王佩佩，王丹，張劉波，董石，潘彥君，于中陽，楚立園，黃杏，姜苗

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029）

根據(jù)2016年報(bào)道的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測，中國2015年約有429.2萬新增腫瘤患者，并有281.4萬人因腫瘤死亡。據(jù)此推算全國每天約有12 000人被診斷為腫瘤，7 500人死于腫瘤[1]。惡性腫瘤已成為人類疾病死亡的第二原因，因此惡性腫瘤的治療與預(yù)后顯得尤為重要。手術(shù)治療仍是目前腫瘤治療的基本方法，多數(shù)腫瘤患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)程久、術(shù)后臥床恢復(fù)時(shí)間長，加之腫瘤由于葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)的利用障礙，機(jī)體的修復(fù)和免疫受到影響，導(dǎo)致局部傷口不愈合或繼發(fā)感染。其營養(yǎng)狀況差、機(jī)體免疫力亦大幅下降，創(chuàng)口常常久不愈合，導(dǎo)致感染率逐漸上升，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生存期。姜苗主任醫(yī)師臨床常以“芪英三兩三”加減治療腫瘤術(shù)后創(chuàng)口不愈，療效明顯。淺析如下。

1 臨床思維

在積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，姜苗主任醫(yī)師認(rèn)為，治療腫瘤術(shù)后創(chuàng)口不愈合，當(dāng)以“三兩三”為體，內(nèi)托為法，脾胃為基，氣血為根入手，以“血”為用，改善創(chuàng)口微環(huán)境，最終促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

1.1 “三兩三”為體 “芪英三兩三”[2]基本藥物組成為黃芪 30 g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸 30 g，甘草 10 g，蜈蚣1條。藥少而精、效專力宏。方中黃芪益氣固表，托毒生肌，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“黃芪主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾。”《珍珠囊》謂：“黃芪甘溫，其用有五，補(bǔ)諸虛不足一也，益元?dú)舛病徏沂ニ幬逡??！苯缰魅吾t(yī)師認(rèn)為，在治療腫瘤術(shù)后創(chuàng)口不愈合方面，黃芪宜生用，炙則純屬內(nèi)補(bǔ)，排毒之力轉(zhuǎn)微，且用量宜大?，F(xiàn)代藥理研究[3]表明蒲公英具有抑菌抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用，生黃芪、蒲公英等量或黃芪倍蒲公英，有益于托毒外達(dá)，預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。在黃芪應(yīng)用于瘡瘍腫毒的大量方藥的研究中，認(rèn)為本藥可以應(yīng)用于瘡瘍初起、成膿及潰后各期，未成膿時(shí)使毒消散于無形，成膿期可托毒外出，膿潰后令生肌長肉[4]。此方配伍巧妙，黃芪配當(dāng)歸取當(dāng)歸補(bǔ)血之意，益氣養(yǎng)血活血，有形之血不能自生，生于無形之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣旺則血生，氣盛則血行，陽生陰長，奏補(bǔ)氣生血活血之功。黃芪、當(dāng)歸同用可以明顯提高機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，促進(jìn)外周血細(xì)胞回升及骨髓造血功能的提高[5]。黃芪配甘草兩者皆入中焦，同為扶正益氣藥，黃芪補(bǔ)氣而略顯溫燥，日久有傷陰之弊，甘草甘平，益氣而兼能養(yǎng)陰增液，兩者配伍糾偏補(bǔ)弊，相得益彰，增強(qiáng)療效。蒲公英配甘草兩者皆有抑菌作用，可清熱解毒，同時(shí)甘草含有糖皮質(zhì)激素，兩者合用猶如抗生素聯(lián)合激素，而用于一切陽癥癰疽瘡毒?！稖罕静荨吩疲骸案什菹徟c黃芪同功。”蒲公英配當(dāng)歸邪毒盤踞，火熱煎熬，易損耗陰血，致血液瘀滯，蒲公英甘涼入氣分清熱解毒，當(dāng)歸甘溫入血分養(yǎng)血活血，兩者合用可使毒解熱退，血復(fù)血行。當(dāng)歸配甘草取四妙勇安之意，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草化毒和中，解毒增液，“陽虛血必濡，陰虛血必滯”，兩者配伍精血互生，并能調(diào)暢血行。《日華子本草》曰：“當(dāng)歸治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞?！薄睹t(yī)別錄》又云：“當(dāng)歸主濕痹?！迸湟愿什萃ń?jīng)脈，利血，堅(jiān)筋骨，長肌肉[6]；再以蜈蚣善走祛風(fēng)，領(lǐng)黃芪、當(dāng)歸、蒲公英入于絡(luò)脈，并能以毒攻毒，辛散結(jié)氣，其藥性峻猛，并有小毒，以三分入藥，畫龍點(diǎn)睛。諸藥相合托瘡、祛風(fēng)、除濕、解毒、利血、生肌，具有益氣活血、清熱托毒愈瘍之功[2]。姜苗主任醫(yī)師認(rèn)為，臨床上多見腫瘤患者術(shù)后創(chuàng)口久不愈合，大多氣虛血瘀，根據(jù)患者病情特點(diǎn)，寒熱多少，虛實(shí)多少，以“芪英三兩三”為基本組方思想，結(jié)合“察色按脈，先別陰陽”，辨清創(chuàng)口的陰陽屬性，根據(jù)具體情況辨用寒熱之品，每每效若桴鼓。

