賈志新

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

中醫(yī)臨證的精髓是辨證論治，辨證是否正確最終靠方藥等治療手段去驗(yàn)證，如何處方選藥便成為影響療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因此古往今來(lái)無(wú)數(shù)醫(yī)家投入了大量的精力去研究方藥，并創(chuàng)制了大量的方劑，僅《普濟(jì)方》中記載的方劑就達(dá)61 739首，新中國(guó)成立后，由南京中醫(yī)藥大學(xué)主編的《中醫(yī)方劑大辭典》收錄歷代方劑高達(dá)96 592首，然實(shí)際方劑數(shù)量（包括民間流傳的）遠(yuǎn)不止這一數(shù)字。這些方劑是無(wú)數(shù)醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的成果，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中極為寶貴的遺產(chǎn)和財(cái)富，應(yīng)該得到繼承和發(fā)揚(yáng)。為此，人們開始編撰方歌以便快速記憶這些方劑，并以此作為掌握方劑的捷徑。

1 方歌的起源

方歌又稱方劑歌訣、湯頭歌訣、時(shí)方歌括、記憶方詩(shī)、醫(yī)方切韻等，是借鑒古體詩(shī)詞的韻律特點(diǎn)，采用五言、七言格律形式將方劑的名稱、藥物組成、劑量配比、功用主治、配伍特點(diǎn)等相關(guān)信息進(jìn)一步提煉，簡(jiǎn)明扼要地編成歌訣，即為方歌。它體現(xiàn)了對(duì)仗工整、言簡(jiǎn)意賅、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)存文獻(xiàn)[1]，方歌的出現(xiàn)，至少已有300年以上，較早的方歌書籍出現(xiàn)于明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》一書中，而影響最大的一部方歌著作則是刊于1694年清代汪昂所撰的《湯頭歌訣》，該書也成為后世學(xué)習(xí)方劑時(shí)記憶方劑藥物組成、功用、主治及相關(guān)加減的重要參考書。此后，清代又有陳修園、王泰林、張秉成等人編纂方劑歌訣[2]，其中不乏已佚失或未獲刊印者。即便如此，流傳下來(lái)的和自創(chuàng)的方歌也數(shù)目繁多，那么背誦海量的方歌是否還有必要？縱觀歷史，自方歌出現(xiàn)至今，近現(xiàn)代的中醫(yī)名家在學(xué)術(shù)方面鮮有重大突破，尤其是對(duì)一些現(xiàn)代常見?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高血脂等）的治療效果遠(yuǎn)落后于西醫(yī)西藥，原因固然很多，但我們也要清醒地看到這與方歌的缺陷不無(wú)關(guān)系。作為識(shí)記工具的方歌在方劑發(fā)展史中是否具有積極的推動(dòng)作用，對(duì)此我們應(yīng)該重新審視。

記誦方歌的優(yōu)點(diǎn)主要是提高識(shí)記速度，幫助學(xué)者在短時(shí)間內(nèi)掌握方劑的藥物組成。自明清大量方歌書籍出版以來(lái)，中醫(yī)初學(xué)者常以熟讀、背誦一定數(shù)量的方劑歌訣來(lái)掌握基礎(chǔ)方、代表方或常用方，現(xiàn)代許多醫(yī)者更是趨之若鶩，正如近代名醫(yī)嚴(yán)云所說(shuō)：“汪氏湯頭歌訣風(fēng)行久矣，初學(xué)醫(yī)者，每手置一編，熟誦而心記之?！泵枋隽水?dāng)時(shí)學(xué)醫(yī)者盛行背方歌的情形，但是緊承其后，又寫了自己的顧慮：“然竊怪病情萬(wàn)變，豈可執(zhí)成方以為治，縱熟讀，亦奚用哉，遂廢置不理?！眹L試放棄記誦方歌，盡管后文又提到了記方歌的重要性，但不難看出，即便如此，也只能達(dá)到“雖不中病，亦不遠(yuǎn)矣”的結(jié)果，并未達(dá)到藥到病除的目的。究其根源，恐怕還是沒有掌握中醫(yī)處方用藥的真諦，不能依君臣佐使、隨癥加減處方。表明方歌這種形式很難達(dá)到中病即止的目的，反而導(dǎo)致醫(yī)者忽視了深究醫(yī)理、親自實(shí)踐這一認(rèn)識(shí)論的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，面對(duì)疾患，一味地照搬古人現(xiàn)成的處方，缺乏自己的思考，缺少原創(chuàng)，溯其根源，應(yīng)責(zé)之于方歌之弊。

