吳光英，沈偉杰，張燕紅，陳 劼

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

危重癥患兒通常由于病情危重、復(fù)雜而被收治到重癥監(jiān)護室進行進一步治療，如機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、留置各類導(dǎo)管及手術(shù)等。這些治療會使患兒被迫臥床休息或被約束，雖然這些措施在一定程度上可以降低各類護理風(fēng)險、保障患兒的安全，但越來越多的研究證實，長期臥床休息和缺乏運動會導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理及心理問題［1-2］，如肌肉萎縮及肌無力［3］、ICU后綜合征及ICU獲得性衰弱［4］等，延長患者住院時間，導(dǎo)致患者后期肢體功能不良等。近年來一些研究證實了ICU患兒早期運動是安全可行的［5-6］。但目前危重癥患兒早期運動的實施現(xiàn)狀并不樂觀，通過文獻回顧分析發(fā)現(xiàn)較多影響危重癥患兒早期運動實施的因素。因此，本文旨在以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為指導(dǎo)，分別從“結(jié)構(gòu)”和“過程”2個方面對危重癥患兒早期運動實施“結(jié)果”的影響因素和相應(yīng)的管理策略進行歸納總結(jié)，以期為國內(nèi)危重癥患兒開展早期運動提供借鑒，為管理者制訂相關(guān)制度提供參考。

1 危重癥患兒早期運動概述

1.1 危重癥患兒早期運動的概念早期運動是指患兒在各項生理功能穩(wěn)定后開始活動，與疾病治療同時進行；在進入ICU后先評估患兒是否適合接受早期運動鍛煉，通過多學(xué)科團隊制訂有效的活動計劃后患兒開始進行的一系列活動，包括被動活動、主動活動等，以改善患兒的肢體功能，預(yù)防ICU后綜合征的發(fā)生［7］。

1.2 危重癥患兒早期運動的開始時機危重癥患兒早期運動的開始時機主要為進入兒童重癥監(jiān)護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）后的1～3 d［7-9］。 在開始早期運動前，還需對患兒的病情和相關(guān)禁忌證進行評估，當患兒存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、呼吸功能不穩(wěn)定、骨科疾?。ㄈ绻趋罁p傷或骨折）、開胸或開腹手術(shù)術(shù)后等情況時，需暫緩進行［5,10］。

1.3 危重癥患兒早期運動的方式及運動方案危重癥患兒早期運動的方式主要包括主動運動 （如床下行走）、輔助下主動運動（如在協(xié)助下自主運動）、床上被動運動、轉(zhuǎn)移（如床旁坐立、坐床旁椅上和床旁站立等）以及日常生活活動（如穿衣、進食和洗漱等）。目前危重癥患兒常見的早期運動方案包括漸進性運動、目標導(dǎo)向性運動、互動視頻運動以及床上踩自行車運動。Wieczorek等［8］研究提出漸進性三級運動方案，主要針對排除體外膜肺氧合、胸腹部手術(shù)后、不穩(wěn)定骨折及醫(yī)囑限制活動的1 d～17歲PICU患兒，根據(jù)患兒不同的適應(yīng)證選擇不同的運動級別及對應(yīng)的運動內(nèi)容，適應(yīng)證是根據(jù)呼吸系統(tǒng)（參數(shù)包括FiO2、PEEP）、鎮(zhèn)靜（行為狀態(tài)量表評估）、神經(jīng)系統(tǒng)等情況來判斷的。其中，一級運動主要為床上翻身、看視頻和沐浴等，二級運動主要為在上級運動的基礎(chǔ)上增加嬰幼兒的撫觸、床旁坐立、進行譫妄篩查等，三級運動主要為在上兩級運動的基礎(chǔ)上，開始坐床旁椅上和下床行走。而Colwell等［11］提出的目標導(dǎo)向性運動則是針對不同年齡段和不同疾病嚴重程度的患兒，其中年齡段分為0～12月、1～4歲和＞4歲，而疾病嚴重程度則分為非常不穩(wěn)定、有點不穩(wěn)定、穩(wěn)定和非常穩(wěn)定，根據(jù)患兒的年齡和疾病嚴重程度選擇不同運動級別（總共4級）及對應(yīng)的運動內(nèi)容，先從最開始的小幅度被動運動過渡到床邊坐立、坐床旁椅再到最后的下床行走。Abdulsatar等［12］研究是將Wii-Hab拳擊游戲作為一種互動視頻運動引入早期運動鍛煉，既可以鍛煉患兒上肢肌力，又可以增加患兒運動鍛煉的趣味性，從而提高其依從性。Choong等［13］研究是將床上自行車訓(xùn)練作為危重癥患兒早期運動的輔助工具，然后由物理治療師評估后運用于上肢和下肢的功能鍛煉。危重癥患兒進行早期運動期間，需監(jiān)測患兒的安全狀況，當患兒出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、非計劃性拔管、患兒主訴疼痛等情況時，需及時給予患兒適當?shù)男菹?，重新評估患兒的運動耐受情況，必要時需要終止運動［10］。

