、印度尼西亞、泰國和中國臺(tái)灣地區(qū)的19家醫(yī)療中心納入，隨機(jī)分入OMT組（398例）和PCI組（417例）。研究主要終點(diǎn)為3年的復(fù)合終點(diǎn)。3年隨訪期內(nèi)包括全因死亡、心肌梗死、卒中或任何再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，OMT作為初始治療方案不劣于PCI，這提示了OMT作為CTO病變患者的初始治療策略是合理的。此外，健康相關(guān)的生活質(zhì)量評分在OMT和PCI也無顯著差異。

EuroCTO研究[17]旨在比較開通單支CTO病變與單純藥物治療的區(qū)別（如合并其他血管病變，則在隨機(jī)前對非CTO病變進(jìn)行介入治療）。該研究證明，對于直徑＞2.5 mm心外膜冠脈存在CTO病變、有心絞痛癥狀且CTO病變冠脈所支配區(qū)域存在缺血或心肌存活證據(jù)的冠心病患者，聯(lián)合PCI和OMT較單純OMT更能改善患者12個(gè)月隨訪期內(nèi)的健康狀況，且3年全因死亡和非致命性心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)達(dá)到非劣效性。研究的主要終點(diǎn)為生活質(zhì)量[1年的西雅圖心絞痛問卷（Seattle angina questionnaire，SAQ）、歐洲五維健康問卷（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）評價(jià)]和3年的MACE，包括任何原因的死亡和致命性心肌梗死。研究最終納入396例CTO患者，其1年隨訪的結(jié)果顯示，圍術(shù)期并發(fā)癥低（2.9%），心絞痛有關(guān)的質(zhì)量評分PCI組優(yōu)于OMT組，且1年的MACE組與OMT組相當(dāng)。這提示PCI能顯著改善術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量和心絞痛癥狀，但長期（36個(gè)月）的安全性仍在評估中。

DECISION-CTO研究存在一定局限性。2組治療的交叉率較高，OMT組398例中僅315例（79%）實(shí)際接受藥物治療，至少77例（19.3%）患者轉(zhuǎn)而接受PCI，成功72例；PCI組417例中僅346例（80.3%）成功接受PCI治療[16]。交叉治療過多使得出明確結(jié)論的可能性大大降低。DECISION-CTO試驗(yàn)排除了左主干CTO、2支不同血管近端CTO、任何3支血管CTO以及射血分?jǐn)?shù)＜30%的患者，而實(shí)際臨床上CTO患者常存在合并癥多、病變血管多、心功能較差等復(fù)雜情況。而在這部分患者中，成功開通CTO往往可以給患者帶來更多獲益，因此該研究結(jié)果并不能直接推廣于真實(shí)世界?；诖耍P者認(rèn)為DECISION-CTO研究并不能否定PCI開通CTO的重要作用，相反該研究提示，并非所有CTO都需要開通，OMT是治療的基礎(chǔ)，針對合適的患者開通CTO，患者可以獲益。未來還需要更多的隨機(jī)化研究證實(shí)開通CTO的益處。

三、CTO-PCI與改善臨床癥狀

改善CTO患者的臨床預(yù)后也許是CTO-PCI最終的治療目標(biāo)，但臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視CTO-PCI在改善患者臨床癥狀中的重要作用。抗心絞痛藥物在減少心絞痛發(fā)作中存在局限性，即使加用包括雷諾嗪在內(nèi)的聯(lián)合抗心絞痛藥物治療，也只能將心絞痛發(fā)作負(fù)荷從每周3.0降低到2.2。而包括腎上腺素β受體（β受體）阻滯劑、硝酸酯類等多種抗心絞痛藥物的聯(lián)合使用，不可避免地會(huì)增加藥物不良反應(yīng)和患者的不耐受程度[18]。因此，對于有明確臨床癥狀的CTO患者，PCI可以作為有效的治療手段。

