宋 穎，楊 佳，劉 輝，營 斌，卜 靖，劉 斌

愛爾博（上海）醫(yī)療器械有限公司臨床醫(yī)學(xué)部，上海 200336

1923年，德國人Erbe發(fā)明了世界上第一臺電刀。隨后，電刀、超聲刀、激光等科技產(chǎn)品的應(yīng)用使得外科手術(shù)在時間、安全性上相比過去有了長足的進(jìn)步，隨之帶來的外科煙霧也逐漸被人們所重視，本文主要從手術(shù)煙霧的產(chǎn)生、成分和危害、目前認(rèn)知、防護(hù)等幾個方面對其進(jìn)行介紹。

1 手術(shù)煙霧的產(chǎn)生

手術(shù)煙霧（surgical smoke）是指手術(shù)過程中使用電外科設(shè)備、激光或超聲刀、超聲抽吸刀等設(shè)備對組織進(jìn)行處理時，由于組織被摧毀，消融和分解產(chǎn)生的懸浮顆粒。幾乎所有的外科熱治療設(shè)備都會產(chǎn)生外科煙霧：電刀、超聲刀、激光等，由于各自作用的原理和溫度不同而成分各有不同［1］，例如，超聲刀因工作溫度較低，與其他工作溫度高的電外科設(shè)備相比，其產(chǎn)生的手術(shù)煙霧傳染性病原物（細(xì)菌、病毒等）要更多［2］。

2 手術(shù)煙霧的成分和危害

目前認(rèn)為，手術(shù)煙霧主要構(gòu)成有水蒸氣、活動細(xì)胞、病毒、細(xì)菌、煙霧微粒和化合物等［3］。（1）水蒸氣。作為手術(shù)煙霧的主體，煙霧中約有95%是水蒸氣。（2）活動細(xì)胞。多為組織原本的細(xì)胞，被水蒸氣帶動，散播在空氣中。（3）病毒、細(xì)菌。多為患者攜帶，例如Johnson和Robinson發(fā)現(xiàn)某些外科手術(shù)工具可氣化包含人類免疫缺陷病毒（HIV）的血液［4］。因外科設(shè)備熱作用時間短，這些病毒或細(xì)菌往往仍具有生物學(xué)活性，吸入足量煙霧后可能導(dǎo)致感染［5］。（4）煙霧顆粒。手術(shù)煙霧中含有大量的煙霧微粒，以電刀為例，啟動后5 min內(nèi)即可達(dá)到6000～100 000個每立方英尺［6］，其中大部分顆?？諝鈩恿W(xué)直徑在0.1～0.8μm［7］，這種極小顆粒，可以深入至細(xì)支氣管和肺泡，對呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷。（5）化合物。Hoglan等［8］研究認(rèn)為，手術(shù)煙霧中至少含有600種化學(xué)成分，含有如一氧化碳（CO）、丙烯腈、甲醛、氫氰酸、苯等有害物質(zhì)，其中CO屬于八大類大氣污染物之一，被吸收后易造成高鐵血紅蛋白癥，出現(xiàn)頭痛、惡心、心律不齊等缺氧癥狀，重則危及生命，據(jù)報道，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)完成時，附近CO體積濃度可達(dá)1 001 900 mg/L［9］，遠(yuǎn)高于美國職業(yè)安全與健康管理署（OSHA）規(guī)定的35 mg/L標(biāo)準(zhǔn)［10］，對手術(shù)者、患者造成嚴(yán)重?fù)p傷。其他如甲醛、丙烯腈等有機(jī)物質(zhì)可通過皮膚、肺及消化道被人體吸收，有致癌、抑制呼吸、致敏等危害。

目前已有文獻(xiàn)表明，使用激光的醫(yī)師的鼻咽部損傷發(fā)生率更高［11］，手術(shù)煙霧暴露后人群的碳氧血紅蛋白及高鐵血紅蛋白均有升高［12］，但由于手術(shù)煙霧屬長期影響，短期內(nèi)較難量化，目前具體的損傷研究還較為少見。

3 對手術(shù)煙霧的防護(hù)

目前比較常用的外科防護(hù)設(shè)備為口罩及抽吸裝置，外科口罩對于手術(shù)煙霧的防護(hù)效果并不理想，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，外科口罩可以阻擋至少95%直徑在（3±0.3）μm的細(xì)小微粒，對于動輒0.1μm的病毒、煙霧顆粒而言沒有特別強(qiáng)的阻擋能力，當(dāng)顆粒直徑降至0.3μm時，醫(yī)用外科口罩的透過率已經(jīng)達(dá)到18.3%［13］。另外，口罩與面部較差的貼合程度也是影響口罩對煙霧防護(hù)的一個因素。