2 方歌的弊病

2.1 方歌內(nèi)容存在缺陷

方歌創(chuàng)作的初衷是便于記憶藥物組成，內(nèi)容上多有缺失，不能涵蓋組方規(guī)律及選藥原則，諸如藥物組方結(jié)構(gòu)、功用、主治、劑量、加減法、煎服法、應(yīng)用注意事項(xiàng)等重要信息，而這些正是方劑的靈魂。從出現(xiàn)的年代來(lái)看，方歌顯然晚于方劑形成，現(xiàn)存最早的方歌著作《醫(yī)學(xué)入門》的成書年代在明代，較《傷寒論》的成書年代晚了近千年。在這千余年的時(shí)間里，新方大量涌現(xiàn)，但隨著方歌的出現(xiàn)，醫(yī)者創(chuàng)制新方的速度放緩?？梢哉f(shuō)方歌的出現(xiàn)是為了記住古人的成方，對(duì)號(hào)入座，而不是根據(jù)臨床實(shí)際依據(jù)組方規(guī)律，重新制方。長(zhǎng)此以往，由于方歌內(nèi)容的缺失，醫(yī)者習(xí)慣在現(xiàn)有成方的基礎(chǔ)上選方施治，將辨證論治變?yōu)椤氨姘Y處方”，缺少了由癥狀到病機(jī)、由病機(jī)到立法、依法統(tǒng)方的必要環(huán)節(jié)。加之長(zhǎng)期以來(lái)推行的應(yīng)試教育模式，常要求學(xué)生通過(guò)死記硬背歌訣去掌握藥物組成，缺乏對(duì)其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2.2 方歌形式存在弊端

方歌在追求短小、簡(jiǎn)潔、押韻、對(duì)仗形式的同時(shí)，丟失了大量有益信息，可以說(shuō)因形致弊。由于方歌字?jǐn)?shù)所限，利用簡(jiǎn)稱來(lái)節(jié)約用字，成為必然，會(huì)出現(xiàn)一字可能對(duì)應(yīng)多藥（如黃可為大黃、黃芩、黃芪、黃柏；丹可能對(duì)應(yīng)丹皮、丹參、丹砂，通可能是木通、通草等）、一音對(duì)應(yīng)多藥（如zhi可能是梔子、枳實(shí)、枳殼、白芷）的現(xiàn)象。另外，有些藥物組成相同的方劑，只是藥量比例或煎服法存在差異，那么單從方歌的藥名記誦上很難反映出這種差異性，如厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯的藥味完全相同，均含有大黃、厚樸、枳實(shí)。但藥量不同，厚樸多，則謂之厚樸三物湯，大黃多，則名為厚樸大黃湯，故適用證亦不一，小承氣湯治內(nèi)熱之微甚，厚樸三物湯治熱痛而閉，厚樸大黃湯治支飲胸滿，腹痛，脈數(shù)，應(yīng)下之癥。可見，方劑藥量的大小是根據(jù)辨證結(jié)果而定，一首方歌豈能概括？更有甚者，為了簡(jiǎn)便易記，一些學(xué)者編撰了趣味方歌，大量使用諧音，更增加了學(xué)者使用的錯(cuò)誤率。此外，對(duì)于藥味較多的方劑，藥物在方歌中的組合順序不合理也直接影響了藥味的識(shí)記。如《醫(yī)學(xué)入門》中藿香正氣散的方歌的第二句有版本作“大腹皮桔梗咀”，將大腹皮、陳皮歸為大腹皮，就會(huì)造成陳皮藥物的缺失。由于上述諸多原因，極易造成后學(xué)者無(wú)法通過(guò)背誦方歌準(zhǔn)確無(wú)誤地掌握全部方劑知識(shí)，造成臨證時(shí)的誤用?？梢?，方歌形式上的缺陷直接導(dǎo)致了藥物及藥量信息的混亂和流失，影響了對(duì)方劑信息的準(zhǔn)確掌握和使用，甚至造成誤治?？梢?，方歌這種形式存在不足之處。

2.3 造成辨治思路的混亂

以方代法打亂了理法方藥的診療順序。過(guò)分強(qiáng)調(diào)記誦方歌，常導(dǎo)致先入為主，打破了理法方藥的診療順序。從方歌編寫的初衷來(lái)講，它的目的是記住組成方劑的藥物，而不是從辨證角度出發(fā)去掌握遣方用藥的方法，結(jié)果導(dǎo)致了辨治思維出現(xiàn)了先后次序的顛倒。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生根據(jù)四診收集的資料進(jìn)行辨證，確立治法，再選擇方藥，而背誦方歌后，學(xué)生的思維順序常會(huì)跨越成由證及方再定藥，這樣就缺失了確立治法的重要環(huán)節(jié)，以至于在面對(duì)復(fù)雜癥候時(shí)不會(huì)準(zhǔn)確辨治，靈活加減。正如清徐徊溪《方劑古今論》所述：“昔者圣人之制方也，推藥理之本原，識(shí)藥性之專能，察氣味之逆從，審臟腑之好惡，合君臣之配耦，而又探索病源，推求經(jīng)絡(luò)，其思遠(yuǎn)，其義精，味不過(guò)三四，而其用變化不窮?！睆?qiáng)調(diào)古人制方的過(guò)程是先掌握藥理藥性，然后根據(jù)審臟腑、探病源、求經(jīng)絡(luò)的結(jié)果依君臣佐使的組方原則制方，這樣制出的方才能“變化不窮”，并非先有方再簡(jiǎn)單地“以方對(duì)癥”。可見，采用方歌這種記憶方劑的方法容易限制學(xué)者的思路，造成中醫(yī)辨治邏輯的混亂，不利于學(xué)生在應(yīng)對(duì)不同病癥時(shí)辨治思維的形成及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有悖于中醫(yī)辨證論治的靈活性，更無(wú)法充分體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的特色及個(gè)性化治療的優(yōu)勢(shì)。