2 危重癥患兒早期運動的實施現(xiàn)狀

在醫(yī)院PICU對患兒進行早期運動是一件急需開展但具有挑戰(zhàn)的臨床實踐。Choong等［14］在加拿大的醫(yī)院里進行了一項回顧性隊列研究，納入6個PICU內(nèi)年齡＜17歲 （平均年齡4.9±5.7歲）、入住PICU時間超過24 h的患兒600例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)327例（54.5%）患兒在PICU住院期間未接受任何形式的物理治療，在為期2個月的研究里僅有9.5%（n=57）的患兒在進入PICU 48 h內(nèi)接受了早期運動。Wieczorek等［8］通開展了一項促進危重癥患兒早期運動的臨床質(zhì)量改進項目，研究期間共納入了200例年齡為1 d～17歲、入住PICU時間超過3 d的患兒，結(jié)果顯示改進前的患兒在入PICU后72 h內(nèi)行早期運動的占63%，其中坐在床邊占6%、從坐位到床旁站立占24%、轉(zhuǎn)移占48%、玩耍占6%，其他運動類型占5%；早期運動質(zhì)量改進后行早期運動的比例提高至76%，但坐床邊或從坐位到床旁站立、轉(zhuǎn)移、玩耍及行其他運動類型的患兒比例并沒有增加，分別占11%、30%、46%、3%和3%。國內(nèi)關(guān)于PICU患兒早期運動實施現(xiàn)狀的報道相對較少，而且不同研究報道的實施現(xiàn)狀不一，分析原因可能與納入的樣本量、科室環(huán)境、患兒病情嚴重程度有關(guān)，但也一定程度上提示了危重癥患兒早期運動的總體實施現(xiàn)狀并不太樂觀，仍然存在較多的障礙因素。

3 影響危重癥患兒早期運動實施的因素

1966年，美國學(xué)者Donabedian［15］提出可以使用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型來評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，其中結(jié)構(gòu)方面指的是醫(yī)療支持的環(huán)境，包括人力、物力資源配置、組織架構(gòu)等；過程方面指的是患者接受的醫(yī)療護理及其他補充性服務(wù)；結(jié)果方面是指患者接受服務(wù)后的結(jié)局表現(xiàn)，而結(jié)構(gòu)和過程方面均會影響醫(yī)療服務(wù)的實施結(jié)果［16-17］。因此，本文將分別從結(jié)構(gòu)和過程方面分析危重癥患兒早期運動實施的障礙因素。