1.2 補(bǔ)托為法 《外科精要》曰：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之法?！睔v代外科醫(yī)家在治療瘡瘍時(shí)重視內(nèi)托法的應(yīng)用。內(nèi)托法無論腫瘍和潰瘍均可應(yīng)用，同時(shí)也應(yīng)用于虛證和實(shí)證，虛證宜用托補(bǔ)，實(shí)證宜用托毒，故臨床治療又可分為托散、透托、補(bǔ)托、溫托4類[7]。姜教授認(rèn)為腫瘤術(shù)后患者，正氣多虛，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)托，補(bǔ)托法有強(qiáng)化消法之功，而助補(bǔ)法增效，起到了樞紐作用。剖析托法的組方原則，補(bǔ)托法是以補(bǔ)藥為主，佐以活血行氣，加以辛香行其郁滯，或加以溫?zé)嶂?，御其風(fēng)寒。體現(xiàn)了中醫(yī)扶正祛邪法則在外科的具體運(yùn)用。對于內(nèi)托法的應(yīng)用原則，陳實(shí)功言：“氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽不和者托里調(diào)之。”在治療腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合方面，此法有異病同治之理。姜主任喜用“芪英三兩三”為基礎(chǔ)方，益氣活血，清熱托毒愈瘍；重視補(bǔ)脾升陽，配伍黨參、山藥、炒白術(shù)等補(bǔ)益藥，益氣健脾，同時(shí)配以大劑量蒲公英更增蕩滌熱毒邪氣之功，佐丹參、紅花、三七粉等活血理血之品，加以雞內(nèi)金、焦神曲、生麥芽等通降胃氣、消積導(dǎo)滯之品，焦香醒脾，不僅可辛香行其郁滯，更能調(diào)動脾胃運(yùn)化之功，以調(diào)理氣血，扶正托毒外出。此外，需掌握托法應(yīng)用時(shí)機(jī)，不能用之過早，尤其腫瘤術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)口不愈而未成膿，脈證俱實(shí)者，宜用“消”法，而不宜補(bǔ)托。同理，補(bǔ)托法在毒盛正不衰的情況下不可使用，如創(chuàng)口紅腫锨熱，劇烈疼痛等，誤投反而滋長毒邪，變癥叢生，使癥情加劇，所謂“誤補(bǔ)益疾”而犯“實(shí)實(shí)”之戒。中醫(yī)講正氣為本，邪氣為標(biāo)，疾病的發(fā)展變化，多與正氣的盛衰有關(guān)。內(nèi)托法是針對外科正虛邪盛或正虛邪戀而采取的一種治療方法，當(dāng)以扶正固本為首務(wù)；同時(shí)須結(jié)合瘡瘍“血注而不行”的病理變化，加入辛香透達(dá)之品，疏其郁滯，使氣血暢通，腐去新生。由于疾病的發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的，務(wù)必分清病證的主次緩急，掌握病程的階段性，從審證求因的角度出發(fā)，針對病因，可適當(dāng)配合清熱解毒、化痰散結(jié)、養(yǎng)陰軟堅(jiān)、溫經(jīng)散寒、利濕清熱、提毒升陷、涼血活血等法[8]。

