曹立幸，吳宇燕，陳志強(qiáng)，陳其城，蔣 志，彭 蕾，陳 浩

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院，廣東 廣州 510006)

脾胃學(xué)說是中醫(yī)經(jīng)典理論體系的重要組成部分，是歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脾胃的生理功能、病理特點(diǎn)等理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，逐漸形成的針對(duì)與脾胃相關(guān)疾病的診治，包括理、法、方、藥在內(nèi)的一整套理論。其理論奠基于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治緣于《傷寒雜病論》，金·李東垣著《脾胃論》標(biāo)志著該理論初步形成，至明清時(shí)期進(jìn)一步充實(shí)[1],后經(jīng)不斷發(fā)展乃至該理論在近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到充分運(yùn)用，并進(jìn)行了科學(xué)闡釋。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)成為疾病的常用療法。手術(shù)決策、手術(shù)技術(shù)與圍手術(shù)期處理共同成為手術(shù)成功的重要保障[2]。1966年，Sharnoff的報(bào)道中首次使用“圍手術(shù)期”(perioperative period)一詞[3]。1993年，著名學(xué)者黎介壽出版了我國第一部圍手術(shù)期專著《圍手術(shù)期處理學(xué)》,記述了“圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間”[4]。同年，丹麥學(xué)者Kehlet提出“手術(shù)病人的康復(fù)速度與所受圍手術(shù)期應(yīng)激程度成反比”的觀點(diǎn)[5]，并于2001年率先提出快速康復(fù)外科新理念[6]。近年來，圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用逐漸積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究資料。其中，脾胃學(xué)說作為中醫(yī)經(jīng)典理論，在圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用中顯示出積極作用，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行綜述，以期為圍手術(shù)期臨床與研究提供參考。

1 脾胃學(xué)說經(jīng)典源流

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃的生理、病理與治療進(jìn)行了初步探討?！笆硽馊胛?散精于肝,淫氣于筋,食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”，“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”，中焦脾胃受納運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源、后天之本，臟腑組織皆賴以充養(yǎng)?！捌⒁松齽t健, 胃宜降則和”，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐?！捌⒉≌?，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄，食不化”，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，“脾病而四肢不用”，脾氣虛弱或脾胃氣機(jī)升降失調(diào)皆會(huì)導(dǎo)致一系列病理變化?！捌⒂?，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，提出了調(diào)攝脾臟的基本法則。

東漢張仲景著《傷寒雜病論》，在繼承《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾胃論述的基礎(chǔ)上，尤其重視顧護(hù)脾胃，主張健運(yùn)脾胃以扶正祛邪，峻攻之時(shí)切忌傷脾，病后亦應(yīng)調(diào)養(yǎng)脾胃。其“群方之首”桂枝湯，方用生姜、大棗、甘草，并囑藥后啜熱粥，即充分體現(xiàn)了顧護(hù)胃氣的思想[7]；此外，創(chuàng)立了許多治療脾胃病的方劑，如竹葉石膏湯治療胃虛氣逆證，葛根芩連湯治療外邪內(nèi)陷陽明證，理中丸治療脾胃虛寒證，承氣湯治療陽明腑實(shí)證等[8]?！秱s病論》開拓了臨床治療學(xué)的先河，其對(duì)脾胃的論治與《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾胃的基本理論共同構(gòu)成了脾胃學(xué)說的雛形，從而促進(jìn)了該理論的形成。

李東垣是金元時(shí)期“補(bǔ)土派”的代表，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，所著《脾胃論》集中體現(xiàn)了其獨(dú)重脾胃的觀點(diǎn)，系統(tǒng)闡述了脾胃相關(guān)疾病的辨證論治，創(chuàng)立60余首方劑，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、枳術(shù)丸等為今人所熟知。李氏正式創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，并使該理論臻于完善[9]。

明清時(shí)期，主張溫腎陽以暖脾土的溫補(bǔ)學(xué)派興起，脾陰理論、胃陰理論等主張相繼提出，脾胃學(xué)說理論得以充實(shí)，總體框架基本形成[1]。此后該理論不斷發(fā)展，至近現(xiàn)代廣泛運(yùn)用于臨床[10]。

2 脾胃學(xué)說在圍手術(shù)期的應(yīng)用

手術(shù)的特殊性在于祛除病灶的同時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起氣血流失，如前所述脾胃為后天之本、氣血生化之源，以脾胃學(xué)說理論為指導(dǎo)進(jìn)行圍手術(shù)期處理，對(duì)手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。脾胃學(xué)說在圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用主要體現(xiàn)如下。

