李群堂 邱 敏 萬(wàn) 鵬 陶 楊 李延萍 王成虎

朱丹平1 陳中沛1 冉 君1 張 安3△ 袁 婧4

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010；4.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）發(fā)生以來(lái)，中醫(yī)藥全面參與到預(yù)防、治療、康復(fù)當(dāng)中，尤其是對(duì)于輕型、普通型患者，中醫(yī)藥的及時(shí)干預(yù)可以明顯緩解癥狀，縮短住院時(shí)間，阻止向重型發(fā)展［1］，其突出表現(xiàn)獲得了廣泛認(rèn)可［2-3］。但是對(duì)于重癥患者面而言，提高治愈率、降低病亡率仍是重中之重。筆者所在團(tuán)隊(duì)自2020年1月24日進(jìn)駐重慶主城片區(qū)新冠肺炎集中救治點(diǎn)——重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，對(duì)重型和危重型患者采用中西醫(yī)結(jié)合救治，取得了令人滿意的結(jié)果。該救治點(diǎn)共收治新冠肺炎確診病例224人，其中重型17例，危重型14例，截至3月15日，均已全部治愈出院。為給今后的重癥疫病救治提供一些參考，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重型新冠肺炎的臨床、病理表現(xiàn)與中醫(yī)病機(jī)治法分析

重型新冠肺炎患者最主要的臨床表現(xiàn)是喘憋氣促，呼吸困難，嚴(yán)重者需要機(jī)械通氣，或有咳嗽，無(wú)痰或痰少而黏，或有低熱，個(gè)別可出現(xiàn)高熱，一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，或伴乏力，或納差，或焦慮抑郁，或煩躁失眠。舌紅或偏暗，部分患者苔白厚，脈沉，或虛數(shù)，右寸部常見(jiàn)明顯氣團(tuán)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉及炎癥因子升高。肺部影像見(jiàn)多發(fā)斑片狀磨玻璃影、浸潤(rùn)影，或彌漫性實(shí)變影［4］。

《諸病源候論》曰“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延至外人”。人體感染新型冠狀病毒而致病，其病因顯然非寒、非溫、非濕、非燥，豈可從六淫判定病性而論治［5-8］。根據(jù)已觀察到的新冠肺炎病理改變［4］可知，病情若進(jìn)展到重癥和危重癥階段，其主要病機(jī)就是疫毒盤踞肺臟（支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)冠狀病毒顆粒），引致大量衛(wèi)氣內(nèi)陷（具有肺水轉(zhuǎn)運(yùn)功能和強(qiáng)大免疫功能的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生）［9］。正邪激烈交爭(zhēng)（肺泡腔內(nèi)主要滲出細(xì)胞為單核和巨噬細(xì)胞，易見(jiàn)多核巨細(xì)胞，肺泡隔也可見(jiàn)單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)），而使水飲痰濁壅塞于肺（肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)漿液，透明膜形成，肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形成），肺失司呼吸、通調(diào)水道，乃至主治節(jié)之職能（肺泡腔內(nèi)見(jiàn)纖維蛋白性滲出物，部分機(jī)化，肺間質(zhì)纖維化，肺組織灶性出血壞死），故有喘憋氣促之主證。衛(wèi)氣大量耗損（脾臟明顯縮小，淋巴細(xì)胞明顯減少，脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少）［10］；胸中宗氣不轉(zhuǎn)（肺泡隔血管充血水腫，少數(shù)肺泡過(guò)度充氣，肺泡隔斷裂或囊腔形成）［4］，故有極度乏力。其他見(jiàn)癥雖繁，或因體質(zhì)從化，或因宿疾本病，或因失治誤治，均是次要矛盾，不足以對(duì)本病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性影響。因此，新冠肺炎重癥和危重癥的治療，首要關(guān)鍵是瀉肺水、滌留飲以救肺之窘迫，次則暢三焦、利水道以防水去而復(fù)蓄，再則化痰濁、通（肺之）血絡(luò)以溝通營(yíng)衛(wèi)、暢達(dá)氣血，其間補(bǔ)肺損、護(hù)陰液自是應(yīng)有之義，待情勢(shì)稍緩，則宜大劑壯衛(wèi)氣、復(fù)治節(jié)，方能轉(zhuǎn)危為安。