1.3 脾胃為基 “諸瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。《外科正宗》言：“蓋脾胃盛則多食易饑其人多肥，氣血亦狀，脾胃弱則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰?！笨梢娖⑽甘⑷跖c腫瘤術(shù)后創(chuàng)口預(yù)后善惡有著密切的關(guān)系。姜主任認(rèn)為腫瘤術(shù)后創(chuàng)口流水滲液，聚濕成濁，濕濁邪毒阻留肌膚，郁結(jié)不散，可致營衛(wèi)失和，氣血壅滯，化火成毒而致創(chuàng)口久不愈合，脾主運(yùn)化水濕，故當(dāng)健脾化濕，臨床善用以黨參、黃芪、山藥、炒白術(shù)益氣健脾而升陽除濕。經(jīng)過大量臨床經(jīng)驗(yàn)積累，姜主任更強(qiáng)調(diào)脾升胃降理論指導(dǎo)治療惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合治療中的臨床價(jià)值?！锻饪茊⑿吩唬骸按蠓帛彲?，皆由于五臟不和，六腑奎滯，則令經(jīng)脈不通而所生焉?！痹谌梭w臟腑之中，氣機(jī)升降以脾升胃降最為關(guān)鍵，而腫瘤患者通常需長期服藥，目前臨床常用腫瘤相關(guān)藥物大多為清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之品，久之則更傷脾胃。故對惡性腫瘤治療必須重視“后天之本”，健脾胃、調(diào)升降，促進(jìn)五臟和諧，達(dá)到治病留人的目的，切忌盲目攻邪。之所以說“健脾胃”而非“補(bǔ)脾胃”，是強(qiáng)調(diào)要順應(yīng)脾升胃降的生理特點(diǎn)，提倡升清降濁，宜平補(bǔ)、緩補(bǔ)、巧補(bǔ)；忌壅補(bǔ)、峻補(bǔ)、呆補(bǔ)；提倡通因通用、塞因塞用、三因制宜的靈活性，焦三仙、雞內(nèi)金、厚樸、萊菔子等消導(dǎo)藥物如運(yùn)用得當(dāng)，同樣可以起到健運(yùn)脾胃而間接補(bǔ)中氣的作用[9]。中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉，脾健得運(yùn)而促進(jìn)創(chuàng)口愈合。《瘍醫(yī)大全》稱：“脾胃之氣無所傷，而后能滋元?dú)狻！眲?chuàng)口的腐去肌生，偎膿長肉，肌平皮長有賴于脾系的運(yùn)化功能，將水谷精微輸布四肢肌肉，促進(jìn)肉芽組織良好生長和上皮的爬行直到創(chuàng)口愈合。

1.4 氣血為根 氣和血運(yùn)行于周身，營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸?！锻饪泼劁洝氛J(rèn)為：“臟腑之氣血不行，則臟腑之經(jīng)絡(luò)即閉塞不通，而外之皮肉即生瘡瘍?！薄鹅`樞》亦云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，奎遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！薄锻饪菩姆ā吩唬骸胺帛徔诓缓夏撍逑?，氣血俱虛也。”臨床上，腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合具有氣血俱虛，氣血俱瘀特點(diǎn)。臨床中常見經(jīng)常規(guī)治療后，傷口無明顯紅、熱，創(chuàng)面肉芽極少，且不鮮活，傷口仍滲出較多，滲出液較稀薄，呈淡黃色或淡紅色，患者由于腫瘤或手術(shù)，致筋肉損傷，局部組織血液供應(yīng)破壞較重，血溢出脈外，壅滯于肌膚，血流不暢，“氣為血之帥，血為氣之母”，血滯氣亦滯，血虧氣亦虧，形成氣滯血瘀，氣血兩虛之證。由于腫瘤侵襲，術(shù)中失血多，加之傷口久不愈合，體液、蛋白質(zhì)損失進(jìn)一步增加，能量消耗過多，進(jìn)一步致使氣血虛損?？梢姡颊叩牟C(jī)在于瘀中有虛，氣血不足，脈絡(luò)瘀阻。治當(dāng)補(bǔ)氣血，行氣血[10]。氣血在體內(nèi)生源是否充足，運(yùn)行是否通暢對創(chuàng)口愈合起關(guān)鍵作用。

