謝 蕊，馮 躍

1 成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院西區(qū)，四川 成都 611730；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C），又稱為習(xí)慣性便秘、單純性便秘、特發(fā)性便秘［1］。兒童FC［2-3］指兒童排便障礙由非器質(zhì)性原因引起，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便時間延長、排便費力及排便不盡感、便質(zhì)干硬。目前國內(nèi)兒童功能性便秘的發(fā)病率為3.10%～25.92%［4］，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢［5］。而兒童便秘中，功能性便秘者約占90%以上。FC可誘發(fā)急性心腦血管疾病和增加罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險［6-8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。兒童功能性便秘的發(fā)病機制目前未完全清楚，多考慮與遺傳、體質(zhì)因素、飲食結(jié)構(gòu)及排便習(xí)慣、腸道菌群紊亂、胃腸激素因素、結(jié)直腸運動障礙及精神心理因素等有關(guān)［9-10］。研究表明［11］，在中醫(yī)藥治療兒童功能性便秘中，中醫(yī)內(nèi)治法、外治法及微生態(tài)制劑療法的研究前景都非常廣闊，但是，尋求具有遠(yuǎn)期、穩(wěn)定的療效，且毒副作用較小的治療方案還需要更深一步的研究和探討［12］。本研究采用足三里溫和灸配合神闕靜振推拿法治療脾虛氣弱型兒童功能性便秘，臨床療效及安全性滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年11月至2019年4月在成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院西區(qū)兒科及小兒推拿門診就診的120 例脾虛氣弱型FC 患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。研究過程中，每組各脫落2例，有效病例每組58 例。觀察組中男32 例，女26 例；年齡最小者1 個月，最大者14 歲，平均（6.16±2.03）歲；病程1～23 個月，平均（7.33±2.41）個月。對照組中男30例，女28例；年齡最小1個月，最大者14歲，平均（5.76±2.70）歲；病程1～24 個月，平均（7.45±2.54）個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]

1.2.1 新生兒/幼兒FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7）0～4 歲幼兒，出現(xiàn)至少以下2 條癥狀，病程至少1 個月。1）每周排便≤2 次；2）能自主控制排便后每周至少有1 次排便失禁；3）有排便費力、疼痛史；4）有大便潴留史；5）大量的糞便團(tuán)塊存在于新生兒/幼兒的直腸內(nèi)；6）有直徑最大的糞便團(tuán)塊堵塞廁所管道史；7）有食欲下降和（或）早飽、易激惹等伴發(fā)癥狀出現(xiàn)，但這種伴發(fā)癥狀會隨直腸內(nèi)大量的糞便排出而很快消失。

1.2.2 兒童/青少年FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（H3a）年齡≥4 歲的兒童，其診斷功能性便秘須滿足以下條件中至少2 條：1）每周排便≤2 次；2）每周至少有1次大便失禁；3）有排便困難或疼痛病史；4）有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)姿勢；5）直腸內(nèi)存在大糞塊；6）大塊糞便曾堵塞廁所管道病史。同時要求兒童不具備腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)時間至少2個月，并且每周至少發(fā)作1次才能確診。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)便秘診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）［13］制定：排除腸道器質(zhì)性疾病；2天以上排便1次，排便時間延長，糞便干燥堅硬；重者大便艱難，干燥如栗，伴神倦乏力，胃納減退，少腹脹急等癥狀。脾虛氣弱證便秘的中醫(yī)臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)如栗，臨廁無力努掙，掙則汗出氣短，面色白，神疲氣怯，舌淡，苔薄白，脈弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡1月至14歲者；3）經(jīng)肛腸科及相關(guān)影像學(xué)、結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變者；4）未參加其他臨床研究，且在進(jìn)入本研究前半月內(nèi)無胃腸促動力藥服用史者；5）由患者本人或由其直系親屬代簽知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）由鈣通道拮抗劑、阿片類藥、鋁抗酸劑、鐵劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、抗帕金森病藥、利尿劑等引起便秘者；2）腹部有外傷史、手術(shù)史及先天性發(fā)育畸形者；3）有出血性傾向、嚴(yán)重心臟疾病等推拿禁忌癥者；4）合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎病變及血液病者；5）患有其他可能致便秘的疾病者；6）不遵醫(yī)囑，擅自用藥或使用其他治療手段，無法判斷療效及安全性者；7）不愿接受觀察或不能合作者。

1.6 治療方法給予兩組患兒基礎(chǔ)治療，主要包括訓(xùn)練排便習(xí)慣、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加運動量及心理行為治療［11］。

1.6.1 觀察組 觀察組給予足三里溫和灸配合神闕靜振推拿治療3 周，每日1 次，5 次為1 個療程，療程間休息2天。連續(xù)治療3個療程。1）足三里溫和灸操作方法：患兒取仰臥位，暴露雙側(cè)足三里穴［14］，并用記號筆標(biāo)記。選用清艾條（蘇州市東方艾絨廠，批準(zhǔn)文號：Z32021062）兩條，將清艾條一端傾斜60℃放置于酒精燈外焰點燃后，施術(shù)者左右雙手分別置于患兒雙側(cè)足三里上方3 cm 處，固定不動，使患兒感覺足三里局部有溫?zé)崾孢m感，而不感灼燙。每次灸15 min，每隔3 min 抖灰1次。2）神闕靜振法［15］：施術(shù)者搓熱或暖熱雙手，兩手同向重疊，手心（內(nèi)勞宮）輕覆于兒童神闕穴上，根據(jù)兒童呼吸節(jié)奏，呼按吸提，令此共振力作用于兒童腹式呼吸引起的腹部運動。施術(shù)者操作時務(wù)必做到手法準(zhǔn)確、力量適當(dāng)。該手法每次操作時間為10 min。