2 用藥用法

一般情況下，可以分3個(gè)步驟（階段）進(jìn)行。在診斷為重型新冠肺炎之初，應(yīng)及時(shí)按照下述順序依次用藥，據(jù)筆者的臨床應(yīng)用觀察，越早開(kāi)始療程效果越明顯。當(dāng)然，臨床中若患者病情明顯處于邪正進(jìn)退的某一階段，即應(yīng)按該階段用藥，不必拘泥于先后順序。

2.1 邪正交爭(zhēng)，水飲聚肺 1）臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，在給予規(guī)范氧療的情況下，氧合指數(shù)仍持續(xù)3 d以上<300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），肺部影像學(xué)顯示2 d內(nèi)肺部病灶明顯進(jìn)展。2）基本方藥：陷胸升降散（大陷胸丸合升降散加味）。組成：生川大黃9 g，葶藶子4 g，生甘遂1 g，廣姜黃6 g，白僵蠶5 g，凈蟬蛻3 g，干地龍5 g，苦杏仁4 g，芒硝3 g，蜂蜜50 g。3）煎藥方法：加水500 mL，藥液熬至150～200 mL。條件許可者，可按標(biāo)準(zhǔn)方法炮制加工：前7味粉碎成粗粉（約20目），杏仁、芒硝共研（或搗）如脂，上述藥物全部混勻，合為散，再加蜂蜜如前法煎煮。甘遂單獨(dú)打粉沖服亦可。4）用法：于療程開(kāi)始的第1天下午或睡前使用，頓服，或濃縮至50～100 mL胃管注入。一般只需使用1次，病情嚴(yán)重、體質(zhì)壯實(shí)者，可連用2 d。服藥后可能出現(xiàn)脘腹不適、輕微惡心嘔吐、惡寒、乏力等癥狀，大部分患者會(huì)瀉下5～6次，多是水樣便、稀黃便，若得瀉下黑色敗絮樣、煤煙樣、膠凍樣穢濁物，瀉利自止，隨即遍身微汗出，呼吸暢快，通體舒泰。

2.2 邪正相持，水飲伏肺 1）臨床表現(xiàn)：呼吸困難無(wú)明顯改善，在給予規(guī)范氧療的情況下，氧合指數(shù)不能穩(wěn)定在300 mmHg以上，肺部影像學(xué)顯示肺部病灶無(wú)明顯吸收甚或繼續(xù)擴(kuò)大。2）基本方藥：柴胡澤漆湯化裁。組成：北柴胡25 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，澤漆90 g（煎湯代水），白前15 g，桂枝10 g，石見(jiàn)穿15 g，地龍15 g，陳皮10 g。體質(zhì)壯實(shí)或熱盛便秘者，去黨參、干姜、桂枝，加生大黃6～10 g（后下或另用開(kāi)水泡后兌服），枳殼10 g，白芍10 g。3）煎藥方法：加水5 000 mL，先煎澤漆至1 500 mL，去澤漆，以澤漆汁浸泡余藥1 h以上，浸透，再煎至450～600 mL。4）使用方法：分3～6次于餐后1 h溫服或胃管注入，每日1劑，連用3～5 d。