3.1 結(jié)構(gòu)因素

3.1.1 資源有限危重癥患兒早期運動的延遲實施可能是由于資源有限造成的，包括人力資源和物質(zhì)資源。①人力資源。多數(shù)醫(yī)院的PICU因護士和呼吸治療師緊缺，以及很少配置PICU專職物理治療師和作業(yè)治療師［18］，大多都是在PICU兼職工作［19］，未建立危重癥患兒早期運動鍛煉的多學(xué)科團隊［20］。Choong等［14］通過一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在加拿大只有一半的PICU可以接觸到物理治療師，而且大多數(shù)在PICU工作的物理治療師并非專職于重癥監(jiān)護室。一項橫斷面調(diào)查顯示，醫(yī)師認為護士通常是第一個確定兒童何時能夠進行早期運動鍛煉的人［19］，但常常因為護士人力資源的不足和工作繁忙，無法參與每一例危重癥患兒的早期運動，因此在最初實施早期運動時可能會優(yōu)先考慮最需要這種治療的患兒。②物質(zhì)資源。物質(zhì)資源的缺乏主要體現(xiàn)在缺少適合不同年齡的危重癥患兒早期運動的儀器設(shè)備。Wieczorek等［8］研究認為，缺乏適當?shù)脑O(shè)備是影響危重癥患兒早期運動實施的主要障礙因素。在成人文獻報道中也提到了康復(fù)設(shè)施的缺乏會限制ICU早期康復(fù)的實施［21］。但兒童比成人更特殊，體現(xiàn)在其獨具兒童特色的生長發(fā)育特點，其身高和體質(zhì)量具有異質(zhì)性，使得缺乏適宜設(shè)備這一障礙因素在兒科人群中推進早期運動的困難尤為凸顯［22］。

3.1.2 缺乏相關(guān)實踐指南Choong等［13］通過一項單中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)缺乏統(tǒng)一的實踐指南是影響危重癥患兒早期運動實施的重要因素。由于缺乏可參照的標準，可能會導(dǎo)致早期運動的開始時機、各項標準等不一致，以及由于缺乏保證在危重癥患兒中安全實施的干預(yù)措施等，使得醫(yī)師、護士和康復(fù)治療師等在準備實施運動時要接受較高的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致難以確保安全、及時地實施早期運動［14］。Tsuboi等［23］在加拿大進行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有3.4%的PICU有早期運動指南?？傊?，醫(yī)院或病房缺乏統(tǒng)一的危重癥患兒早期運動相關(guān)實踐指南會在一定程度上影響危重癥患兒早期運動的實施。

3.1.3 教育培訓(xùn)不足目前已有研究表明，經(jīng)過專業(yè)評估后的危重癥患兒進行早期運動是安全、可行的，對患兒預(yù)后及肢體功能恢復(fù)具有一定的益處［24-25］。但常常因醫(yī)院或病房對專業(yè)人員的教育培訓(xùn)不足，專業(yè)人員對危重癥患兒進行早期運動的安全性及有效性認知方面存在差距［5,26］，擔心患兒在運動期間發(fā)生不良事件，或出于對患兒安全的考慮而延遲執(zhí)行康復(fù)治療醫(yī)囑，而物理治療師也認為缺乏醫(yī)師醫(yī)囑是患兒早期運動最重要的障礙因素［19］。一項加拿大PICU醫(yī)師（n=61）和理療師（n=27）對危重癥患兒早期運動的知識了解、認知和實踐情況的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，76.1%的醫(yī)師和理療師均認為早期運動在危重癥患兒治療中很重要或非常重要，與此同時，79.5%的受訪者（50名醫(yī)師和20名理療師）也表示不熟悉危重癥患兒早期運動評估的文獻報道［19］。可見，PICU關(guān)于患兒進行早期運動的文化尚未充分形成。