1.6.2 對照組 對照組給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S19980004，規(guī)格：0.5 g/片），每片含長雙歧桿菌活菌應(yīng)不低于0.5×107CFU。用法：＜6 月嬰兒，1 片/次，每日2～3 次；6 月至3歲小兒，2 片/次，每日2～3 次；3～12 歲小兒，3片/次，每日2～3 次。幼兒可直接嚼服，嬰兒可將藥片碾碎溶于溫?zé)幔s40℃）水或牛奶服用，口服治療3周。

兩組患兒治療期間均不可給予使用任何可能改變患兒胃腸動力的藥物。治療結(jié)束1 個月后進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評價和安全性隨訪。

1.7 觀察指標(biāo)1）臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷 療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）［13］制定。治愈：便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢，2 天以內(nèi)排便1 次，短期無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢，3 天以內(nèi)排便。未愈：癥狀未見改善。2）記錄每周排便次數(shù)及每次排便時間；3）觀察患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2.1.1 近期臨床療效 治療結(jié)束時，觀察組治愈33 例，好轉(zhuǎn)14 例，未愈11 例，總有效率81.03%（47/58）；對照組治愈30 例，好轉(zhuǎn)19 例，未愈9 例，總有效率84.48%（49/58）?？傆行蕛山M比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 遠(yuǎn)期臨床療效 治療結(jié)束1 個月后，觀察組治愈28 例，好轉(zhuǎn)17 例，未愈13 例，總有效率77.59%（45/58）；對照組治愈22 例，好轉(zhuǎn)16 例，未愈20 例，總有效率65.51%（38/58）。總有效率兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)治療期間和治療后1個月隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患兒均未見皮疹、皮損、出血、嘔吐等不適現(xiàn)象。

2.3 臨床癥狀改善情況治療后，兩組患兒每周排便次數(shù)及每次排便時間均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

3 討論

“便秘”這一病名最早出現(xiàn)于清朝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“太陰之厥，則腹脹后不利”“大便難，后不利?！薄秱摗分锌梢姟瓣柦Y(jié)”“陰結(jié)”“不大便”等?！秱浼鼻Ы鹨健分?，孫思邈將便秘描述為“大便不通”?！夺t(yī)學(xué)正傳》中稱便秘為“便燥結(jié)”，并提出便秘的病因病機為“夫腎主五液，故腎實則津液足，則大便滋潤，腎虛則津液竭，則大便干燥。”清代《金匱翼》中記載：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結(jié)，陽氣不行，津液不通?！逼湔J(rèn)為寒邪傷及胃腸之陽氣，阻滯氣機，導(dǎo)致便秘。由于現(xiàn)代兒童飲食常出現(xiàn)結(jié)構(gòu)不合理，飲食習(xí)慣不良［10］，過食寒涼及飲冷傷及脾胃，致使脾虛氣弱證便秘患兒日漸增多。

有學(xué)者［16］認(rèn)為，正常的脾胃升降津液，輸布運行五谷精微，是大腸功能正常的直接動力。若脾虛運化無力，則導(dǎo)致氣滯、腸燥，引起傳導(dǎo)失常，而發(fā)為便秘。中醫(yī)治療時，常采用健脾消積中藥，如使用芪術(shù)通便湯［17］和加味四君子湯［18］治療脾虛型便秘臨床效果顯著。相關(guān)研究表明，采用針刺天樞、足三里、長強穴治療便秘可通過增強腸道運動，提高便秘的臨床治愈率，有助于遠(yuǎn)期臨床療效的穩(wěn)定性［19-21］。文獻(xiàn)報道表明，推拿治療便秘療效肯定［22-27］，治療方法多樣，既可用摩法、拿法、揉法，也可用一指禪推法等，并逐漸形成了一批獨特的理論和各具特色的推拿方法［28-30］。綜上所述，兒童功能性便秘（脾虛氣弱證）治療應(yīng)以溫中理氣、消積導(dǎo)滯、調(diào)節(jié)腸胃蠕動為治則。

《素問·針解篇》說：“所謂三里者，下膝三寸也?！弊闳锬俗汴柮魑附?jīng)之合穴，是臨床應(yīng)用較為廣泛的穴位之一，可強身保健及治療多個系統(tǒng)疾病，常用于治療胃痛、惡心、嘔吐，以及腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等［20-21，31］。故本研究選用足三里穴溫和灸法。

作為河?xùn)|少兒推拿流派獨特技法的神闕靜振法，具有健脾助運、培補元氣之功，注重調(diào)理小兒脾胃功能［15］。現(xiàn)代研表明，神闕靜振法對小兒消化系統(tǒng)功能有明顯的良性調(diào)節(jié)作用，可增強胃腸的消化、吸收功能，還有預(yù)防腹瀉、便秘的作用［32］。神闕靜振法可提高兒童抗病力，改善患兒體液循環(huán)代謝，調(diào)動組織細(xì)胞活力，調(diào)節(jié)機體免疫能力［33-36］。

足三里溫和灸、神闕靜振法均為無創(chuàng)療法，容易被廣大患兒及其家屬所接受。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組比較，近期療效無明顯差異，遠(yuǎn)期療效觀察組優(yōu)于對照組，差異明顯。觀察組周排便次數(shù)、每次排便時間均優(yōu)于對照組。

綜上所述，足三里溫和灸配合神闕靜振法治療脾虛氣弱型兒童FC 臨床療效確切，且遠(yuǎn)期療效顯著，安全性較高，易于醫(yī)者操作及重復(fù)，能減少或代替西藥用量。