2.3 衛(wèi)氣大傷，余邪未盡 1）臨床表現(xiàn)：喘憋氣促等癥較前緩解，乏力比較明顯，氧合指數(shù)能穩(wěn)定≥300 mmHg，肺部影像學(xué)顯示肺部病灶有所吸收。2）基本方藥：芪葦扶正飲（四神煎合茯苓四逆湯、參蛤散、《千金》葦莖湯加減）。組成：生黃芪240 g，石斛120 g，制遠(yuǎn)志90 g，制附片 10 g，炙甘草 15 g，干姜 10 g，茯苓 15 g，人參15 g，蛤蚧10 g（打粉沖服），金銀花15 g（后下），蘆根30 g，冬瓜子 30 g，薏苡仁 15 g，桃仁 10 g。3）煎藥方法：前4味加水適量，煎煮不短于4 h（可反復(fù)加開(kāi)水），待藥液煎至約1 500～2 000 mL，再加入其他藥（除蛤蚧、金銀花外），浸泡1 h以上，再煎至約900 mL左右，加入金銀花，再煎至450～600 mL。條件許可者，人參、蛤蚧建議用免煎顆粒，分3次沖服。4）使用方法：每日3次，每次150～200 mL，餐后1 h溫服，留置胃管者可分4～6次胃管注入。每日1劑，連用3～5 d。

本研究方案重點(diǎn)在治療新冠肺炎原發(fā)病，若患者出現(xiàn)膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙、多器官功能衰竭等危急復(fù)雜情況，或其基礎(chǔ)病病情更為危急，當(dāng)辨證施治，隨證加減，因人施方。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，68歲，因“胸悶、氣促伴間斷發(fā)熱、腹瀉4 d”，于2020年2月4日以“新型冠狀病毒肺炎”由某醫(yī)院轉(zhuǎn)重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心集中隔離治療?；颊邽榧彝ゾ奂圆±?，入院前4 d患者出現(xiàn)發(fā)熱（37.5℃），伴畏寒、乏力、腹瀉、口干、胸悶及活動(dòng)后氣促，自服“九味羌活丸”無(wú)緩解。既往腔隙性腦梗死、睡眠障礙病史。入院查體T 38.4℃，P 109次/min，R 22次/min，BP 138/94 mmHg，診斷為新型冠狀病毒感染肺炎（普通型），予洛匹那韋利托那韋、干擾素抗病毒治療，并予蒙脫石散、布洛芬等對(duì)癥治療。2月6日復(fù)查肝功異常，予雙環(huán)醇片保肝治療。2月7日，患者仍發(fā)熱（T 37.7～38.5℃），氧合指數(shù)為276.2 mmHg，胸部CT示：雙肺散在片狀、磨玻璃狀、網(wǎng)絡(luò)狀密度增高影。診斷由普通型轉(zhuǎn)為重型，予清肺排毒湯3劑，加用莫西沙星抗感染。2月8日予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，連用3 d。2月11日，患者氧合指數(shù)348 mmHg，診斷由重型轉(zhuǎn)為普通型。2月12日，氧合指數(shù)為262 mmHg，17∶00左右患者突感寒熱往來(lái)，測(cè)體溫37℃，再予清肺排毒湯3劑。2月13日，氧合指數(shù)為248 mmHg，氧飽和度89.7%，復(fù)查胸部CT，與2月10日比較雙肺病變明顯增多。2月14日，患者一般情況欠佳，活動(dòng)時(shí)喘累、氣促明顯，胸悶、干咳、納差、口干，氧合指數(shù)繼續(xù)下降至186 mmHg。診斷由普通型再次轉(zhuǎn)為重型，轉(zhuǎn)ICU負(fù)壓病房，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，改用阿比多爾+達(dá)蘆那韋考比司他抗病毒治療?；颊邿┰杲箲]，拒絕脈診。2月15日，予俯臥位通氣改善肺通氣，予艾司唑侖助眠、氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀治療。2月16日，患者連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陰性，當(dāng)日停用干擾素，予重組人溶菌酶霧化抗炎、調(diào)節(jié)免疫治療。夜間又反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱（T 37.7～38.6℃），氣促加重，氧合指數(shù)156 mmHg，予布洛芬、安痛定對(duì)癥處理。2月18日，患者氧合指數(shù)216 mmHg，CRP 132.52 mg/L（升高），停用莫西沙星，調(diào)整為他唑仙抗感染治療。診斷由重型轉(zhuǎn)為危重型，予蒿芩清膽湯加減2劑，16時(shí)左右開(kāi)始服用第1次藥，23∶00 T 38.3℃。2月19日胸部CT示肺部病灶與14日無(wú)明顯變化。2月20日停用阿比多爾及達(dá)蘆那韋。2月23日，患者仍覺(jué)胸悶、氣促，咳嗽不明顯，復(fù)查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（96 U/L）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（43 U/L）均升高；CRP 98.56 mg/L升高；血常規(guī)示淋巴細(xì)胞數(shù)0.89×109/L下降，淋巴細(xì)胞比率12.10%下降；血沉125 mm/h；胸部CT示肺部病灶與19日無(wú)明顯變化，予茯苓四逆湯加味3劑。2月19日至25日，患者仍反復(fù)夜間發(fā)熱（T 37.3～38.1℃），氧合指數(shù)164～187 mmHg。