2.4 古方鮮能醫(yī)今之病

隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病譜也隨之而變，病情也較以前呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性，古方不一定都能完全適合當(dāng)今的疾病，尤其是一些慢性疾患。人們習(xí)慣了診病處方，而忽視了辨證以施治的精髓，如《醫(yī)宗必讀》中就曾指出：“用古方療今病，譬之拆舊料改新房，不再經(jīng)匠人氏手，其可用乎？”提示我們?cè)谶\(yùn)用古方醫(yī)今病時(shí)，要經(jīng)過(guò)具體辨證，要做適當(dāng)?shù)募訙p更改，或加減藥味，或劑量變更，或劑型改良等?！豆沤襻t(yī)論》中亦云：“因癥用方，左右咸宜，能深其理，一言而終，不悟其理，流散無(wú)窮?！背浞终f(shuō)明根據(jù)癥狀、證候選藥處方的重要性，若不知其理，則“流散無(wú)窮”，焦樹德老先生將這種不善于根據(jù)病情靈活加減的做法稱之為“有方無(wú)藥”，指出不會(huì)隨證加減，生搬硬套，與“無(wú)藥”無(wú)異。然方歌中鮮有加減藥物的內(nèi)容，也就容易造成執(zhí)死方以治活人的現(xiàn)象。那么，根本的解決辦法是遵循“方隨法立，法隨證出”的辨治過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)“以法統(tǒng)方”，學(xué)前人之法，做到“師其法而不泥其方”，而非簡(jiǎn)單地取古人之成方，舍本求末。只有這樣，才能適應(yīng)不斷變化的疾病譜，不斷發(fā)展、完善中醫(yī)理論。

2.5 方歌的記誦量與臨床療效無(wú)正相關(guān)

一個(gè)醫(yī)生能否看好病，不在于他掌握了多少方劑，背誦了多少方歌，方歌記誦量與臨床療效之間沒有必然的聯(lián)系，二者并非正相關(guān)。沒有資料表明背熟方劑就能成為名醫(yī)，比如未有方歌之時(shí)的仲景、華佗、扁鵲，他們看病只能根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)遣方用藥，當(dāng)時(shí)信息不發(fā)達(dá)，也沒有如此大量的方劑以備選擇，也就少了選擇困擾，所以才能靜下心來(lái)專心辨治處方，出現(xiàn)了不少驗(yàn)案名方。施今墨獨(dú)創(chuàng)了對(duì)藥理論，在臨床上頗受醫(yī)者喜愛，易學(xué)易會(huì)易用，然未曾聞其熟背方歌之事，其所愈患者不計(jì)其數(shù)，另外還有些醫(yī)家善用角藥，說(shuō)明熟記方歌絕非是成為名醫(yī)的必由之路。而近現(xiàn)代的名醫(yī)大家鳳毛麟角，因此，對(duì)于近世名家名方驗(yàn)案的銳減，方歌恐難辭其咎。

綜上所述，鑒于方歌自身存在的缺點(diǎn)以及疾病變化復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，常導(dǎo)致古方不能治今病，這就要求我們?cè)诶^承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，勇于開拓，不斷創(chuàng)新。隨著科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的大量普及，人工智能技術(shù)的不斷成熟，有理由相信記憶方劑的藥物組成將由電腦取代人腦。醫(yī)者所做之事就是根據(jù)各種診斷數(shù)據(jù)確定治法，再依法選藥或選擇成方，而許多成方可以存放在電子設(shè)備或云端，在診斷治法確立后，可以隨時(shí)調(diào)用所需方藥，就如同西醫(yī)開藥一樣簡(jiǎn)單，并且還能根據(jù)病情的需要，選擇適宜的劑型，對(duì)于需要煎服的湯劑，在繳費(fèi)完成后，還可由藥房自動(dòng)煎取，患者只需稍候片刻即可取用，既保證了藥物質(zhì)量，又縮短了煎服時(shí)間，確?；颊叩挠盟幇踩?，使患者體驗(yàn)到與西醫(yī)同樣便捷的診療過(guò)程。