1.5 以血為用 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！毖纳杉斑\(yùn)行對于腫瘤術(shù)后患者創(chuàng)口的愈合情況至關(guān)重要，《難經(jīng)·二十二難》指出“血主濡之”，正如《素問·五藏生成》言：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《景岳全書·血證》稱：“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)所在，無非血之用也。是以人有此形，惟賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞，而百骸表里之屬，凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！笨梢娧簩罟恰⒓∪?、臟腑、形體等的重要性，術(shù)后創(chuàng)口的愈合亦離不開血之用。腫瘤患者偏于氣血虧虛，術(shù)后創(chuàng)口的愈合有賴于血之滋養(yǎng)及流通，姜師認(rèn)為腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合患者，血虛為本，常兼夾血熱，夾血瘀，強(qiáng)調(diào)在生血補(bǔ)血基礎(chǔ)上，佐以涼血，活血。在治療腫瘤術(shù)后傷口不愈合臨床中，姜主任善用當(dāng)歸養(yǎng)血活血行血，使血能歸所歸之地；配皂角刺活血清營透毒，其性銳利直達(dá)瘡所，為癰腫、疔腫未潰之要藥，與當(dāng)歸相配取仙方活命飲之意，現(xiàn)代藥理表明[11]皂角刺具有抑菌、抗病毒、提高免疫力、抗氧化、抗腫瘤、抗凝血、抑制血栓形成、抑制靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖等作用；配玄參清熱涼血，配三七粉活血化瘀。臨床應(yīng)用多靈活，強(qiáng)調(diào)以血為用。

2 典型病案

患者男性，43歲，因“結(jié)腸癌術(shù)后傷口不愈合伴疼痛3個(gè)月，加重1周”就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院姜苗醫(yī)師門診。2018年8月8日體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高（具體不詳），就診于北京朝陽醫(yī)院查腹部+盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）增強(qiáng)提示：結(jié)腸癌，腹腔及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，盆腔少量積液。8月15日于朝陽醫(yī)院行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后2周左右，患者傷口出現(xiàn)周圍紅暈，滲液，予常規(guī)換藥處理傷口，仍未見好轉(zhuǎn)?；颊咴嗵幱谄つw科及腫瘤內(nèi)科就診，予口服及外用西藥治療等常規(guī)治療。效不佳。后輾轉(zhuǎn)就診于姜醫(yī)生門診。姜苗主任醫(yī)師以“芪英三兩三”化裁，重視脾胃，結(jié)合內(nèi)托法，臨床療效卓著，具體診治經(jīng)過如下。

初診（2018年12月11日）：少神，精神一般，面色淡白無華，形體偏胖，常乏力倦怠，納差，睡眠欠佳，右側(cè)腹部皮膚可見一橫行約8cm手術(shù)切口，切口周邊潮紅，疼痛，少量滲液，無明顯異味，小便可，大便干，3 d 1行，舌淡暗，苔白膩，脈沉。中藥處方（顆粒沖劑）：生黃芪60 g，半枝蓮30 g，當(dāng)歸10 g，甘草 10 g，川蜈蚣 1 g，黨參 10 g，山藥 30 g，炒白術(shù)15 g，雞內(nèi)金 15 g，玄參 10 g，皂角刺 6 g，三七粉3 g。14劑，煎服法：水沖服，每日1次，早晚分服。飲食：忌食生蔥、生蒜、生姜等發(fā)物，忌辛辣油膩刺激等食品。

2診（2018年12月25日）：服中藥后傷口逐漸愈合，癥見：精神尚可，面色稍有血色，時(shí)有乏力，食欲一般，睡眠欠佳，手術(shù)切口周邊明顯改善，疼痛減輕，滲液有所緩解，且易于排出些許手術(shù)縫合線，無異味，舌淡，苔薄白，脈沉。中藥處方：黃芪60 g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸 15 g，生甘草 10 g，川蜈蚣 1 g，黨參 10 g，山藥 30 g，炒白術(shù) 10 g，茜草炭 30 g，川芎10 g，皂角刺6 g，三七粉3 g。14劑，煎服法：水沖服，每日1次，早晚分服。飲食禁忌同上。