2月26 日，患者病情如前述，舌象見(jiàn)圖1，未脈診，擬當(dāng)日起按既定方案治療，予陷胸升降散1劑，16∶30左右服藥。2月27日上午氧合指數(shù)為171 mmHg，予柴胡澤漆湯3劑，15∶00左右開(kāi)始服第1次藥。2月28日氧合指數(shù)為229 mmHg，患者已連續(xù)3 d未發(fā)熱，停用他唑仙。2月29日，患者精神、食納可，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶，活動(dòng)后無(wú)喘累、氣促。查體T 36.6℃，心率62次/min，SO298.8%，氧合指數(shù)300 mmHg，CRP 10.34 mg/L，血沉88 mm/h，肝功恢復(fù)正常，停用雙環(huán)醇。3月2日，SO298.4%，氧合指數(shù)223mmHg，復(fù)查血常規(guī)淋巴細(xì)胞數(shù)1.64×109/L下降，淋巴細(xì)胞比率17.3%下降；CRP 10.21 mg/L升高，予芪葦扶正飲3劑，16∶00左右開(kāi)始服第1次藥。3月3日，患者病情穩(wěn)定，取間斷俯臥位，調(diào)整呼吸機(jī)為S/T模式［PI 10 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa），IPAP 5 cmH2O，F(xiàn)iO235%］。3月4日SO298.3%，氧合指數(shù)266 mmHg。胸部CT平掃報(bào)告，與2月28日攝片比較雙肺病變吸收好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖2）。新型冠狀病毒IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陽(yáng)性，流式細(xì)胞、凝血、肝腎功、電解質(zhì)、CRP、降鈣素原、B型尿鈉肽、血常規(guī)均正常。下調(diào)給氧濃度后患者氧合指數(shù)仍大于250 mmHg，調(diào)整為高流量呼吸濕化治療（溫度34℃，流速35 L/min，F(xiàn)iO235%）。3月5日，患者停用呼吸機(jī)后氧合尚可，今日將病情降級(jí)為新型冠狀病毒肺炎（重型），再予芪葦扶正飲3劑。3月7日改為鼻導(dǎo)管吸氧。3月10日出院。

圖1 患者治療不同時(shí)期舌象

圖2 患者治療不同時(shí)期胸部CT

按：本案患者發(fā)病入院后，給予了氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，并先后采用了2個(gè)抗病毒方案（含4種抗病毒藥物）、2種抗生素、3種中藥湯劑及對(duì)癥治療約3周，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，但患者仍有發(fā)熱、氣促、胸悶等癥，肺部病灶亦無(wú)明顯吸收，氧合指數(shù)持續(xù)7 d低于200 mmHg，CRP、血沉明顯升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率低，說(shuō)明病毒對(duì)患者肺部造成的損傷并未好轉(zhuǎn)。經(jīng)本研究方案治療1周后，所有指標(biāo)均迅速而明顯改善，說(shuō)明治法方藥與新冠肺炎的病機(jī)十分契合?；颊哂盟?kù)柟碳s1周，即達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)而出院。