在外科手術(shù)中，抽吸裝置被廣泛使用，但目前常用的抽吸裝置多為抽吸血液的裝置，抽吸能力較差，并且不帶有過濾裝置，無法處理外科煙霧［14］。針對抽吸裝置，國家執(zhí)業(yè)安全與衛(wèi)生研究院（NIOSH）建議，抽吸器的流速應(yīng)該至少100～150 m/min，并帶有過濾裝置，目前市場上已經(jīng)出現(xiàn)了很多煙霧吸引產(chǎn)品，例如，電刀的最早發(fā)明者，德國ERBE公司就推出了IES系列煙霧抽吸裝置，目前國內(nèi)常見的IES2最高抽吸流速可達(dá)1700 m/min，對0.12μm的顆粒過濾效率可達(dá)99.9995%，該公司于去年推出了新一代抽吸裝置IES3，擁有15層ULPA15級過濾網(wǎng)，增強(qiáng)了過濾能力，對0.1μm的顆粒過濾率可達(dá)99.99995%。為了減少煙霧量，NIOSH建議吸引頭保持在刀頭5.08 cm以內(nèi)，而額外的吸引頭可能會在手術(shù)中影響操作和視野，故ERBE公司也推出了吸引口與刀頭一體的吸煙刀筆，吸引罩在刀頭后方，IES與公司生產(chǎn)的VIO系列主機(jī)聯(lián)動，可在電切/電凝時同時自動吸引，減少醫(yī)師操作量。采用高效過濾的煙霧抽吸系統(tǒng)是最好的取出手術(shù)煙霧的方法，因?qū)κ中g(shù)煙霧認(rèn)知不足，目前國內(nèi)使用煙霧抽吸裝置的醫(yī)院并不多，以IES2為例，目前僅在北京協(xié)和醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院及其他醫(yī)院已開展應(yīng)用。

4 對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)知情況

手術(shù)煙霧同時影響著手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士以及患者。目前國外很多國家已經(jīng)認(rèn)識到手術(shù)煙霧的危害：2015年，國際圍手術(shù)期護(hù)士聯(lián)盟制定《外科煙霧風(fēng)險危害及管理的指導(dǎo)方針》，2017年，國際手術(shù)室協(xié)會（Association of Operating Room Nurses，AORN）指南提出手術(shù)室安裝中央式和移動式手術(shù)煙霧抽排系統(tǒng)的基本要求，除AORN外，OSHA（美國職業(yè)安全與健康管理署）、CSA（加拿大標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會）等歐美相關(guān)法規(guī)要求手術(shù)室針對手術(shù)煙霧進(jìn)行防護(hù)。

而在國內(nèi)，無論是醫(yī)護(hù)還是手術(shù)患者，對手術(shù)煙霧危害的認(rèn)知都非常有限：醫(yī)護(hù)方面，雖然有調(diào)查表明，大多數(shù)（72%）醫(yī)師認(rèn)識到應(yīng)當(dāng)采取有效的防護(hù)措施［15］，但其中僅有20%～30%的人員掌握了手術(shù)煙霧的生成、危害等相關(guān)知識［15-17］，在對產(chǎn)生過程、煙霧成分、健康影響和防護(hù)處理這四項(xiàng)的調(diào)查中，醫(yī)護(hù)人員對于產(chǎn)生和防護(hù)這兩項(xiàng)的了解程度最差，這直接導(dǎo)致了手術(shù)室中對外科煙霧危害的忽視和錯誤防護(hù)：據(jù)調(diào)查，多數(shù)醫(yī)護(hù)認(rèn)為口罩、吸引器可以滿足外科煙霧的防護(hù)和清除，僅有3%～5%的醫(yī)師使用了清除外科煙霧的設(shè)備［16］，這導(dǎo)致大量醫(yī)護(hù)工作者受到外科煙霧影響。由于能夠接觸到更多防護(hù)方面的培訓(xùn)等原因，護(hù)士群體相比醫(yī)師群體在調(diào)查的各維度顯著分?jǐn)?shù)顯著高于醫(yī)師群體，但器械購買和選擇多由醫(yī)師決定相關(guān)設(shè)備很少被考慮。以上因素造成大部分外科醫(yī)護(hù)在不自覺的情況下長期受外科煙霧影響。而患者方面，絕大多數(shù)對手術(shù)煙霧沒有明確的認(rèn)知［17］，在手術(shù)中受到外科煙霧侵害。

5 結(jié)語

近年來醫(yī)護(hù)人員對煙霧的危害有了較多的了解，但防護(hù)意識仍然薄弱，醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士長期接觸手術(shù)煙霧，對健康的潛在影響不容忽視。目前市場上雖有各類防護(hù)產(chǎn)品，但真正成規(guī)模使用的很少。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)意識，積極采取防護(hù)措施，以提升自身的健康。