3.2 過程因素

3.2.1 評估不足及執(zhí)行率不高專業(yè)人員對不同年齡段危重癥患兒實施早期運動是極具挑戰(zhàn)性的［27］，需要考慮患兒獨特的解剖學(xué)特征、生理需求、認知水平、肢體功能和生長發(fā)育特點。不同年齡段的患兒具有不同的認知程度和肢體功能，加上一些危重癥患兒入院時本身已經(jīng)存在認知功能障礙，因此其進行早期運動的能力是不一樣的［28］。治療師也認為對年齡較大的患兒開展早期運動可能更安全［14］。這是兒科危重癥患兒相較成人危重癥患者特殊的地方，而其他患兒層面的障礙因素與成人已有的報道［29］較為相似，包括病情不穩(wěn)定、氣管插管 、存在意外拔管風(fēng)險［19］、過度鎮(zhèn)靜［26］及發(fā)生譫妄［30］等。一項納入138例危重癥患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，研究期間只有40例患兒進行物理治療和作業(yè)治療，共計297次，其中64次（21.5%）被推遲、7次（2.4%）被提前終止，而推遲治療的主要原因是根據(jù)護理人員的要求（50%）［31］。 因此，絕大多數(shù)情況下，出于患兒安全考慮，醫(yī)護人員及治療師會等到患兒病情平穩(wěn)后進行早期運動的評估與實施。

3.2.2 患兒及患兒家屬參與度不高在一項納入600例危重癥患兒的回顧性隊列研究中，只有8.8%的康復(fù)治療是由家庭成員提供的，絕大多數(shù)還是由理療師和注冊護士完成的［14］?？梢?，患兒家長的參與度并不高，甚至有的家屬可能會拒絕參與［11］。PICU是無陪護病房，患兒面對不熟悉的醫(yī)護人員和醫(yī)療環(huán)境，常常處于害怕、恐懼狀態(tài)，參與早期運動的動機不強烈［32］。病房的探視制度在一定程度上也會限制家屬的參與，但如果家屬參與其中，則會大大提高患兒的參與動機，促進患兒早期運動的開展，因為患兒更容易遵從家屬的指導(dǎo)或命令。因此，危重癥患兒的家庭照顧者參與到早期運動中是十分重要的［32］。分析患兒家屬參與度不高或拒絕參與的可能原因包括：醫(yī)師未能及時主動跟家屬交代患兒病情、患兒目前是否適合進行早期運動，及未說明早期運動的益處；護士可能對家屬在患兒運動方面的健康教育不足；患兒家屬依從性不高或缺乏早期運動相關(guān)的知識。

4 促進危重癥患兒早期運動實施的管理策略

4.1 優(yōu)化資源在人力資源有限的情況下，可以積極鼓勵患兒家屬參與到危重癥患兒早期運動中［33］。在一篇涉及新生兒、兒科、成人ICU的以家庭為中心的護理指南中，推薦家屬參與到多學(xué)科治療團隊，提高家屬參與度，在滿足患者心理需要的同時也為醫(yī)務(wù)人員提供支持［34］。也可以招募在PICU專職工作的理療師來實施危重癥患兒的早期運動。Tsuboi等［23］進行了相應(yīng)的成本-收益分析發(fā)現(xiàn)，為PICU招募新物理治療師相關(guān)的成本是合理的。同時，在獲得管理者的支持下，盡可能地為危重癥患兒提供早期運動相關(guān)的設(shè)備［35］。

4.2 開展教育培訓(xùn)開展護士、理療師和醫(yī)師對早期運動的相關(guān)教育培訓(xùn)，包括危重癥患兒長期鎮(zhèn)靜、臥床休息和約束的危害，早期運動的定義、安全性、有效性，早期運動的開始時機、實施內(nèi)容 （基于個體的體位改變、運動范圍、運動方式等）、監(jiān)測內(nèi)容（運動期間的防護措施、早期運動的終止標準）及評價內(nèi)容（早期運動的干預(yù)效果）等，以使其具備基本的知識和技能。組建包括護士、物理治療師和作業(yè)治療師、呼吸治療師以及兒科醫(yī)師等的多學(xué)科治療團隊，每天召開多學(xué)科會議，評估患兒發(fā)育情況、肢體功能并制訂日常運動計劃［36］，促進組員之間的溝通和協(xié)調(diào)，分配各自承擔的責(zé)任與角色，舉辦關(guān)于ICU獲得性衰弱和早期運動益處的研討會，對已發(fā)表的研究進行討論和總結(jié)［23］，并分享相關(guān)在線學(xué)習(xí)資源［37］。多學(xué)科團隊的成立也有助于早期運動的成功實施，同時建議培訓(xùn)家屬并將其納入團隊中，共同參與危重癥患兒早期運動的實施與管理［36］，以促進患兒康復(fù)。