4 結(jié) 語(yǔ)

筆者在采用本研究方案治療重型危重型新冠肺炎的過(guò)程中，并未特別重視患者舌象和脈象，而是根據(jù)本病基本、核心病機(jī)，給予針對(duì)性治療，亦即“辨病論治”。舌脈象以及變化多樣的癥狀，受患者體質(zhì)及其基礎(chǔ)病的影響較多，不一定能準(zhǔn)確反映本病的主要病機(jī)。因此，對(duì)于“無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”的疫病，辨病論治能取得更好的效果，效率也更高，更切合臨床實(shí)踐。

本研究方案所擬諸方，都分別在臨床上應(yīng)用于重型危重型新冠肺炎的救治，且取得了較滿意的療效。但因?yàn)槊總€(gè)處方涉及的信息量都較大，在此不贅，筆者將在另外的文章中分開(kāi)仔細(xì)討論。當(dāng)然，這3個(gè)組方并非擬定后就一成不變，筆者根據(jù)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步加深，以及臨床使用后的反饋，對(duì)處方做過(guò)部分調(diào)整。在定型后，筆者以統(tǒng)一的方案應(yīng)用于6個(gè)重型或危重型新冠肺炎患者，患者均于2周內(nèi)治愈出院，本例為最后1例出院患者。

陷胸升降散是由《傷寒論》大陷胸丸與《傷寒瘟疫條辨》升降散合方而成，功能瀉肺水、滌留飲，以解水飲迫肺之急。其關(guān)鍵藥物為甘遂，其“可以通水，而其氣直透達(dá)所結(jié)處”（《湯液本草》），“水結(jié)胸中，非此不能除”（《醫(yī)學(xué)啟源》）［11］。初擬本方未用姜黃，后考慮其有“祛邪辟疫”之效，故加上；后又據(jù)病理觀察發(fā)現(xiàn)患者肺泡隔血管充血水腫，并伴透明血栓形成，因此加地龍以活血通絡(luò)平喘。

柴胡澤漆湯是由《金匱要略》中澤漆湯與《傷寒論》中的小柴胡湯合方加味而成，功能暢三焦、利水道、化痰濁、通血絡(luò)，進(jìn)一步促進(jìn)肺之主氣司呼吸功能恢復(fù)。方中澤漆和柴胡為關(guān)鍵，澤漆“長(zhǎng)于泄水，故能治痰飲阻格之咳”（《長(zhǎng)沙藥解》），柴胡助其“推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“益氣力”（《日華子本草》），“治……勞乏”（《藥性本草》）［11］。筆者研究發(fā)現(xiàn)與大柴胡湯相合，效果亦比較理想，但因部分患者不接受每日大便次數(shù)增多，因此在本案中改為合小柴胡湯，考慮到大便為邪之出路，建議仍以合用大柴胡湯為宜。

芪葦扶正飲由四神煎合茯苓四逆湯、參蛤散、葦莖湯加減而成，功能大補(bǔ)衛(wèi)氣、修復(fù)肺損、兼祛余邪、顧護(hù)陰液。其中“黃芪能大補(bǔ)肺氣……善溫胸中大氣（即宗氣）”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）［11］最為關(guān)鍵。本方幾經(jīng)分合，經(jīng)多次實(shí)踐而成，對(duì)危急救治與善后康復(fù)具有較好療效。

綜上所述，針對(duì)重型新冠肺炎，其主要治法是瀉肺水、滌留飲、暢三焦、利水道、化痰濁、通（肺之）血絡(luò)、補(bǔ)肺損、壯衛(wèi)氣、復(fù)治節(jié)、護(hù)陰液，運(yùn)用陷胸升降散、柴胡澤漆湯、芪葦扶正飲等方，可有效促進(jìn)肺主氣司呼吸等功能的恢復(fù)。