2017年8月，OPEN-CTO注冊研究[19]的結(jié)果發(fā)表。該研究是一項(xiàng)前瞻性、單組、多中心注冊研究，設(shè)立了中心實(shí)驗(yàn)室，方法客觀，數(shù)據(jù)可靠，準(zhǔn)確評價(jià)了當(dāng)代CTO-PCI治療的成功率、風(fēng)險(xiǎn)和患者報(bào)告的獲益。研究結(jié)果中，操作成功率為86%，手術(shù)成功率為81%，住院期間和1個(gè)月死亡率分別為0.9%和1.3%，有48例（4.8%）出現(xiàn)有臨床意義的穿孔；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，SAQ的生活質(zhì)量評分從術(shù)前的（49.4±0.9）分提高至（75.0±0.7）分（P＜0.01），Rose呼吸困難量表評分從術(shù)前（2.0±0.1）分改善至（1.1±0.1）分（P＜0.01），身體健康問卷評分從術(shù)前（6.2±0.2）分改善至（3.5±0.1）分（P＜0.01）；校正基線差異后，CTO-PCI成功患者較不成功患者SAQ生活質(zhì)量評分增加10.8分（95%置信區(qū)間：6.3～15.3，P＜0.001）[19]。CTOPCI的早期獲益再次得到證實(shí)，但CTO-PCI的風(fēng)險(xiǎn)似乎因高于預(yù)期也成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

四、影像學(xué)檢查在CTO-PCI中的應(yīng)用

上述研究結(jié)果可提示，選擇合適的CTO患者對改善PCI療效至關(guān)重要，如何選擇合適的CTO患者也是目前的難點(diǎn)，而影像學(xué)在其中扮演了重要角色。因?yàn)榕R床癥狀經(jīng)常不典型，心臟彩色超聲、磁共振、核素心肌顯像等影像學(xué)檢查可以提供室壁運(yùn)動(dòng)、心肌灌注及心肌存活情況，對于臨床決策具有重要作用。除此之外，冠脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）可以豐富血管閉塞段的信息，尤其是對二次嘗試PCI的患者，結(jié)合CTA可以提供更為完整的血管解剖結(jié)構(gòu)信息，從而幫助術(shù)者制定更為合理的血管開通策略。

真實(shí)世界中，大部分CTO患者僅接受藥物治療，通過影像學(xué)檢查篩選出合適的患者，影像學(xué)指導(dǎo)PCI尤為重要。COURAGE試驗(yàn)（the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial）表明，OMT在減少缺血負(fù)擔(dān)、心絞痛程度和對硝酸鹽治療的依賴等方面不如OMT和PCI聯(lián)合治療。在心肌核素亞組中，負(fù)荷試驗(yàn)中左心室缺血面積增加與較高的死亡率和心肌梗死率有關(guān)[20]。因此，盡管藥物治療可能控制缺血癥狀，但對于無癥狀但缺血性負(fù)荷心?。?0%的CTO患者，CTO-PCI可使患者生存受益。

雖然人們認(rèn)為良好的側(cè)支循環(huán)可提供足夠的血流來減少心肌缺血，但Sachdeva等[21]報(bào)道，不管側(cè)支血管造影表現(xiàn)如何，導(dǎo)絲通過后，通過血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve,FFR）來評估CTO靶血管都存在明顯的生理缺血。換句話說，即使側(cè)支血管建立得再充分，也不能完全糾正心肌缺血。由于FFR對梗死心肌的評估價(jià)值有限，因此評估CTO血管供應(yīng)心肌的存活能力至關(guān)重要，特別是在無癥狀的患者中。