2.1脾胃學(xué)說在術(shù)前應(yīng)用的體現(xiàn) 根據(jù)“六腑以通為用”的原理，結(jié)直腸手術(shù)前運(yùn)用通里攻下法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備有利于手術(shù)順利進(jìn)行，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。黃河[11]將45例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組術(shù)前禁食禁飲、服用抗生素和緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，觀察組予通腑湯(生大黃30 g、芒硝10 g、厚樸15 g、炒枳實(shí)15 g)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對(duì)2組術(shù)后腸道菌群進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后益生菌計(jì)數(shù)較多，致病菌計(jì)數(shù)較少，腸道菌群紊亂程度較輕，術(shù)后腹瀉和切口感染發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明結(jié)直腸癌術(shù)前中藥腸道準(zhǔn)備可有效抑制腸道菌群失調(diào)，保護(hù)腸道屏障，減少并發(fā)癥的發(fā)生。閻良等[12]將60例直腸癌患者隨機(jī)分成對(duì)照組及治療組，2組分別服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和加味大承氣湯(大黃15 g、芒硝15 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、枳殼10 g、黃芩15 g)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，結(jié)果2組腸道清潔效果相當(dāng)，治療組術(shù)前服藥后惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率較低，腸內(nèi)容物沖洗液菌落計(jì)數(shù)較少，術(shù)后首次排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)激反應(yīng)較輕，說明術(shù)前中藥腸道準(zhǔn)備在減輕服藥不良反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于西藥，并能縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

吳咸中院士是我國中西醫(yī)結(jié)合外科領(lǐng)域的著名專家之一，其團(tuán)隊(duì)完成了“通里攻下法在腹部外科疾病中的應(yīng)用與基礎(chǔ)研究”，在中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥和外科感染性疾病中，利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，緩解急性癥狀，提高患者的抗病能力，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，從而較大程度降低手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥[13]。

2.2脾胃學(xué)說在術(shù)后應(yīng)用的體現(xiàn)

2.2.1脾胃學(xué)說與術(shù)后胃腸功能障礙 由于手術(shù)操作引起解剖關(guān)系改變，神經(jīng)支配阻斷，加之各種機(jī)械性和化學(xué)性刺激，腹部手術(shù)易導(dǎo)致胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、無排氣排便、腸鳴音減弱或消失等癥狀。胃腸功能恢復(fù)是術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胃腸功能恢復(fù)延遲會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)及占用醫(yī)療資源[14]。中醫(yī)理論認(rèn)為術(shù)后胃腸功能障礙屬“腸痹”、“腸結(jié)”范疇，主要病機(jī)為脾失健運(yùn)、胃失受納、腑氣不通，治宜健脾益氣、行氣通腑為主[15]，研究證明中藥內(nèi)服法或中醫(yī)外治法均可用于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[16-17]。田軍軍等[18]將102例結(jié)直腸癌手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組術(shù)后早期予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組在此基礎(chǔ)上加服健脾益氣方(生黃芪、炒麥芽、白花蛇舌草、焦山楂各30 g, 熟地、焦六神曲、黨參各20 g,當(dāng)歸、淮山藥、炙龜甲、茯苓、阿膠、赤芍各15 g,紫河車、制半夏、薏苡仁、陳皮各6 g, 陽春砂2 g)，結(jié)果觀察組術(shù)后營養(yǎng)狀況、免疫功能和炎癥反應(yīng)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較短，總有效率也較高，說明結(jié)直腸癌術(shù)后予健脾益氣方聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)較單純腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果更好。謝小平等[19]將37例胃癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為中藥外敷組和對(duì)照組，中藥外敷組以理氣健脾中藥為主方(生黃芪100 g、木香100 g、白術(shù)100 g、枳實(shí)100 g、蒲公英100 g)封包敷于臍周，對(duì)照組常規(guī)治療，對(duì)2組治療情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中藥組患者出院后兩周出現(xiàn)腹脹、食后飽脹、惡心、噯氣、乏力等癥狀少于對(duì)照組，血漿胃動(dòng)素水平明顯高于對(duì)照組、血管活性腸肽水平明顯低于對(duì)照組，說明健脾理氣中藥外敷可有效促進(jìn)胃癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)。肖玲等[20]將128例腹部手術(shù)患者隨機(jī)分為電針組和常規(guī)組，電針組術(shù)后選擇足陽明胃經(jīng)合穴、胃之下合穴足三里進(jìn)行電針治療，常規(guī)組術(shù)后熱敷、按摩腹部，結(jié)果電針組術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時(shí)間約為常規(guī)組的一半，術(shù)后胃腸并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明腹部術(shù)后電針足三里可加快胃腸功能恢復(fù)。

快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年來廣泛應(yīng)用的一種全新手術(shù)治療理念，主要通過基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期干預(yù)措施的優(yōu)化，以減輕患者病理生理反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以加速手術(shù)患者快速康復(fù)[21]。鄒瞭南等[22]將90例結(jié)直腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為單純手術(shù)組、快速康復(fù)組(FTS組)和中藥健脾通腑+快速康復(fù)組(TCM+FTS組)，單純手術(shù)組僅進(jìn)行圍手術(shù)期常規(guī)處理，F(xiàn)TS組采用加速康復(fù)外科技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期處理，TCM+FTS組在FTS組基礎(chǔ)上予加味四君子湯(黨參20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、大腹皮30 g、萊菔子30 g、大黃5 g、甘草5 g)口服，分別對(duì)3組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，首次肛門排氣時(shí)間，惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率，營養(yǎng)狀況，以及住院時(shí)間和費(fèi)用進(jìn)行比較，結(jié)果TCM+FTS組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于FTS組和單純手術(shù)組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用相對(duì)較少，說明在快速康復(fù)理念基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥健脾通腑法是經(jīng)濟(jì)有效的促進(jìn)圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的方法。