3診（2019年2月26日）傷口已愈合，無紅腫熱痛，無滲液，無異味，納可，眠安，便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗，脈弦滑。予中藥處方鞏固治療：黃芪30 g，蒲公英 30 g，半枝蓮 15 g，莪術(shù)10 g，炒土鱉蟲 3 g，黨參 10 g，山藥 30 g，炒白術(shù)10 g，雞內(nèi)金 15 g，焦神曲 10 g，生麥芽 15 g，丹參30 g，紅花 6 g，三七粉 3 g。14 劑，煎服法：水沖服，每日1次，早晚分服。飲食禁忌同上。

按語：患者中年男性，結(jié)腸癌術(shù)后，平素工作繁忙，病情反復(fù)遷延，耗傷正氣，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肢體筋脈，則乏力倦??；加之患病后情緒易郁悶，氣機(jī)郁滯，肝氣犯胃，脾胃升降失常，運(yùn)化不利見納差，食欲欠佳；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛則推動無力，氣滯則氣血運(yùn)行不暢，局部表現(xiàn)為瘀血；瘀血停于術(shù)后創(chuàng)面周圍，血液運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不暢，可見創(chuàng)面切口潮紅，疼痛；舌淡暗，苔白膩，脈沉弦，乃氣虛血瘀之象。本病以脾氣虧虛，氣血兩虛為本，濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀痰阻絡(luò)為標(biāo)，治療當(dāng)益氣托毒，養(yǎng)血活血，健脾和胃。方中黃芪、半枝蓮、當(dāng)歸、甘草、川蜈蚣取“三兩三”之意，本方兼顧益氣活血、清熱涼血、托毒愈瘍，散結(jié)消腫之功，力求氣血調(diào)和，使邪有出路[12]，因患者屬結(jié)腸癌術(shù)后，半枝蓮、半邊蓮對下消化道腫瘤抗癌作用更好，研究表明中藥半枝蓮?fù)ㄟ^多種信號通路抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡，抑制其更新、轉(zhuǎn)移及腫瘤血管形成，且能逆轉(zhuǎn)化療藥物耐藥性[13]。姜主任在治療下消化道腫瘤術(shù)后調(diào)理常易蒲公英為半枝蓮，增加抗癌效果，扶助正氣。當(dāng)歸配三七粉[14]，養(yǎng)血補(bǔ)血，活血化瘀，使瘀血去，新血生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且當(dāng)歸有潤腸通便之功，可使熱毒從大便而解；當(dāng)歸配川芎[15]，川芎辛溫香竄，能伸能散，走而不守，上升巔頂，下行血海，旁達(dá)四肢，外徹皮毛，入血分理血中之氣，當(dāng)歸以養(yǎng)血為主，川芎以行氣為要，兩者氣血兼顧，相須為用，促進(jìn)氣血調(diào)和，促進(jìn)創(chuàng)口周邊血液循環(huán)。玄參、茜草炭清熱解毒，涼血活血，促進(jìn)皮損消退[16]。黨參、山藥、炒白術(shù)[17]取四君之意，旨在健脾氣，化濕濁，助運(yùn)化，氣血生化的源，扶正祛邪，邪去正安，創(chuàng)口自愈。配伍皂角刺化痰軟堅(jiān)，散結(jié)消腫，隨診加減雞內(nèi)金、焦神曲、麥芽消食助運(yùn)，借谷氣而臻于中和。皂角刺配伍丹參、紅花、莪術(shù)、三七粉等活血化瘀之品，以血為用，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。患者創(chuàng)口久不愈合與氣血虛弱，氣滯血瘀，濕熱痰毒蘊(yùn)結(jié)有關(guān)，其堅(jiān)持在姜主任門診服用中藥，隨訪兩個(gè)月，現(xiàn)患者創(chuàng)面干燥且被肉芽組織充填，已結(jié)痂。

綜上，中醫(yī)藥輔助治療有助于術(shù)后創(chuàng)口愈合，在縮短創(chuàng)口愈合周期，促進(jìn)創(chuàng)口修復(fù)及預(yù)防感染方面獨(dú)具特色。文章通過舉例分析姜苗主任醫(yī)師中藥治愈腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合驗(yàn)案，為中醫(yī)在治療腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合提供了新的臨床思維[18]。姜苗教授認(rèn)為以“芪英三兩三”為基礎(chǔ)方，內(nèi)托法為方向，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃，重視調(diào)和氣血，根據(jù)癥狀、舌脈，四診合參，辨證加減應(yīng)用治療術(shù)后創(chuàng)口久不愈合疾病，可獲良好療效。