Bucciarelli-Ducci等[22]探討了心臟磁共振成像指導(dǎo)CTO-PCI的意義。在研究中，基于心臟磁共振檢查確認(rèn)CTO區(qū)域存在顯著的誘導(dǎo)灌注缺失和存活心肌，入選了32例CTO患者進(jìn)行PCI治療。大多數(shù)患者有輕微或沒有心絞痛，癥狀發(fā)生率較低（加拿大心血管學(xué)會(huì)分級Ⅰ級和Ⅱ級，n=26，81%）。PCI術(shù)后，與基線相比，CTO區(qū)域的心肌灌注儲(chǔ)備（myocardial perfusion reserve，MPR）值顯著改善至2.3±0.9（P=0.02），90%的患者CTO相關(guān)灌注缺損完全或接近完全消除。CTO-PCI術(shù)后3個(gè)月，左心室射血分?jǐn)?shù)從63%±13%增加到67%±12%（P＜0.000 1），收縮期末容積從（65±38）mL減少到（56±38）mL（P＜0.001）。盡管32例患者中8例（25%）由于遠(yuǎn)端栓塞和分支閉塞而出現(xiàn)輕微的圍術(shù)期心肌梗死，但SAQ總分中位數(shù)有所改善。

五、側(cè)支血管與存活心肌的關(guān)系

供血血管與CTO血管之間的壓力梯度（動(dòng)脈生成）和局部化學(xué)介質(zhì)（血管生成）可促進(jìn)冠脈側(cè)支血管的發(fā)育。一些研究已經(jīng)證明了側(cè)支血管在維持CTO下游心肌灌注方面的作用，可以減少梗死心肌面積[23]。然而，近期影像學(xué)的研究得出了不同的結(jié)果。在基于正電子發(fā)射體層掃描的研究中，側(cè)支血管分級與心肌活力之間存在總體相關(guān)性，然而，僅憑側(cè)支血管的質(zhì)量無法預(yù)測生存率[24-25]。同樣，基于心臟磁共振成像的研究也表明，側(cè)支血管與CTO血管支配心室節(jié)段瘢痕透壁程度之間不相關(guān)[26-27]。

近期一項(xiàng)研究探討了冠脈側(cè)支血管Rentrop分級與心血管磁共振評估心肌存活率之間的關(guān)系[28]。入選了100例單支CTO患者，Rentrop 2級或3級側(cè)支血管良好，分析晚期釓增強(qiáng)圖像，研究結(jié)果顯示良好的側(cè)支血管能夠獨(dú)立預(yù)測心肌存活情況（優(yōu)勢比：9.4,95%置信區(qū)間：2.6～33.6，P＜0.001），靈敏度和特異度分別為72%和74%（P＜0.001）。但2020年發(fā)表在EuroIntervetion的研究結(jié)果卻不盡相同[29]，該研究通過定量心臟磁共振評估218例CTO患者冠脈側(cè)支血管和心肌生存能力之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)CTO血管覆蓋的區(qū)域心肌梗死范圍通常有限。側(cè)支發(fā)育良好的CTO患者心肌瘢痕相對少，心肌功能保存更好；然而，側(cè)支循環(huán)不良的CTO血管供應(yīng)區(qū)域存活心肌的比例更高。

這些結(jié)果表明，側(cè)支血管并不是存在存活心肌的唯一決定因素，因此在CTO-PCI治療決策時(shí)不能完全根據(jù)側(cè)支血管形成的情況決定是否需要進(jìn)行PCI治療，不應(yīng)因?yàn)閭?cè)支血管不發(fā)達(dá)而拒絕考慮對CTO病變進(jìn)行血管重建術(shù)。必須指出，對于規(guī)范雙側(cè)造影也不能顯示側(cè)支血管的CTO病變，因無法確定閉塞血管的解剖走向，PCI的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇PCI的治療策略。

CTO介入治療臨床研究的局限性

CTO-PCI研究的主要難點(diǎn)在于入選艱難、周期長，且易受技術(shù)水平、介入器械更新、腔內(nèi)影像技術(shù)發(fā)展等多種因素影響。DECISION-CTO研究和EuroCTO研究均存在入選時(shí)間偏長的局限性，而CTO介入技術(shù)、器械及理念的日新月異，長時(shí)間的入選時(shí)間間隔造成了療效偏差，各研究中心對CTO介入治療水平可能也存在較大差異，因此研究結(jié)果往往會(huì)被詬病。以DECISION-CTO研究為例，該研究入選病例跨度6年，CTO-PCI技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)水平及PCI相關(guān)器械差異較大。該研究73.9%手術(shù)采用單導(dǎo)絲技術(shù)，17.2%采用平行導(dǎo)絲，24.6%患者應(yīng)用了逆向技術(shù)，13.2%采用逆向內(nèi)膜下再入技術(shù)，僅6%患者應(yīng)用血管內(nèi)超聲。在CTO-PCI技術(shù)不停進(jìn)步的今日，重要技術(shù)手段的應(yīng)用比例較低，提示其并不能代表當(dāng)代CTO-PCI的真實(shí)情況。因此，對CTO-PCI相關(guān)的臨床研究結(jié)果的解讀需謹(jǐn)慎。

鑒于CTO-PCI治療的復(fù)雜性及不確定性，其臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)尤其具有挑戰(zhàn)性。目前只有少數(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)評價(jià)CTO-PCI治療的安全性和有效性，已有的觀察性研究數(shù)據(jù)也相互矛盾，這在一定程度上是由于先前的研究設(shè)計(jì)和執(zhí)行不夠理想。正確評估CTO-PCI的效果需要特別考慮，包括選擇合適的研究人群、對照組、背景藥物、治療策略、有效性和安全性終點(diǎn)，以及術(shù)者學(xué)習(xí)曲線等問題。選擇合適的CTO-PCI術(shù)者也至關(guān)重要，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者經(jīng)常導(dǎo)致PCI失敗率更高。各種CTO高數(shù)量的注冊結(jié)果表明，CTO-PCI術(shù)者的手術(shù)成功率高于80%應(yīng)作為基準(zhǔn)指標(biāo)。

除此之外，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的終點(diǎn)和定義上的差異也阻礙了CTO-PCI研究結(jié)果的一致性和統(tǒng)一的解釋性。2021年2月，由多國學(xué)者組成的CTO學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium，CTO-ARC）發(fā)表共識(shí)[30]，就CTOPCI關(guān)鍵元素和手術(shù)操作的定義、研究終點(diǎn)定義和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則進(jìn)行推薦。該共識(shí)可以提高CTO-PCI研究結(jié)果可比性和可解釋性，期待可以為CTO-PCI提供越來越多的證據(jù)。

CTO介入治療臨床研究展望

在目前的指南中，CTO作為慢性冠脈疾病的最典型表現(xiàn)形式，藥物治療仍被認(rèn)為是首選的治療方案。然而，鑒于現(xiàn)有的注冊和隨機(jī)研究證據(jù)表明，成功的PCI能明顯改善CTO患者的生活質(zhì)量，CTOPCI應(yīng)成為有癥狀患者的標(biāo)準(zhǔn)選擇，前提是PCI能夠成功進(jìn)行，且風(fēng)險(xiǎn)可控。這主要是一種以癥狀為導(dǎo)向的治療方法，并不是為了改善患者的預(yù)后，但是緩解癥狀、恢復(fù)患者的身體健康也是每位治療心血管疾病醫(yī)師的目標(biāo)。

關(guān)于CTO的臨床研究還需要回答很多問題，首先，“是否應(yīng)該做CTO-PCI”；其次，“哪些CTO需要做PCI”；最終，“PCI如何減少CTO患者硬終點(diǎn)的發(fā)生率”。因此，CTO的臨床研究工作任重道遠(yuǎn)，心血管介入醫(yī)師應(yīng)不懈努力，積累更豐富的CTO介入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用以指導(dǎo)CTO的治療。