4.3 進行績效指標評估和定期反饋Choong等［37］建議定期評估危重癥患兒早期運動相關(guān)的績效指標和征求工作人員的反饋，使其能夠保持參與度，并確定需要持續(xù)改進的地方；還建議在臨床實踐中建立及識別出危重癥患兒早期運動的倡導(dǎo)者或促進者，因其在激勵團隊成員方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，以協(xié)力改善執(zhí)行情況?？冃е笜朔譃檫^程和結(jié)局指標，過程績效指標包括早期運動前后患兒的人體體成分變化、肌力變化、日常生活活動能力評定、精細與粗大運動功能測試、關(guān)節(jié)活動度、Berg評分、6 min步行距離、跌倒風(fēng)險評估分數(shù)、呼吸參數(shù)等；結(jié)局績效指標包括機械通氣時間、住院時間、PICU住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、30 d內(nèi)再入院率、30 d內(nèi)死亡率及生活質(zhì)量等。

4.4 加強患兒意識及舒適度的評估提高患兒的醫(yī)療護理質(zhì)量能夠改善早期運動的實施現(xiàn)狀，包括優(yōu)化鎮(zhèn)靜方案、進行譫妄篩查等［30］。美國危重癥協(xié)會在全美76個ICU中將集束化策略應(yīng)用到常規(guī)護理中以改善患者預(yù)后，其中包含了10%的PICU，集束化策略包括疼痛評估、自發(fā)喚醒與自主呼吸試驗、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的選擇、譫妄的監(jiān)測與管理、早期運動以及家庭參與［30］。過度鎮(zhèn)靜會影響患兒早期運動，因此，建議使用經(jīng)過信效度檢驗的評估工具，如狀態(tài)行為量表、Ramsay量表或舒適度量表，及時對患兒進行鎮(zhèn)靜評估和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，避免過度鎮(zhèn)靜［38］，以促進危重癥患兒進行早期運動。譫妄的存在同樣也會阻礙早期運動的實施，因此也可借助量表進行譫妄評估，如兒科ICU譫妄診斷的意識評估量表（the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，PCAM-ICU） 或康奈爾兒童譫妄評估量表 （the Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD）［39-40］。與此同時，促進患兒睡眠、治療疼痛、盡量減少苯二氮卓類藥物的使用也可以降低譫妄的發(fā)生率［40］，也直接促進患兒成功接受早期運動。

4.5 基于現(xiàn)有證據(jù)和專家意見開展實施由于針對危重癥患兒早期運動的相關(guān)研究有限，尤其是缺乏高質(zhì)量和大樣本的隨機對照研究，但可以基于目前已有的系統(tǒng)評價證據(jù)、實踐推薦證據(jù)等結(jié)合專家意見來制訂危重癥患兒早期運動計劃［10，36］。目前已有的證據(jù)表明，危重癥患兒早期運動是安全和可行的，但未來仍需要大樣本、多中心的隨機對照研究來進一步驗證早期運動的安全性、可行性和有效性，為制訂相關(guān)的實踐指南提供依據(jù)。

5 小結(jié)

危重癥患兒進行早期運動是安全、可行的，但目前臨床實施效果并不太理想，仍存在較多障礙因素，包括結(jié)構(gòu)和過程方面的因素，兩方面的因素相互影響，最終導(dǎo)致危重癥患兒早期運動的實施現(xiàn)狀不理想。護理管理者應(yīng)該針對上述障礙因素制訂相應(yīng)的對策，同時也需要進一步基于現(xiàn)有證據(jù)開展相關(guān)研究，為臨床實踐提供借鑒。