廣東省中醫(yī)院外科學(xué)科陳志強(qiáng)教授是中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期研究的主要開拓者之一，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研發(fā)出一種圍手術(shù)期促胃腸動(dòng)力中藥組方五達(dá)顆粒，方由烏藥、砂仁、人參、桃仁及檳榔組成，具有健脾醒胃、行氣通腑之效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明五達(dá)顆粒能減輕大鼠腹部術(shù)后的腸系膜炎癥反應(yīng)[23]，增加犬腹部術(shù)后胃腸道移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的振幅及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，改善術(shù)后胃腸動(dòng)力減弱情況[24]；臨床試驗(yàn)表明五達(dá)顆?？煽s短腰椎融合術(shù)和婦科腹部手術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，增加胃促生長素及胃動(dòng)素的分泌，減少腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和血管活性腸肽的釋放，說明該方具有良好的促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用[25-26]。

2.2.2脾胃學(xué)說與術(shù)后疲勞綜合征 術(shù)后疲勞綜合征是多種手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是影響術(shù)后恢復(fù)的主要原因之一[27]，臨床表現(xiàn)為食欲不振、神疲乏力、精神不集中、抑郁、失眠等[28]，腹部術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)后疲勞綜合征可達(dá)1～3個(gè)月，嚴(yán)重影響患者回歸正常社會(huì)生活，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生資源造成浪費(fèi)[29]，目前認(rèn)為主要與手術(shù)應(yīng)激引起的分解代謝增加、營養(yǎng)狀態(tài)下降有關(guān)，臨床采用常規(guī)營養(yǎng)支持、激素治療等方法尚且不能達(dá)到理想效果。從中醫(yī)角度來看，該病屬“虛勞”范疇，是由于手術(shù)驅(qū)邪的同時(shí)耗氣傷血，導(dǎo)致術(shù)后氣血兩虛。脾胃為氣血生化之源，其機(jī)能正常方能生化氣血營養(yǎng)全身，遵“治病求本”原則，術(shù)后疲勞的治療應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主，隨癥加減。尚禹[30]將96例甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)營養(yǎng)支持治療2周，治療組加服貞芪扶正顆粒，結(jié)果治療組在術(shù)后7 d和術(shù)后14 d的疲勞評(píng)測量表評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組，炎癥細(xì)胞、炎癥因子和免疫球蛋白指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明貞芪扶正顆粒聯(lián)合營養(yǎng)支持對(duì)于改善術(shù)后疲勞狀況效果更好。張殿寶等[31]也證明貞芪扶正顆粒用于治療大腸癌術(shù)后癌因性疲乏，可顯著減低患者的疲勞程度，減輕化療不良反應(yīng)，提高免疫功能。陳國濱[32]將61例結(jié)直腸癌手術(shù)患者隨機(jī)分成空白對(duì)照組及試驗(yàn)組，空白對(duì)照組術(shù)后僅予基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天至第6天口服益元復(fù)健湯(黃芪30 g、人參15 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、柴胡15 g、芍藥10 g、枳實(shí)10 g、茯苓15 g、半夏10 g、陳皮10 g、黃連5 g、炙甘草10 g)，結(jié)果試驗(yàn)組術(shù)后第7天炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)和內(nèi)分泌指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，疲勞量表評(píng)分下降水平較對(duì)照組明顯，表明益元復(fù)健湯能有效改善結(jié)直腸癌患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疲勞癥狀。陳慶真等[33]將老年髖部骨折術(shù)后疲勞綜合征患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組術(shù)后7 d常規(guī)支持治療，治療組加服桃紅補(bǔ)中益氣湯，結(jié)果治療組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白恢復(fù)較明顯，疲勞評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明老年髖部骨折術(shù)后運(yùn)用補(bǔ)脾益氣活血法可改善術(shù)后疲勞。龔文婧等[34]將60例婦科腹部術(shù)后疲勞患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組注射復(fù)方氨基酸注射液，治療組服用生脈散合四君子湯，治療7 d后觀察，發(fā)現(xiàn)治療組疲倦評(píng)分下降幅度較大，有效率更高，說明健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰法可有效改善婦科腹部術(shù)后疲勞。

3 結(jié) 語

中醫(yī)脾胃學(xué)說理論的體現(xiàn)貫穿于圍手術(shù)期各階段，對(duì)于手術(shù)成功、術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義，因此，以脾胃學(xué)說為指導(dǎo)進(jìn)行圍手術(shù)期的中醫(yī)藥應(yīng)用研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，在當(dāng)前已積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果的基礎(chǔ)上進(jìn)行提煉總結(jié)并合理利用，將有助于脾胃學(xué)說的創(chuàng)新發(fā)展，是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要任務(wù)，也是時(shí)代賦予的使命。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。